Bakti Formica Untuk Bangsa XIX

Himpunan Mahasiswa Biologi Formica

FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA
DAN IPA
LEMBAR PENDAFTARAN OLIMPIADE SAINS (OSa) BFUB XIX
Yang bertandatangan di bawah ini,
Kepala SD/ MI*
: .................................................................................................
Alamat Sekolah

: ................................................................................................

No Telepon

: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Olimpiade Sains tingkat SD/MI se-Jawa Barat BFUB
XIX, yang diselenggarakan oleh BEM HMBF FPMIPA UPI dengan mengirimkan ()** peserta.
No.

Nama Lengkap Peserta

Kelas

Nomor Kontak

FB / WA

1
2
3
4
5
6
7
Dengan didampingi :
GURU PEMBIMBING
Nama Lengkap

NIP

Nomor
Kontak

FB / WA

, .
Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah

* Coret yang tidak perlu

** Diisi sesuai dengan jumlah peserta yang akan mengikuti
perlombaan
*** Lembar ini boleh diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

(.)
NIP.