SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap / NIP.
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pangkat / Golongan
:
6. Jabatan Struktur
:
7. Pada Instansi
8. Masa Kerja Golongan
9. Digaji Menurut
10.Alamat / Tempat Tinggal :

:
:
:
:
:
:
:

Menurut dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiunan janda Rp.
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No
.

Nama Istri / Suami /

Anak Tanggungan
Seluruhnya

Tanggal
Lahir
( Umur )

Tanggal
Perkawin
an

Pekerja
an /
Pelajar /
Kuliah

Penghasilan
Sebulan

1
2
3
d. Jumlah anak seluruhnya : dua
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan
ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Samburakat, 16 September
2016
Yang Menerangkan,

Anggunan Tunggal,
S.Pd.SD
NIP;

Bardansyah
NIP;