Anda di halaman 1dari 11

PROGRAM PENANGGULANGAN MALARIA

UPT Puskesmas
Banyumas

Dinas Kesehatan No. Dokumen :


Kabupaten
Pringsewu

Disetujui oleh,
Kepala UPT Puskesmas
Banyumas

Tanggal Terbit :
SOP

1. Pengertian

No. Revisi

Halaman

Hi. SUBANI, SKep, Mkes


NIP,196807101989011001

Penanganan malaria adalah langkah-langkah yang dilakukan petugas


dalam melakukan penatalaksanaan kasus malaria
Malaria adalah penyakit infeksi akut maupun kronis yang disebabkan
oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,

2. Tujuan

menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.


Sebagai acuan bagi petugas di dalam penatalaksaan kasus malaria di
UPTD Puskesmas Banyumas.

3. Kebijakan
4. Referensi

a. PMK no 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di


Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
b. Prosedur Penanganan Malaria oleh Subdit Malaria-Dit PPBB Ditjen

5. Prosedur/Lang
kah-langkah

PP&PL, 2010
a. Petugas melakukan anamnesis terhadap pasien
Pada anamnesa sangat penting diperhatikan :
1) Keluhan utama : demam, mengigil, berkeringat dan dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
2) Riwayat berkunjung dan bermalam 1 4 minggu yang lalu ke
daerah endemik malaria.
3) Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
4) Riwayat sakit malaria.
5) Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
6) Riwayat mendapat transfusi darah.
7) Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.

Untuk penderita tersangka malaria berat disertai :


1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat

2) Kelemahan umum
3) Kejang-kejang
4) Panas sangat tinggi
5) Mata atau tubuh kuning
6) Perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan
7) Nafas cepat dan atau sesak nafas
8) Muntah terus-menerus
9) Tidak dapat makan minum
10) Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman
11) Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)
12) Telapak tangan sangat pucat
b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
sederhana
Pemeriksaan Fisik Tanda Patognomonis
1) Pada periode demam
a) Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat
dapat sampai 40C dan kulit kering
b) Pucat
c) Nadi cepat
d) Pernafasan cepat (takipnea)
2) Pada periode dingin dan berkeringat:
a) Kulit teraba dingin dan berkeringat
b) Nadi teraba cepat dan lemah
c) Kondisi tertentu ditemukan penurunan kesadaran
3) Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan
pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.
4) Toraks : terlihat pernafasan cepat
5) Abdomen : teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga asites
6) Ginjal : ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oliguria atau
anuria
7) Ekstremitas : akral dingin (tanda-tanda syok)
Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan :
1) Temperatur aksila 40 C
2) Tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan anakanak < 50 mgHg
3) Nadi cepat dan lemah/kecil

4) Frekuensi nafas > 35 kali per menit pada orang dewasa atau > 40
kali per menit pada balita. Anak di bawah 1 tahun > 50 kali per
menit.
5) Penurunan derajat kesadaran
6) Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)
7) Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit
berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)
8) Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan
pucat, lidah pucat)
9) Terlihat mata kuning (ikterik)
10) Adanya ronki pada kedua paru
11) Pembesaran limfa dan atau hepar
12) Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai anuria
13) Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)
Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit
plasmodium, atau
2) Menggunakan Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT)

c. Petugas menegakkan diagnosa klinis


Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa (Trias Malaria: panas,
menggigil, berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit
plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis apusan darah tebal / tipis.
Klasifikasi:
1) Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum
2) Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax
3) Malaria ovale ditemukan Plasmodium ovale
4) Malaria malariae ditemukan Plasmodium malariae
5) Malaria knowlesi ditemukan Plasmodium knowlesi
Diagnosa Banding:
1) Demam Dengue
2) Demam Tifoid
3) Leptospirosis
4) Infeksi virus akut lainnya
d. Petugas memberikan terapi
Penatalaksanaan:
Penanganan dibagi menjadi 2 yaitu :

a. Malaria tanpa komplikasi


b. Malaria berat ( dengan komplikasi ).
Pendekatan terbaru penanganan malaria :
a.

