VALORACIN DEL DOLOR:

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*CORTES BARRAGAN, Jos Manuel

**GOMEZ MAYA, Monserrat
***POZO MIGUEL, ngel
INTRODUCCION
Durante mucho tiempo se ha tratado de buscar formulas o alternativas que nos permitan
determinar con exactitud el grado de dolor experimentado por el paciente en un momento dado.
El hecho de ser el dolor un fenmeno subjetivo y privado de cada individuo, implica seria
dificultades a la hora de evaluarlo.
Para solventar estas dificultades, la valoracin del dolor debe estar integrada en un plan de
actuacin y cuidados que permitan conocer al especialista que valora el dolor, en este caso los
podlogos, las sensaciones que el paciente est experimentando en ese momento, ayudndonos
as a establecer un posible diagnstico y tratamiento. Por otro lado podremos observa la
evolucin de la patologa del modo ms objetivo posible.
El pie es una estructura muy particular para la localizacin del dolor. En el nos encontramos con
enfermedades de la piel y uas, alteraciones circulatorias, dficit neurolgicos, deformidades
adquiridas o congnitas y cambios degenerativos y todos estos procesos pueden producir
diversas formas de dolor susceptibles de ser valoradas.
Qu es el Dolor?
Desde siempre la humanidad ha tratado de dar respuesta a esa experiencia emocional
desagradable que todos los humanos, por el simple hecho de haber nacido hemos experimentado
en algn momento de nuestra vida. Ya desde el siglo pasado varios autores han intentado
describir, definir y obtener conocimientos exactos acerca de todos loa aspectos del dolor, pero
no fue hasta el ao 1979 en el que la Asociacin Internacional para el Estudio del dolor,
(Iternational Association for the Study of Pain), lo defini como ... una experiencia sensoria! y
emocional desagradable vinculada con daos reales o potenciales de los tejidos o descrita en
trmino de dicha lesin, posteriormente aadi la siguientes precisiones:
El dolor es siempre una sensacin subjetiva compleja.
Cada persona aprende el significado y aplicacin de la palabra, mediante experiencias
previa.
El dolor, es una sensacin, pero tambin es experiencia emocional.
Muchas personas informan de dolor en ausencia de dao tisular o de cualquier causa
fisiopatolgica y generalmente esto ocurre por causas psicolgicas.
Se concluye entonces que el dolor es tanto una sensacin fisiolgica como una reaccin
emocional a dicha sensacin y sin embargo, esa sensacin fisiolgica siempre estar supeditada a
la experiencia emocional.

Tabla 1.
Conceptos bsicos para el manejo del dolor (IASP 1979)

Alodinia: Situacin anormal en la que un estmulo no nocivo se percibe corno doloroso

Analgesia Es la ausencia de dolor como respuesta a un estmulo que en condiciones normales
si es nocivo.

Anestesia dolorosa Se produce cuando se siente dolor en una zona anestesiada.

Parestesia: Es cualquier sensacin anormal. Puede ser espontnea o provocada, ejemplo: un

hormigueo adormecimiento del miembro.

Disestesia: Es una paresia dolorosa. La sensacin es desagradable por definicin. Ejemplo: la

sensacin de pies quemantes en una neuropata perifrica.

Hiperalgesia: Fenmeno por el cual tras un dao tisular se produce una disminucin del
umbral doloroso

Hipoestesia: Es una disminucin de la sensibilidad a los estmulos. Es un rea relativamente

adormecida y puede deberse a cualquier tipo de lesin nerviosa.

Hipoalgesia: Es una disminucin de la sensibilidad frente a estmulos nociceptivos

Neuropata: Alteracin de uno o varios nervios.

Neuritis. Es un tipo especial de neuropata que hace referencia a alteraciones de carcter

inflamatorio

Nociceptor: Receptor o neurona que responden a estmulos de tipo trmico, mecnico o

qumico. Pueden distinguir los estmulos nocivos de los inocuos. Se asocian a la periferia y
estn relacionadas con neuronas aferentes primarias de tamao pequeo con poca o ninguna
mielina (A-delta y C).

Nociceptivo: Aquel estmulo que puede dar lugar a una lesin tisular.

Umbral del dolor: Es la intensidad mnima del estmulo con la que el individuo percibe dolor.
Se determina estadsticamente y se corresponde con la intensidad mnima dolorosa que puede
ser detectada el 50% de las veces

Nivel de tolerancia al dolor: Mxima intensidad de estimulo que el individuo puede tolerar.

