.

FICHA DE DATOS PARA PLANILLA DIGITALIZADA

Estimado trabajador:
La presente ficha se constituye en la principal fuente de datos que se declarar ante el Ministerio
de Trabajo (D.S. N 015-2005-TR), por ello solicitamos que coloques la informacin exacta y
veraz a fin de evitar correcciones futuras que conllevaran a multas por parte de este +organismo
del Estado.
De antemano agradecemos tu colaboracin y tiempo en esta tarea.

I.. Datos Generales.

a. Marca con un aspa (X) el tipo de documento de identidad que te identifica en
CATALINA HUANCA. Colocar el nmero del documento al costado de la alternativa
correspondiente:
Registro nico de Contribuyente (RUC)
Documento Nacional de Identidad (DNI)

72476707

Carnet de Extranjera (C.E.)

Pasaporte
Partida de Nacimiento (P.N.)
b. Apellidos y Nombres completos: INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE
c. Sexo: Masculino Nacionalidad: Peruano Estado Civil: Soltero
Fecha de Nacimiento (da, mes y ao): 01/06/1993 Distrito de Nacimiento: Cercado
Provincia de Nacimiento: Arequipa
Departamento de Nacimiento: Arequipa
Datos del domicilio habitual Familiar: Colocar el nombre correspondiente al costado del tipo de Va de su vivienda
Tipo de
Va

Nombre de la Va

Tipo de zona

Alameda

Asent Hum

Avenida

Casero

Block

Conj.Habitac

Calle

Cooperativa

Carretera

Fundo

Jirn

Grupo

Malecn

PuebloJoven

Ovalo

Residencial

Parque

Unidad Vec.

Pasaje

Urbanizacin

Plaza

Zona Indust.

Otros

Av. Caracas

Distrito: Jose Lus Bustamante y RIvero

Nombre de la zona

3 de Octubre

Nmero/
Manzana

Nmero/
lote

Otros.

Provncia: Arequipa

14 - 15

Departamento: Arequipa

Ubicacin Geogrfica (Poner nmero que figura en tu DNI al lado de la fecha de nacimiento y
adjuntar fotocopia vigente del DNI): 040101Referencia de cmo llegar a su residencia habitual
(Vivienda):
Una cuadra direccin contraria a la Av. Caracas a partir del cruce de la Urb. 3 de Octubre
d. Telfonos:
De domicilio: -------------Celular: 983013242
De Emergencia (1): 994609512
Indicar Nombre, Apellidos y parentesco: INOFUENTE ESPINOZA ZENAIDA - HERMANA
De Emergencia (2): -------------Indicar Nombre, Apellidos y parentesco: -------------e. Correo Electrnico: jinofuente3@gmail.com
f.
g. Tiene ESSALUD Vida?
Si ( )

No ( X )

h. Indicar Condicin de su domicilio segn impuesto a la Renta:

( ----------)

Domiciliado ( ----------)No domiciliado

II. Datos del Trabajador, Pensionista, Practicante y/o Prestador de Servicios

i.

Marcar con un aspa (X) el tipo de trabajador que eres en CATALINA:

Ejecutivo

Trabajador en la industria de cuero

Minero de industria minera

metalrgica

Obrero

Piloto y Copiloto de Aviacin

Comercial

Artista - Ley del artista Ley 28131

Empleado

Martimo, Fluvial o Lacustre

Agrario dependiente D. Leg. 885

Trabajador Portuario

Periodista

Trabajador actividad Acucola

Practicante
Pensionista o Cesante

Pescador

Pensionista Ley 28320

Pescador Ley 28320

Construccin Civil

Minero de tajo abierto

j.

Pescador y procesador artesanal

independiente
Persona que genera ingresos de
cuarta categora
Persona con convenio de modalidad
formativa
Persona que genera ingresos de
cuarta quinta categora

Minero de mina de socavn

Indicar el Rgimen laboral al que pertenece:

14 - 15

Privado ( X)

Independiente ( )

Marcar con un aspa (X) el nivel educativo que tiene:

#

Nivel Educativo

Sin educacin formal

Educacin Especial incompleta

Educacin Especial completa

Educacin primara incompleta

Educacin primara completa

Educacin secundaria incompleta

Educacin secundaria completa

Educacin tcnica incompleta

Educacin tcnica completa

10
11

Educacin superior (Instituto

Superior, etc.) incompleta
Educacin superior (Instituto
Superior, etc.) completa

12

Educacin universitaria incompleta

13

Educacin universitaria completa

14

Grado de bachiller

15

Titulado

16

Estudios de maestra incompleta

17

Estudios de maestra completa

18

Grado de maestra

19

Estudios de doctorado incompleto

20

Estudios de doctorado completo

21

Grado de Doctor

k.
l.