Berdasarkan diagnosis pasti

b.

Terapi kombinasi

c.

Pengobatan radikal
Dosis obat oral berdasarkan berat badan

Dihydroartemisinin (DH) : 2-4 mg (2,2mg) / kg BB / hari


(1 tablet = 40 mg)
Piperakuin phosphate (P): 16-32mg (18mg/kgBB/hari)
(1 tablet = 320 mg)
Primakuin:

0.75 mg / kg BB / hari untuk hari I pada Pf,

0.25mg/kgBB/hari untuk hari 1-14 untuk Pv.


Artesunate : 4 mg/kgBB/hari
Amodiakuin basa : 10 mg/kgBB/hari
Kina : 10 mg/kgBB/kali 3 x sehari
Doksisiklin : 3.5 mg/kgBB/hari untuk usia 15 th, 2.2 mg/kgBB/hari
untuk usia 8-14 th. dibagi 2 dosis
Tetrasiklin : 4 mg/kgBB/kali 4 x sehari

Pengobatan Malaria Falsiparum


Pengobatan Malaria Falsiparum
Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin
Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin
Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) untuk Pf


Har

Jenis

Obat

Jumlah tablet perhari menurut Berat adan


<5

6-10

kg

kg

11-

18-

31-

17 kg 30 kg 40 kg

41-

> 60

59

kg

kg

0 -1

2 -11

1-4

5-9

10

> 15

> 15

-14
bulan bulan tahun tahun

tahun tahun
tahun

DHP
1-3

1/4

1/2

3/4

Primakui
1

Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv


Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan
6-10
<5
11- 18-30 314150- > 60
kg
kg
17
kg
40
49
59
kg
kg

kg

kg
kg

Hari

Jenis
Obat

2-11
0 -1
bula

bula
n

1 -4

5 -9

10-

> 15

> 15

> 15

tahu

tahu

tahu

14
tahu

tahu

tahu
n

Arte
1-3

sunat
Amodia
kuin

1/4

1/2

1/4

1/2

3/4

Primaku
in

Pengobatan lini II
Pengobatan lini II malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini I
tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali
(rekrudensi).
Pengobatan lini II alternatif
Kombinasi Kina + Doksisiklin / Tetrasiklin + Primakuin ( bila gagal
pengobatan lini I )
Hari

Jeni

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan

6-10
<5

31-

34-

41-

56-

33

40

55

60

kg

kg

kg

kg

10-

10-

14

14

> 15

> 15

> 15

tahu

tahu

tahu

tahu

tahu

3x2

3x2

11- 18-30

kg

kg

17

kg

> 60
kg

kg
s
Obat

2-11
0 -1

1 -4

5 -9

tahu

tahu

bula
n

bula
n

Sesu
1-7

Kina

3x1/

ai

3x1

BB

n
3x1

3x1

3x2

3x3

Prim
1

akui

3/4

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan

Hari

<5 kg

Jenis

30-

45-

29kg

44kg

59kg

1-8

>8

10-14

> 15

tahun

tahun

tahun

Obat
0 -1
bulan

1-7

20-

6-19kg

Doksisi

klin

<5 kg

tahun
-

> 60 kg
> 15
tahun

2x25m

2x50m

2x75m

2x100

mg

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan


6-10
11- 18-30
314150kg
17 kg kg
40 kg
49
59

> 60
kg

kg
Hari

kg

Jenis
Obat

2-11
0 -1

bulan

1 -4

5 -9

10-

> 15

> 15

> 15

14
bulan

tahun tahun

tahun tahun tahun


tahun

Tetras
1-7

iklin

Sesu
-

ai
BB

4x12

4x12

4x25

4x25

5 mg

5 mg

0mg

0mg

Pengobatan Malaria Vivax & Ovale


Pengobatan Malaria Vivax & Ovale
Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin
Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin
Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
Catatan : Primakuin selama 14 hari
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui
anamnesis adakeluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah
minum obat (gol.sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain) maka
pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis
mingguan 0,75 mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan
defisiensi G6PD segera rujuk ke RS dan dikonsultasikan kepada dokter ahli.
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) untuk Pv
Jumlah tablet perhari menurut Berat adan
<5 kg
Hari

