STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MINA
MEDAN
Identitas pasien
Nama

: Ny. R

Umur

: 31 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan

: S1

Nama suami

: Tn. M

Umur

: 38 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Jl. Kapt. Musliml No16, Medan

No RM

: 28/22/88

Tanggal masuk

: 25-04-2014

Pukul

: 11. 00 WIB

Ny. N, 31 tahun, G2P1A0, istri dari Tn M, 38 tahun datang ke RS Haji Medan pada
tanggal 25-04-2014 pukul 11.00 wib dengan:
KU

: Keluar air dari kemaluan

Telaah

:Hal ini dialami pasien sejak tanggal 25-04-2014 pukul 08.00 WIB.
Air berbau amis, warna putih jernih, dan tidak dapat ditahan. Os
mengatakan ketika lagi mengajar sambil berdiri di sekolah, os
merasa ada yg keluar mengalir dari celana os dan membasahi
Ketuban Pecah Dini |

semua celana os. Kemudian ketika os duduk os juga merasa

cairannya makin banyak keluar. Riwayat keluar lendir darah dari
kemaluan (-), riwayat mules-mules (-). BAK (+) normal, BAB (+)
normal. Riwayat keputihan selama kehamilan (-), riwayat demam
kahamilan (-), riwayat terjatuh terbentur di daerah perut (-),
riwayat berhubungan dengan suami pada saat kehamilan (-),
riwayat merokok (-).
RPT/RPO

Toxoplasmosis(dinyatakan oleh Dr.Obgyn setelah

melakukan pemeriksaan LAB)/Asiklovir,Rifampicin,Vitamin B.

HPHT

:18 08 - 2013

TTP

: 25 - 05 2014

Perkiraan usia kehamilan : 35-36 minggu

ANC

: Ke sp.OG 3 kali
Ke Bidan 4 kali

Riwayat persalinan :
1. Anak pertama laki-laki 1500 gr, PSP,SpOG,Exit KJDK
2. Hamil ini.
Riwayat KB

:-

Riwayat Operasi

: tidak pernah

Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 80 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 157 cm
: 75 kg

Ketuban Pecah Dini |

Status Generalisata
Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri
Abdomen

: membesar, asimetris

Palpasi
Leopold I: 4 jari dibawah proc. Xypoideus (35 cm)
Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba punggung, teregang ke kiri
Leopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala
Leopold IV: Divergen, 3/5
Gerak janin

: (+)

HIS

: (-)

DJJ

: 152 x/i, reguler

EBW

: 3.600 3.800 gr

Inspeculo

Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah

: Tampak air menggenang di fornix posterior vagina

berubah menjadi biru. Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)
Ketuban Pecah Dini |

VT

: Cx sakral, 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN)

ST

: Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

Hasil laboratorium tanggal 25-4-2014

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
9,2
Hitung eritrosit
3,8
Hitung leukosit
14,400
Hematokrit
26,4
Hitung trombosit
254.000

Nilai Rujukan satuan

12 16
g/dl
3,9 - 5,6
10*5/l
4,000- 11,000
/l
36-47
%
150,000-450,000
/l

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

80 96
27 31
30 34

70,0
24,3
34,8

fL
pg
%

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
2
13
%
Basofil
0
01
%
N.Stab
0
2 6
%
N. Seg
80
5375
%
Limfosit
13
2045
%
Monosit
8
48
%
LED
74
0-20
%
Kimia Klinik
Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu
: 95 mg/dL
< 140
Fungsi Ginjal
Ureum
10
20-40
mg/dl
Creatinin
0,57
0,6-1,1
mg/dl
Diagnosa Sementara
Ketuban Pecah Dini + SG + KDR (35-36 minggu) + PK + JH + B. Inpartu
Rencana Operasi : SC CITO a/i Ketuban Pecah Dini (Tanggal 25 April 2014 pukul
15.00)

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 25-04-2014 Pukul 15.00

-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik.

Ketuban Pecah Dini |

Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah

arah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus
subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan
diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih,

apgar score 9-10.

Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BB 3.300 gr, PB 48 cm, anus

(+)
Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,

kesan lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan
uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan
jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan
vycril no.2/0.
Ketuban Pecah Dini |

Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.
- Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan
Terapi

: IVFD RL
Inj. Cefotaxim
Inj. Dexamethason

20gtt/menit
1amp/8jam
3 amp (single dose)

Follow Up tanggal 26 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 80x/menit
Dyspnoe
:RR
: 20x/menit
Sianosis
:T
: 36,5C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+) Lemah
P/V
: Lochia rubra (+)
TFU
: 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: Via kateter 700cc dari jam 19.30 06.00 WIB
BAB
: (-)
Flatus
: (-)
ASI
: -/Diagnosa
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1
Terapi
: IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25 mg/12jam
Follow Up tanggal 27 April 2014 pukul 06.00 WIB
S : Nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 110/80 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 84x/menit
Dyspnoe
:RR
: 20x/menit
Sianosis
:T
: 36,8C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: Lochia rubra (+)
TFU
: 2 jari di bawah pusat
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: Via kateter 500cc dari jam 20.00-06.00 wib
Ketuban Pecah Dini |

BAB
Flatus
ASI
Diagnosa
Terapi

: (-)
: (+)
: -/: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH2
: IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25 mg/12jam

Follow Up tanggal 28 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/80 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 80x/menit
Dyspnoe
:RR
: 22x/menit
Sianosis
:T
: 36,8C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: Lochia rubra (+)
TFU
: 2 jari di bawah pusat
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: Via kateter 550cc dari jam 21.00 06.00 wib
BAB
: (-)
Flatus
:+
ASI
: +/+ (sedikit)
Diagnosa
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH3
Terapi :
IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/12jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25 mg/8jam
Rencana PBJ tggl 29 April 2014

Ketuban Pecah Dini |