SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008
Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : stikesrkz@yahoo.co.id

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA

: __________________________

N.I.M.

: _______________

TEMPAT PRAKTIK

: ________________________________________________

PEMBIMBING

: __________________________

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus

I.

: FT D (KARDIORESPIRASI)

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat

II.

DATA MEDIS RUMAH SAKIT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008
Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : stikesrkz@yahoo.co.id

III.

PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak nafas
Batuk
Sputum atau batuk darah
Whezzing
Nyeri dada

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3. RIWAYAT KELUARGA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008
Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : stikesrkz@yahoo.co.id

4. RIWAYAT SOSIAL

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. OBSERVASI UMUM

2. OBSERVASI DADA

3. PALPASI DADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008
Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : stikesrkz@yahoo.co.id

4. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

5. PEMERIKSAAN SPESIFIK

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment

Functional Limitation

Disability/Participation restriction

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008
Telp. (031) 2952353-355-358; fax. (031) 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id , E-mail : stikesrkz@yahoo.co.id

D. INTERVENSI FISIOTERAPI

E. EVALUASI

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

,
Pembimbing,

__________________________________
NIP.