Sensibilizacin: Es un estado en el que un receptor perifrico o una neurona central responde

a los estmulos de manera ms intensa de lo que hara en condiciones bsales o un estimulo al
cual normalmente no sera sensible.

CUALES SON LOS MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL DOLOR?

Para el estudio del dolor debemos conocer primero aspectos anatomofisiolgicos para evaluar los
diferentes aspectos de la clnica del dolor.
Los impulsos nociceptivos generados en los receptores perifricos son conducidos hasta las
porciones ms elevadas del sistema nervioso central (SNC), con el fin de convertir el estmulo
nociceptivo en una sensacin dolorosa. Necesitamos, por lo tanto, una serie de estructuras y vas
anatmicas para su transmisin y percepcin que bsicamente son las siguientes:
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Receptores:
Necesarios para captar los estmulos nociceptivos provenientes de cualquier parte del organismo
y traducirlos en seales nerviosas. En la piel se aceptan tres tipos de receptores:

Mecanorreceptores de alto umbral: Se denominan receptores HTM o de alto umbral

(high threshold mecanoceptors units), son terminaciones libres de fibras A-delta y
responden a presiones altas con descargas proporcionales a la presin ejercida; a
medida que aumenta el estmulo aumenta la respuesta.

Nociceptores AMHs (A-mecano-heat-receptors): Terminaciones libres de fibras Adelta que responden a estmulos trmicos y de presin.

Polimodales: Son los llamados receptores PMN (polymodal nociceptors units)

compuestos por fibras C, son menos especficos, pueden activarse por diversos
estmulos (qumicos, mecnicos o trmicos) y dan lugar a una respuesta cuya
intensidad estar directamente relacionada con la del estmulo (umbral alto). La
sensacin producida estar mal localizada.

Se encuentran tanto en tejido cutneo como no cutneo. En la piel las fibras dolorosas pierden su
capa de mielina en la lmina basal epidrmica. Fuera de la piel, hay nociceptores en crnea, pulpa
dental, msculos, articulaciones y vsceras.
Fibras nerviosas aferentes:
Son las prolongaciones de las clulas del ganglio raqudeo o de los pares craneales
correspondientes. La funcin de la fibra nerviosa es la transmisin del impulso nervioso, desde la
periferia hasta el asta posterior medular.
Anatmica y funcionalmente diferenciamos dos tipos de fibras:

No mielinizadas o amelnicas y fibras mielnicas pudiendo establecer una correlacin entre el

grosor, tamao, mielinizacin y la velocidad de conduccin. A partir de estos datos se clasifican
las fibras nerviosas (Tabla 2).19
Las fibras no mielinizadas transmiten el impulso nociceptivo de forma continua, mientras que las
mielnicas lo hacen de forma saltatoria, lo que explica su mayor velocidad. Hoy se admite que los
impulsos nociceptivos son conducidos por las fibras A-delta (AS) y C.

Las fibras nociceptivas para. dolor agudo, breve y bien localizado son
principalmente las fibras A-Delta (en menor medida las C) poco milinizadas y se
estimulan por fuertes presiones; producen un dolor epicrtico sin repercusin
afectiva.

Las fibras C son amelnicas y se encargan de vehiculizar el dolor profundo, sordo y

mal localizado. Se activan por estmulos trmicos, elctricos y qumicos: (de ah el
nombre de polimodales); producen un dolor protoptico, con gran repercusin
afectiva y se activan mediante estmulos intensos o repetitivos que son dainos.

Tabla 2. Fibras nerviosas sensoriales

Tipo
A Alfa
Beta
Della
C

Tamao (mm)
12-22
5-13
1-5
0.5-2

Velocidad (m/sg)
70-120
30-70
2,5- 30
0.2-2.3

mielinizacin
Funcin
+ + + + + Propiocepcin y Vibracin
+++++
tacto, presin
++
Dolor tacto temperatura
Dolor, temperatura.

El estudio de la respuesta de los nervios perifricos a la estimulacin nos suministra informacin

bsica acerca del dolor y la sensacin general. El nmero de fibras y su frecuencia de disparo
aumenta cuando se incrementa la intensidad del estmulo, comenzando primero por las fibras
nerviosas de menor umbral. Tras la aplicacin del estmulo se liberan sustancias mediadoras
(neurotransmisores), stos se unen al receptor del dolor y cuando superan un determinado umbral
de estimulacin se transporta el mensaje nociceptivo (impulso) por los axones de las neuronas.
Las unidades Fibra-receptor de pequeo calibre son las neuronas de 1 orden, stas tienen su
cuerpo celular en el ganglio de la raz dorsal y se renen para formar la raz posterior alcanzando
el SNC por las races o astas dorsales de los nervios raqudeos. Esta zona de entrada constituye
un rea de gran trascendencia en la fisiologa del dolor.
Independientemente de su puerta de entrada, la sensibilidad nociceptiva termina a nivel del asta
posterior medular donde, al igual que la sensibilidad no nociceptva, establece una serie de
conexiones antes de ascender a centros superiores.