Marca
con X

Nombre de la Institucin

Lugar

UNIVERSIDAD SAN AGUSTIN

Arequipa

Especialidad

Ingeniera de Minas

Cargo que ocupa actualmente: PRACTICANTE PROFECIONAL

Posee alguna Discapacidad? Si (----------) No ( X )

m. Marcar con un aspa (X) el rgimen pensionario al cual pertenece:

Decreto Ley 19990 Sistema Nacional de Pensiones ONP

SPP Integra

Decreto Ley 20530 Sistema Nacional de Pensiones

SPP Horizonte

Caja de pescador

SPP Profuturo

Caja de pensiones Militar

SPP Prima

Caja de pensiones Policial

Sin rgimen pensionario

Otros regmenes pensionarios

n. Fecha de inscripcin al sistema pensionario

o.
p. Cdigo nico del Sistema Privado de Pensiones CUSSP: ---------------------------------------------------------q. En caso de ser pensionista:
Cdigo de Pensionista: .............................................. b. Fecha desde que es pensionista: ..........................................

14 - 15

r.
s.
t.

Fecha de Ingreso a la Empresa: junio del 2016

Fecha de Re-ingreso a la Empresa: .................................................................

III. Datos de los Derechohabientes del Trabajador

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

PARENTESCO

DNI N PARTIDA

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

----------------------------------------

----------------------------------------

----------------------------------------

----------------------------------------

----------------------------------------

----------------------------------------

(C1 = Cnyuge H = Hijo

C2 = Concubina(o)

FECHA DE NACIMIE

--------------

Ge = Gestante)

u. Indicar la direccin actual de residencia de sus derechohabientes:

Parentesco

Vive con
usted?

Direccin

Telfono

Ubigeo

Cnyuge /
Conviviente
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5

v.

En caso de tener hijos mayores de edad incapacitados, indicar el Nmero de Resolucin

Directoral:

.....................................................................
----------------------------------------Firma del Trabajador
DNI:

Muchas gracias por su apoyo

INFORMACION PARA SER LLENADA POR EL EMPLEADOR

w. Fecha de Cese:
x.

Tipo de Extincin del Contrato. Marcar con un aspa (X) la opcin correspondiente:
Invalidez Absoluta Permanente que no permita cumplir
con sus funciones.
Terminacin de la obra o servicio o vencimiento del
plazo contractual.

Renuncia

Renuncia con incentivos

Despido o Destitucin

Fallecimiento

Cese Colectivo

Mutuo Disenso

Jubilacin

Otros

14 - 15

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

IMPORTANTE
Yo INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE, con DNI N72476707, declaro que los
datos registrados en esta Ficha son verdaderos y tienen carcter de Declaracin Jurada;
as mismo me hago responsable por los perjuicios que ocasione si se comprueba que
alguna informacin es falsa.
Asimismo, me comprometo a informar a la Empresa de cualquier cambio en mi
domicilio, en caso de no hacerlo, declaro ser consciente de poder ser sancionado
disciplinariamente.
El presente formato tiene validez de: CERTIFICADO DOMICILIARIO

DIRECCIN DE DOMICILIO

DIST.

PROV.

DPTO.

Av. Caracas, Urb 3 de Octubre, Mz-R, Lt-4

Jos Luis
Bustamante y
Rivero

Arequipa

Arequipa

Apellidos - Nombres
INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE
Cargo que ocupar
PRACTICANTE PROFECIONAL

FIRMA

Catalina, junio del 2016

14 - 15

HUELLA DIGITAL
(ndice derecho)

DECLARACIN JURADA DEL IMPUESTO A

5TA. CATEGORIA NO RETENIDO O
RETENIDO EN EXCESO
ANOTE LOS IMPORTES EN NUEVOS
SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE

TOTAL RENTAS DE 5TA.CATEGORIA PERCIBIDAS EN EL EJERCICIO
( Incluye gratificaciones y utilidades)

DEDUCCIONES

(SIETE (7) UIT) Art.46 - Decreto Legislativo N 774.