6-10

11- 17

18-30

31-40

41-59

> 60

kg

kg

kg

kg

kg

kg

0 -1

2 -11

1-4

5-9

10 -14

> 15

> 15

bulan

bulan

tahun

tahun

tahun

tahun

tahun

1/4

1/2

1/4

1/2

3/4

Jenis
Obat

DHP
1-3
Prima
1-14

kuin

Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv


Hari

Jenis
Obat
<5 kg

0 -1

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan


6-10
kg
11- 18-30
31415017 kg kg
40 kg
49
59
kg
kg
2-11
bulan

1 -4

5 -9

10-

> 15

> 15

> 60
kg

> 15

bulan

tahun tahun

14

tahun tahun tahun

tahun
Arte
sunat
1-3 Amo
diaku
in
1-14 Prima
kuin

1/4

1/2

1/4

1/2

1/4

1/2

3/4

Pengobatan Lini II / Resque Treatment ( jika lini I gagal) :


1. Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
2. Dosis Kina, doksisiklin/tetrasiklin sama dengan untuk Pf,
namun Primakuin 14 hari dengan dosis 0.25 mg/kgBB/hari
Relaps pada Malaria vivax
Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin
dosis 0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita
sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai
3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen
ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari.
Pengobatan Malaria Malariae

Pengobatan P.malariae cukup diberikan ACT (DHP atau Artesunate-Amodiakuin) 1 kali p


selama 3 hari, yang dosisnya sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diber
primakuin.

Pengobatan Infeksi campuran


Campuran Plasmodium Falciparum dengan P.vivaks / P.ovale
pengobatan sama dengan P.vivaks / P.ovale
Campuran P.Falciparum dengan P.malariae pengobatan sama dengan
P.Falciparum
KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )
Kegagalan Pengobatan Dini
( ETF = Early Treatment
Failure)

Kegagalan Pengobatan Kasep


( LCF = Late Clinical [&
Parasitological] Failure ).

Berkembangnya menjadi malaria


berat pada hari H1, H2, H3
disertai parasitemia.
Parasitemia pada H3 dengan
temperatur aksiler>37.5C.
Parasitemia H2 > H0.
Parasitemia H3 >= 25% H0.
Berkembangnya
tanda bahaya
malaria berat setelah
H3 dan
parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitemia dan temp. aksiler

>37.5C pada H4 - H28


( LPF = Late Parasitological
Failure )
Respon Klinis & Parasitologis
Adekuat ( ACPR = Adequate
Clinical and Parasitological
Response)

Parasitemia H7, H14, H21, dan


H28 ( Parasit = H0)

Tidak ada parasitemia sampai H28


dengan abaikan temp. aksiler, tidak
sesuai dengan kriteria ETF/ LCF/LPF.

Malaria Dengan Komplikasi (Malaria Berat)


Malaria berat adalah ditemukannya plasmodium Falciparum stadium
aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis di bawah ini (WHO
2010):
a) Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15).
b) Kelemahan otot (tidak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan
neurologic.
c) Tidak bisa makan dan minum.
d) Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia.
e) Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome (termasuk
gambaran radiologi).
f) Gagal sirulasi atau syok, tekanan sistolik < 70 mmHg (pada anak <
50 mmHg) disertai eringat dingin.
g) Ikterus (kadar biliruin darah > 3 mg%),disertai disfungsi organ
vital.
h) Hemogloinuria.
i) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan / atau
disertai

kelainan

laboratorik

adanya

gangguan

koagulasi

intravaskuler.
Gambaran Laboratorium :
a) Hipoglikemia : gula darah < 40 mg%.
b) Asidemia (pH < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15
mmol/L).
c) Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%) pada keadaan
hitung parasit > 10.000/uL, apabila anemianya hipokromik
mikrositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi,
talasemia / hemoglobinopati lainnya.
d) Hiperparasitemia 2%.
e) Hiperlaktemia (asam laktat > 5 ugr/L).
f) Maroskopik hemoglobinuri oleh karena infesi malaria akut (bukan
karena oat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G6PD).