Constituye el lugar anatmico donde se produce la primera sinapsis en la va anatmica

nociceptiva clsica. Las fibras nerviosas aferentes, antes de entrar en las astas posteriores, se
dividen en una colateral ascendente y otra descendente. A su vez cada una de ellas emite algunas
colaterales que al final penetran en el asta posterior por el tracto de Lissauer.
Rexed, siguiendo criterios de tipo arquitectnico clasifica la sustancia gris de la mdula espinal,
desde la periferia al centro, en 10 lminas, correspondiendo las 6 primeras, a las astas posteriores
de la mdula:

Las colaterales de las fibras A-Delta, terminan principalmente en las lminas 1 y II, si
bien algunas llegan a las lminas V y X y constituyen una va directa hacia el cerebro
pues entre el estmulo perifrico y el cerebro existe tan slo una sinapsis.

Las colaterales de las fibras C terminan en las lminas I y II y algunas llegan a la

lmina V. Las vas C o amielncas siguen una va menos directa en su recorrido hacia
el cerebro porque presentan numerosas conexiones a nivel del asta posterior.

Entre todas ellas se establecen conexiones complejas que modulan tanto positiva como
negativamente (activan e inhiben) el mensaje nociceptivo, considerndose el asta posterior como
el punto en el cual la informacin nociceptiva es conducida a los centros superiores o es inhibida
por los sistemas descendentes.
Despus de establecer varias sinapsis, las neuronas de segundo orden, que llevan impulsos de las
fibras aferentes, cruzan la lnea media y ascienden hacia centros superiores. Las neuronas de
tercer orden se proyectan entonces a la corteza.
VIAS ASCENDENTES
Los axones procedentes de las fibras del asta posterior medular se agrupan en forma de haces o
fascculos que se proyectan en sentido ascendente hacia los centros supraespinales y corteza
cerebral.
Las vas ascendentes principales que transmiten la informacin nociceptora son el fascculo
espinotalmico, espinohipotalmico, espinorreticular y espinopontoamigdalino.
Haz Espinotalmico (STT).
Es la va nociceptiva ascendente ms importante. Se origina principalmente en las lminas I y II
(asta dorsal y sustancia gris intermedia) de la mdula espinal. Los axones de estas neuronas,
atraviesan el asta posterior, cruzan la mdula a travs de la comisura anterior y constituyen el haz
espinotalmico ocupando el cuadrante anterior y lateral de la mdula. En su trayecto ascendente
se van incorporando medialmente las fibras de los niveles correspondientes de forma ordenada.
Por ejemplo, las neuronas de la regin sacra estarn en una situacin ms lateral mientras que, las
procedentes de regiones ms proximales (regin cervical), se localizan medialmente en el SU.
Las neuronas del SU se dividen en proyecciones mediales y laterales que se dirigen hacia el
tlamo.
Las proyecciones mediales se cree que estn involucradas en las respuestas reflejas autnomas,
en el estado de excitacin y aspectos emocionales del dolor.
Las fibras del fascculo espinotalmico lateral estn involucradas en los aspectos sensoriales y
discriminativos del dolor, presentando a su vez dos componentes qu s diferencian a partir del
mesencfalo:
- Sistema neoespinotalmico.
- Sistema paleoespinotalmico

Haz neoespinotalmico Es la va directa espinotalmica y est constituida en exclusiva por la

parte lateral del haz espinotalmico. Formada por fibras gruesas de gran longitud ascienden
directamente hasta los ncleos talmicos especficos donde recambian para establecer la cone
xion tlamocortical (2da neurona). Este carcter oligosinptico, unido al tipo de fibra que la
integra confieren a este haz/va una elevada velocidad de conduccin, razn por la cual se le
relaciona con la transmisin del denominado primer dolor (ntido, agudo y bien delimitado)
responsable de la informacin relativa a los procesos discriminativos o epicrticos del dolor.