TOTAL RENTA NETA

( Anote el total de rentas percibidas menos la deduccin)

ESCALA PARA EL CALCULO DEL IMPUESTO A

CALCULO

(De acuerdo al Total Renta Neta)

IMPUESTO
(Utilice esta escala
para la determinacin
del impuesto)

HASTA CINCUENTA Y CUATRO (54) UIT, PAGARAN EL 15% DEL TOTAL DE

MAS DE 54 UIT PAGARAN: (15%DE 54 UIT) + (30% (TOTAL RENTA NETA - 54 UIT))

IMPUESTO A
CREDITO POR DONACIONES
TOTAL IMPUESTO RETENIDO

( Anote el impuesto que obtenga al aplicar la tasa)

S/.
S/.

(1)

(2) ( Anote el impuesto efectivamente retenido por el empleador)

TOTAL IMPUESTO NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO

S/.
S/.

SOLO DE TENER IMPUESTO NO RETENIDO EN EXCESO

Marcar un aspa "X" donde corresponda

DEVOLUCION
De las retenciones en exceso

COMPENSACION
Con futuras retenciones

Firma del trabajador

(1)

PARA DETERMINAR EL CREDITO POR DONACIONES DEBERA PROCEDER DE :

- MULTIPLIQUE EL MONTO DE SUS DONACIONES POR EL MONTO DEL IMPUESTO A Y DIVIDA EL RESULTADO ENTRE
EL TOTAL RENTA NETA.
- TOME EN CONSIDERACION QUE EL MONTO MAXIMO DE SUS DONACIONES QUE LE GENERAN CREDITO NO PUEDE SUPERAR EL 10% DEL
TOTAL RENTA NETA.

(2)

SUSTENTADO CON FOTOCOPIA DE LOS CERTIFICADO DE RETENCION CORRESPONDIENTES.

14 - 15

ELECCIN DEL SISTEMA DE PENSIONES

Por el presente comunico, la informacin concerniente a mi eleccin respecto del
Sistema de Pensiones (marque con un aspa segn corresponda):
SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (SNP)
1. Pertenezco al Sistema Nacional de Pensiones

SI

NO

2. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de

Pensiones
(Solo en caso de estar afiliado al SNP)
3. Deseo afiliarme al Sistema Nacional de
Pensiones
(Solo en caso de no estar afiliado al SPP)
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP)
1. Deseo afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (SPP) en AFP( marcar solo una
opcin):
HORIZONTE

PRIMA

INTEGRA

PROFUTURO

2. Estoy actualmente afiliado (a) a AFP ( marcar solo una opcin):

HORIZONTE

PRIMA

INTEGRA

PROFUTURO

CUSPP N:---------------------Nombre del Trabajador(a): INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE

N D.N.I: 72476707
Fecha:
Firma
del Trabajador(a)

HUELLA
INDICE
DERECHO
14 - 15

DNI:72476707ELECCIN DEL SISTEMA DE ATENCIN MDICA

Por el presente comunico, la informacin concerniente a mi eleccin respecto del

Sistema de Atencin Mdica (marque con un aspa segn corresponda):
Declaro que con anterioridad he estado afiliado(a) al:
1. Sistema EPS

hasta el ..
Cia. de Seguros:.

2. Sistema Essalud

hasta el

3. No he estado afiliado
As mismo manifiesto que deseo:
1. Afiliarme al Sistema Privado de Salud, que actualmente ustedes
mantienen por medio de la EPS, accediendo y autorizando a la Empresa
realizar el descuento mensual por el monto respectivo en planilla, de
acuerdo a su programa vigente.
X

2. Afiliarme al Sistema Mdico de EsSalud.

Firma del
HUELLA
INDICE
DERECHO

Trabajador(a)
DNI: 72476707

Fecha: junio del 2016

14 - 15

DEPOSITO DE COMPENSACIN POR TIEMPO DE SERVICIOS

Canaria, junio del 2016

Seores
CATALINA HUANCA SOCIEDAD MINERA
Presente.Att.: Recursos Humanos
De mi consideracin:
Por la Presente y en aplicacin de lo dispuesto por el Decreto Legislativo 650, Yo
INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE, identificado con D.N.I N 72476707,
cumplo en poner de vuestro conocimiento que he decidido que el importe de mi
Compensacin por Tiempo de Servicios, sea depositado en moneda SOL en la entidad
bancaria Banco de Crdito del Per.

