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PARTE MDICA BAJA/ INCAPACIDAD TEMPORAL

DATOS DEL TRABAJADOR


PRIMER APELLIDO
N DE DOCUMENTO

SEGINDO APELLIDO

NOMBRE

NOMBRE DE LA EMPRESA
OCUPA

PUESTO QUE

DOMICILIO
PROVINCIA

LOCALIDAD

Descripcin de la limitacin e incapacidad funcional


Duracin de baja
Das
Meses
Duracin

Diagnstico

Causas de alta
Curacin
Recuperacin de
movilidad
Mejora que le permite
realizar trabajo

Fecha de Baja

Accidente de trabajo
Enfermedad comn
Accidente NO laboral
Fecha de Alta

Ing. Residente de obra


Dra. Consultorio Mdico

Jefe de Recursos Humanos

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