Haz paleoespinotalrnico est formado por la parte medial del haz espinotalmico, los haces
espinorreticular y espinomesenceflico y est compuesto por fibras amielnicas de trayecto corto
que establecen numerosas sinapsis a lo largo de su recorrido que posteriormente se proyectan
sobre los ncleos intra y paralaminares del tlamo, hipotlamo y sistema lmbico. Es una va ms

difusa e indirecta ya que es polisinptica y lenta. Su activacin provoca los componentes

protopticos, afectivos y vegetativos de la sensacin dolorosa.
ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES.
A nivel supraespinal, la transmisin nociceptiva es ms compleja, de hecho todo el sistema
nervioso participa en la tarea de convertir los impulsos nociceptivos generados en la periferia en
una experiencia dolorosa. A nivel del bulbo y del mesencfalo las vas ascendentes del dolor
establecen conexiones y desde aqu se emiten nuevos axones que se dirigen al tlamo y de stos a
la corteza.
Adems, los ncleos talmicos mantienen conexiones con el sistema lmbico, hipotlamo y
sustancia reticular.
Tlamo:
Se considera la tercera neurona o estacin de relevo en las vas anatmicas ascendentes
Principalmente existen dos regiones que participan en la transmisin nociceptiva, el tlamo
lateral que incluye los ncleos posterolateral ventral (PLV) y posteromedial ventral (PMV) y los
ncleos intralaminares del tlamo medial:
El ncleo PLV recibe fundamentalmente las fibras del fascculo espinotalmico. Transmite los
estmulos nocivos del dorso y extremidades.
El ncleo PMV recibe informacin a travs de las fibras del haz trigeminotalmico (cara).
Los ncleos mediales e intralaminares talmicos constituyen la zona de proyeccin del resto de
las vas ascendentes nociceptoras.
Las proyecciones de los ncleos PLV y PMV van hacia la corteza cerebral sensitivo-motora (rea
I y II). A su vez los ncleos intralaminares se proyectan de un modo ms amplio y difuso
alcanzando toda la corteza, sistema lmbico y ganglios bsales. Segn esta descripcin podemos
considerar que el caudal de impulsos nociceptivos se divide en dos grandes corrientes. Una parte
se dirige hacia la corteza somato- sensorial, en la que se hacen conscientes los componentes
sensoriales del dolor, y otra parte se distribuye difusamente hacia los ganglios bsales, que
modulan las respuestas moto ras hacia el sistema limbico relacionado con el control de la
emocin de la memoria del dolor y hacia el hipotlamo que regula las respuestas neuroendocrinas
y autnomas.
Corteza cerebral:
Como hemos visto, la sensibilidad nociceptiva vehiculizada hasta el tlamo por una serie de vas
ascendentes, se proyecta finalmente sobre unas determinadas reas corticales responsables de su
integracin. Dependiendo de las reas proyectadas desde el tlamo podremos distinguir cuatro
componentes sensoriales.

Componente perceptivo o discriminativo: Define la capacidad del paciente para

identificar el origen y localizacin del estmulo nociceptivo, as cmo para discriminar

las caractersticas cualitativas (punzante, lacerante...). Se localiza en las reas

corticosomatosensoriales Si y S2 que reciben los impulsos procedentes del ncleo PVL
del tlamo a travs del sistema lemniscal o lateral.

Componente afectivo: Define la capacidad del paciente de identificar el dolor como

experiencia emocional desagradable. Se localiza en los lblos frontales que reciben
impulsos de los ncleos talmicos anterior e intralaminar. As mismo se establecen otras
conexiones con otros sistemas como l hipotlamo y el sistema lmbico.

Componente memorstico: define la capacidad del paciente para integrar en la memoria

las experiencias dolorosas. Se localiza en la porcin inferointerna del lbulo temporal y
recibe proyecciones de los nucleos talamicos mediales.

Componente vscerohormonal: Nos definen las res puestas de tipo vegetativo, efectos
reflejos viscerales (cardiovasculares y gastrointestinales principalmente) y los
hormonales. Se localizan entr los ncleos mediales talmicos y ncleos hipotalmicos.
A su vez reciben aferencias de la formacin reticular y el sistema lmbico.

Tabla 3
Estructuras anatmicas para la transmisin de impulsos nociceptivos
Corteza cerebral integradora
Estructuras supraespinales
Fascculos de conduccin ascendentes y descendentes
Estacin de relevo y modulacin medular
Asta posterior y medular
Fibras nerviosas centrpetas (aferentes)
Activacin de receptores
Estmulo nociceptivo
MECANISMOS ENDOGENOS DE LA MODULACION ENDOCRINA.
VIAS DESCENDENTES.