g) Gagal ginjal akut (urin < 400ml/24 jam pada orang dewasa atau , 1
ml/kgBB/jam pada anak setelah dilakuan rehidrasi, dengan
kreatinin darah > 3 mg%).
Penatalaksanaan :
a) Pasien malaria berat harus segera dirujuk ke RS yang mempunyai
fasilitas yang lengkap.
b) Artesunate

atau

Artemeter

ataupun

Kina

Hidroklorida

intramuskular sebagai dosis awal sebelum dirujuk ke RS.


Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per i.v dan diulang setelah
12 jam dengan dosis yang sama.Larutan artesunat juga dapat diberikan per
i.m (intramuscular) dengan dosis yang sama.
Artemeter intramuscular tersedia dalam ampil yang berisi 80 mg artemeter
dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 1,6 mg/kgBB
secara i.m dan diulang setelah 12 jam.
Kina perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada
daerah yang tidak tersedia derivat artemisin parenteral dan ibu hamil
trimester pertama.Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida
25%. 1 Ampul berisi 500 mg/2 ml.

Pengobatan Malaria pada Kehamilan


1) Pakai obat yang efektif
2) Pertimbangkan keamanan obat untuk kehamilan
3) PENTING :
a) Beratnya penyakit Malaria
b) Pola resitensi pengobatan
c) Apa obat yang aman
4) Trimester pertama diberikan kina tablet 3x10 mg/kgBB +
klindamycin 10mg/kgBB selama 7 hari
5) Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet selama 3 hari
6) Pencegahan / profilaksis digunakan Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/
hari diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah
keluar/pulang dari daerah endemis

Pengobatan Bumil Tanpa komplikasi


1) Plasmodium Falsiparum :

ACT ( Ars + Amo), tanpa Primakuin, Trimester 2 -3


2. Kina 3 x (2-3) tablet, tanpa Primakuin, Trimester 1 atau gagal
ACT (Kina + Clindamycin 2 x 10 mg/kg BB) / 7 hari
Pemantauan Pengobatan
Dilakukan pada hari ke-4, 14 dan 28 secara klinis dan mikroskopis

Hari ke
4

Hasil Pengobatan
Klinis
Parasit
-

+
memburu

4
14

k
-

14

14

+
memburu

14
28

k
-

28

Antara

Kriteria

Keterangan

sembuh

<<
Tetap atau

F.U sd H14
Gagal

Pindah Lini

>>>

Pengobatan

II

<< atau >>

Malaria berat

Rujuk RS

sembuh

<<
Tetap atau

F.U sd H28
Gagal

Pindah Lini

>>>

Pengobatan

II

<< atau >>

Malaria berat

Rujuk RS

sembuh
Gagal

Pindah Lini

Pengobatan
Gagal

II
Pindah Lini

Pengobatan

II

Malaria berat

Rujuk RS

<<
Tetap atau

5-13
Antara

memburu

>>>
Tetap atau

15-27

>>>

e. Petugas memberikan konseling dan edukasi pada pasien atau keluarga


pasien
1) Pada kasus malaria berat disampaikan kepada keluarga mengenai
prognosis penyakitnya
2) Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan :
a) Menghindari gigitan nyamuk dengan kelambu atau repellen
b) Menghindari aktivitas di luar rumah pada malam hari
c) Mengobati

pasien

hingga

sembuh

misalnya

dengan

pengawasan minum obat


6. Pelayanan
terkait

f. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan terapi dalam rekam medis.


a. Pelayanan KIA-KB
b. Pustu