SEGINDO APELLIDO
NOMBRE
NOMBRE DE LA EMPRESA
OCUPA
PUESTO QUE
DOMICILIO
PROVINCIA
LOCALIDAD
Diagnstico
Causas de alta
Curacin
Recuperacin de
movilidad
Mejora que le permite
realizar trabajo
Fecha de Baja
Accidente de trabajo
Enfermedad comn
Accidente NO laboral
Fecha de Alta