En el cerebro existen numerosas regiones involucradas en la modulacion intrinseca del estimulo

doloroso (cor teza somatosensorial, hipotlamo, mesencfalo, sustancia gris periacueductal). .La
estimulacin elctrica de estas regiones en humanos y animales produce analgesia. Las fibras
desde estas estructuras descienden por el cordn dorsolateral enviando proyecciones a las lminas
I y V del asta posterior.
La activacin del sistema analgsico descendente tiene un efecto directo en la integracin y paso
de la informacin nociceptiva en el asta posterior pudindonos encontrar tres sistemas principales
(sistema opioide, noradrenrgico y serotoninrgico) que interactan entre s produciendo
analgesia).
Por otro lado, las neuronas del asta posterior pueden ser estimuladas o inhibidas por la
estimulacin de la sustancia gris periacueductal (PAG) donde se han encontrado clulas on que
se activan antes del reflejo de retirada y se estimulan por estmulos dolorosos facilitando la
transmisin nociceptiva en el asta posterior y clulas off que permanecen cerradas antes del
reflejo de retirada y se inhiben por el estmulo doloroso inhibiendo la transmisin nociceptiva en
el asta posterior.
Las fibras nerviosas, que se originan en los ncleos involucradas en la modulacin del dolor
terminan en el asta posterior. As hay un circuito de proyeccin de neuronas actuando directa o
indirectamente en las fibras aferentes y tracto espinotalmico.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO Y DEL DOLOR. RESPUESTAS REFLEJAS.

La sensacin dolorosa que desencadenan los estmulos nociceptivos se expresa por una serie de
cambio que permiten conocer que un individuo sufre dolor. Muchos de estos cambios son
respuestas reflejas a nivel del sistema nervioso autnomo (SNA). Las fibras aferentes que
transportan la informacin resultante de los estmulos nociceptivos de la periferia al SNC, son
fibras simpticas. Sus cuerpos, como hemos visto, se localizan en el ganglio de la raz posterior,
donde se origina la prolongacin central que sinaptiza con las neuronas de conexin; y las
neuronas de conexin, o bien se dirigen a la periferia donde activan a las neuronas excitadoras o
hacia los centros superiores donde se mediatiza el control de las funciones autnomas.
A nivel espinal las aferencias nociceptoras desencadenan respuestas reflejas vasomotoras,
musculares y viscerales postsinpticas. Los movimientos rpidos de retirada de la zona afectada
ante la causa lesional o espasmos musculares antilgicos son ejemplos de reflejos motores debido
a las conexiones existentes entre las astas posteriores y anteriores. Los reflejos del tronco del
encfalo corno la vocalizacin o cambios en la expresin facial son ms elaborados. Mucho ms
complicados son los reflejos hipotalmicos regulando la respuesta simptica y parasimptica
medular y liberacin de hormonas.
En general la respuesta parasimptica se caracteriza por la vasodilatacin general (shock,
nauseas, vmitos...) mientras que la respuesta simptica conduce a la taquicardia, hipertensin....
Todas estas respuestas sitan al individuo en condiciones de plantear una respuesta orgnica
adecuada en intensidad y cualidad ante el estmulo doloroso.
Nota aclaratoria:
Debemos de tener en cuenta que las races anteriores, con funcin motora, tambin contienen fibras
amelmnicas y fibras poco mielinizadas responsables de la transmisin nociceptiva.

Algunas estructuras supraespinales como la sustancia reticular, tlamo, hipotlamo y reas de la corteza
sensitivomotora son capaces de inhibir ascensin de los impulsos nociceptivos. El punto comn final de
estas vas descendentes son las astas posteriores.

El tracto espinohipotalmico (SHT) forma el sustrato anatmico que permite las reacciones autonmicas
reflejas al estmulo doloroso (sueo, apetito. regulacin trmica...). Al igual, que el Espinotalmico medial,
el tracto espinorreticular (SRT) y el tracto espinopntoamigdalino estn probablemente involucrados en la
va del dolor.

Sistema lmbico: Son unas estructuras que reciben aferencias del STE tlamo y formacin reticular, Est
relacionado con los aspectos motivacionales y emocionales del dolor, incluyendo el humor y la experiencia.

La formacin reticular, que es un conjunto de prolongaciones de neuronas, desempea un papel primordial

porque integra aferencias nociceptivas y no nociceptivas ascendentes con otras descendentes y ejerce un
efecto inhibidor de la transmisin nociceptiva a nivel del asta posterior.

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