Atentamente,

Firma del Trabajador(a)

DNI: 72476707

HUELLA
INDICE
DERECHO

14 - 15

SOLICITUD DE SEGURO ESSALUD VIDA

Por la presente comunico mi decisin de afiliarme al seguro de ESSALUD VIDA

(actualmente +Vida Seguro de Accidente), para lo cual yo INOFUENTE ESPINOZA
JEAMPIERRE, identificado con Documento de Identidad (DNI / CE) No. 72476707,
empleado de la Catalina Huanca Sociedad Minera (La Empresa, en adelante), en pleno
uso de mis facultades; autorizo al rea de Recursos Humanos, se me efecte el
descuento por Planilla mensual, de la cantidad de S/. 5.00 (Cinco y 00/100 Nuevos
Soles).
Adicionalmente, autorizo a La Empresa, el incremento del descuento mensual en caso
sea modificado.
Los beneficios y coberturas de acuerdo a Ley, son los siguientes:
Suma Asegurada
(Nuevos Soles)

Beneficios y Coberturas
Afiliado Titular
Por muerte accidental
Por invalidez permanente total por accidente
Por invalidez permanente parcial por accidente, segn
grado de lesin, hasta:
Pago adicional slo por muerte accidental de S/.
1,000.00 Nuevos Soles por 12 meses
Al cnyuge o concubina(o):
Por muerte accidental
Por invalidez permanente total por accidente
Cobertura adicional de desamparo familiar sbito
En caso de fallecimiento de ambos padres en un
mismo accidente, se otorgar adicionalmente a favor
de los hijos menores de 18 aos o mayores de 18 aos
incapacitados en forma total y permanente para
trabajar.
Cobertura adicional para el hijo pstumo:
Cuando el cnyuge se encuentra embarazada al
fallecimiento accidental del titular.
Prima Mensual

S/. 60,000
S/. 60,000
S/. 45,000
S/. 12,000
S/. 30,000
S/. 30,000

S/. 40,000

S/. 2,000
S/. 5.00

Firma del Trabajador(a)

DNI: 72476707

HUELLA
INDICE
DERECHO
14 - 15

DECLARACIN DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO VIDA LEY

Conste por el presente documento al que doy fuerza y valor legal y por el cual yo, INOFUENTE
ESPINOZA JEAMPIERRE, identificado con Documento de Identidad (DNI / CE) No.
72476707, domiciliado en Av. Caracas, Urb. 3 de Octubre, Mz. R, Lt.4 en el Distrito de
Jose Luis Bustamante y Rivero , Provincia de Arequipa, Departamento de Arequipa
Declaro juratoriamente que en caso de mi fallecimiento los beneficiarios para efectos del monto
correspondiente al seguro de vida a que se refiere el artculo 1 D. L. 688 Y segn las
disposiciones legales vigentes sobre el particular, son las siguientes:
PRIMER BENEFICIARIO:

(A falta de cnyuge se puede nombrar a la personal con la cu

un perodo mnimo de dos aos)

CONYUGE E HIJOS

Fecha Nacimiento

Domicilio

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Parentesco

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

--------------

-------------

Da

--------------

--------------

--------------

--------------

Mes

DNI

Ao

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AOS

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Parentesco

Fecha Nacimiento
Da

Mes

Ao

DNI

Domicilio

Y para mejor validez, firmo y legalizo mi firma a falta de notario con el Juez de Paz Titular de
Canaria Victor Fajardo Ayacucho. El

Firma del Trabajador(a)

DNI: 72476707

HUELLA
INDICE
DERECHO

14 - 15

ELECCION DE CUENTA DE PAGO DE HABERES

San Isidro, junio del 2016

Seores
Catalina Huanca Sociedad Minera
SAC

Presente.Att.: Recursos Humanos

CHECK LIST DE VERIFICACIN

(Ser llenado por Recursos Humanos)
Si
No
Entidad Financiera
registrada
Dentro de los 10
primeros das del mes

Efectivo desde:

De mi consideracin:
Por la Presente y en aplicacin de lo dispuesto por el Decreto Supremo N 003-2010TR, Yo, INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE, identificado con D.N.I N 72476707,
cumplo en poner de vuestro conocimiento que he decidido voluntariamente a que el
depsito del pago de mis haberes y/o cualquier otro concepto remunerativo y/o
adelanto sean realizados en la entidad bancaria, que cumpla con lo sealado en el
referido decreto supremo, que indico a continuacin:

Banco de Crdito
Banco Scotiabank

Banco Financiero
Banco Falabella
Banco de Comercio
Banco HSBC

Banco
Banco
Banco
- BIF
Banco
Banco
Banco

Interbank
BBVA - Continental
Interamericano de Finanzas
Citibank
Ripley
Mi Banco

Nmero de Cuenta
Cdigo de Cuenta
Interbancario
Asimismo, exonero a la Empresa de cualquier cargo extra o porte que
se pudiera generar en mi cuenta por efecto de la transferencia
interbancaria, as como de cualquier retraso en depsito de mis
haberes generado por la Cmara de Compensacin Interbancaria
(CCI).
Atentamente,

Firma del Trabajador(a)

DNI: 72476707

HUELLA
INDICE
DERECHO
14 - 15

CHECK LIST DOCUMENTOS DE INGRESO DE PERSONAL

INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE
PRACTICANTE PROFECIONAL

ENVIADO
DETALLE

PROCESAD

PLANILLA
S

1.
2.
3.
4.

Ficha de Datos
Elaboracin Contrato
Elaboracin Convenio
Declaracin jurada de PDT

5.
6.
7.
8.

601
Revisin de datos RENIEC
Revisin de datos SBS
Revisin de datos EsSALUD
Certificado / Dec. Jurada de

5ta.
9. Certificado Antecedente

( )
( )
( )

( )
( )
( )

( )

( )

( )
( )
( )

( )
( )
( )

( )

( )

( )

Judiciales
10. Certificado Antecedente

( )

Policiales
11. Currculo Vitae
12. Examen medico
13. Copia de DNI (Titular y

( )
( )

conyugue)
14. (02) Fotos tamao carnet
15. Apertura de Cuenta en el
BCP
16. Entrega Reglamento Interno
de Trabajo
17. Cdigo de Conducta
18. Bienestar Social
19. Anexos de seguridad 14
14B
14 - 15

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

20. Convenio reciproco de

asistencia
21. Firma convenio colectivo
22. Entrega Fotocheck

( )
( )
( )

DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO

Pliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N 688)
Yo, INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE, identificado(a) con DNI N 72476707, con
domicilio en Av. Caracas,. Urb. 3 de Octubre, Mz R, Lt. 4, distrito de Jose Luis Bustamante y
Rivero, provincia de Arequipa y departamento de Arequipa, mediante el presente documento,
declaro bajo juramento que, al momento en el que mi empleador est solicitando el Seguro de
Vida ley (D. Leg. N 688 y su modificatoria) a favor de mi persona, no tengo contratada
ninguna Pliza de Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes, en ninguna Compaa
de Seguros.
En caso de falsedad o inexactitud de la Declaracin Jurada descrita en el prrafo precedente,
el suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes
que haya contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N 29549, terminar, en virtud de
lo establecido en el Artculo 18 del Decreto Legislativo N 688, al momento en que el nuevo
empleador contrat la Pliza de Seguro Vida Ley para el suscrito.
En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rimac Internacional
Compaa de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la
existencia de dos o ms seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo modo, mediante
el presente documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rimac Internacional
Compaa de Seguros y Reaseguros, solo brindar la cobertura correspondiente a la Pliza de
Seguro de Vida Ley que haya sido contratada, siempre y cuando esta se ajuste a lo establecido
en la normatividad vigente.
Se deja constancia que la presente declaracin no surte efectos en caso que el
trabajador cuente con una Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya sido contratada
antes de la vigencia de la Ley N 29549 - Ley que modifica el Decreto Legislativo N 688,
caso en el cual la Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservar su vigencia.
La presente declaracin la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en seal de
conformidad y aceptacin de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del ndice
derecho el junio del 2016

14 - 15

------------------------------------------------------------Nombre: INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE

D.N.I. N: 72476707

14 - 15

AUTORIZACION DE DESCUENTO POR PLANILLA

Por medio de la presente, Yo, INOFUENTE ESPINOZA JEAMPIERRE, identificado con DNI
N 72476707; manifiesto mi decisin de autorizar al rea de Recursos Humanos de la empresa
Catalina Huanca Sociedad Minera SAC, realizar el descuento en mi planilla mensual por la cantidad
de: S/. 20.00, por concepto de aportes al club staff de Catalina Huanca, la misma que se realizar
mensualmente, a partir del mes de junio del 2016

Canaria, junio del 2016

Atentamente,

Firma del Trabajador(a)

DNI: 72476707

HUELLA
INDICE
DERECHO

16 - 16