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Relato de Caso

Pionefrose em Paciente com Clculo Ureteral Infectado sem


Comprometimento do Estado Geral
Pyonephrosis in a Patient With Infected Ureteral Calculus Without
General State Deterioration
Snia L. Silva1,2, Geraldo B. Silva Jnior1, Jansen S. Gomes3, Henry H. Campos1, Elizabeth F. Daher1
1

Servio de Nefrologia, Hospital Universitrio Walter Cantdio, Universidade Federal do Cear UFC. Fortaleza, CE;
Centro de Cincias da Sade, Universidade de Fortaleza UNIFOR. Fortaleza, CE; 3 Servio de Cirurgia Geral e
Transplante Renal, Hospital Universitrio Walter Cantdio, Universidade Federal do Cear UFC. Fortaleza, CE.
2

RESUMO
Relatamos o caso de uma paciente de 34 anos que apresentou h 2 anos episdios de clica renal, sendo diagnosticada litase renal. H 1 ms houve
intensificao dos episdios de dor lombar esquerda com irradiao para genitlia, disria, polaciria, urgncia urinria, febre alta e calafrios. Iniciou
Ciprofloxacina sem melhora significativa dos sintomas, tendo sido internada para investigao diagnstica e tratamento. Ao exame fsico encontrava-se
hipocorada, taquicrdica e febril. Abdmen doloroso palpao e presena de massa palpvel em hipocndrio esquerdo. Os exames da admisso
mostraram Hemoglobina 6,5g/dL, Leuccitos 17.100/mm3 , Plaquetas 656.000/mm 3, Creatinina 1,0mg/dL. A ultrassonografia abdominal evidenciou
nefrolitase e hidronefrose esquerda. Foi realizada nefrectomia do rim esquerdo. Na cirurgia o rim esquerdo estava aumentado e com consistncia
cstica, sem reas de parnquima normal, com ureter dilatado e grande quantidade de secreo purulenta espessa e esverdeada. No exame
microscpico foram vistos glomrulos retrados, atrofia tubular, intenso infiltrado inflamatrio misto no interstcio e reas abscedadas atingindo inclusive
a pelve renal. A paciente apresentou evoluo favorvel, recebendo alta com funo renal normal e sem complicaes no seguimento. (J Bras Nefrol
2006; 28(4):213-217)
Descritores: Nefrolitase. Pionefrose. Clculo renal. Infeco urinria.

ABSTRACT
We report the case of a 34 years-old woman who had episodes of renal colic and a diagnosis of renal calculi. One month before admission she noted
exacerbation of left-side lumbar pain, which irradiated to genital region, dysuria, polacyuria, urinary urgency and high degree fever, with chills. Treatment
was started with Ciprofloxacin, but she had no clinical improvement and was admitted to investigation. At physical examination she was pale, tachycardic
and febrile. Her abdomen was tender, with a palpable mass on left hypochondrium. The laboratorial tests showed hemoglobin 6.5g/dL, white blood cells
17100/mm3, platelets 656,000/mm3, and creatinine 1.0mg/dL. The abdominal ultrasound showed left-side nephrolitiasis and hydronephrosis. It was
performed left nephrectomy. The surgical description was: left kidney with increased size, with cystic consistence, without areas of normal parenchyma, with
dilated ureter and large amount of thick and greenish secretion. At microscopic examination, protracted glomeruli, tubular atrophy and intense interstitial
inflammatory infiltrate were observed, with areas of abscesses reaching renal pelvis. The patient had a favorable course and was dismissed with a normal
renal function. She did not present any complication during the follow-up. (J Bras Nefrol 2006; 28(4):213-217)
Keywords: Nephrolitiasis. Pyonephrosis. Renal calculli. Urynary tract infections.

Recebido em 08/12/05 / Aprovado em 23/03/06


Endereo para correspondncia:
Dra. Snia Leite da Silva
Avenida dos Expedicionrios, 5405, bloco 9, apto. 301
60410-410, Fortaleza, CE
E-mail: sonials@unifor.br, geraldobezerrajr@yahoo.com.br

Pionefrose com Estado Geral Preservado

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INTRODUO
Pionefrose uma hidronefrose infectada, associada destruio do parnquima renal, que pode levar
perda total ou parcial da funo renal. A apresentao
clnica marcada por comprometimento importante do
estado geral, febre com calafrios, dor lombar e dor palpao abdominal1,2. Alguns pacientes podem apresentar
somente aumento da temperatura corporal e desconforto
abdominal. Histria de litase renal e infeco urinria
comum. Bacteriria pode no ser observada quando h
obstruo ureteral completa 1.
Os achados radiolgicos so compatveis com
obstruo do trato urinrio e dependem da durao e do
grau de obstruo. A urografia excretora mostra hidronefrose em rins no-funcionantes ou com funo bastante
comprometida. Ultrassonografia o melhor mtodo diagnstico, mostrando imagens ecognicas na poro inferior
do sistema coletor, nveis lquidos e ecos fracos atravs de
um sistema coletor dilatado1-3. O exame histopatolgico
evidencia destruio supurativa do parnquima renal e distenso a pelve e clices renais. A obstruo do trato urinrio impede a drenagem da secreo purulenta, que se acumula no tecido renal, levando sua destruio1,4. Geralmente identifica-se obstruo do ureter por clculos renais1.
A rpida identificao e instituio do tratamento
adequado so essenciais para evitar a perda irreversvel da
funo renal e a evoluo para sepse1. O tratamento consiste em antibioticoterapia precoce e drenagem da pelve
renal infectada1. Alguns autores sugerem nefrectomia
como tratamento de escolha 5,6.
A ocorrncia de pionefrose sem comprometimento
do estado geral no comum, e no h casos semelhantes
descritos na literatura brasileira. Aps consentimento
esclarecido, relatamos o caso de uma paciente que desenvolveu pionefrose aps episdios repetidos de infeco
urinria e obstruo do trato urinrio por litase renal,
tendo apresentado evoluo favorvel aps procedimento
cirrgico. Este caso mostra a importncia de considerarmos a pionefrose no diagnstico diferencial de paciente
com clculo renal e febre mesmo sem comprometimento
do estado geral.

RELATO DE CASO
Paciente de 34 anos, sexo feminino, vinha h 2
anos apresentando episdios de dor lombar esquerda
com irradiao para genitlia, associada a disria, hematria e eliminao de pequenos clculos renais. Alguns

episdios foram acompanhados de febre, tendo feito uso


de antibiticos e antiinflamatrios. H 4 meses apresentou piora dos sintomas, com dor supra-pbica, nuseas
e anorexia. Realizou US abdominal que evidenciou duas
imagens hiperecognicas de 1,4cm e 1,3cm no tero
inferior do rim esquerdo, sugestivas de litase renal. O
exame de urina revelou leucocitria (3+) e hematria
(1+). A urinocultura foi negativa. Fez uso de Ciprofloxacina seguida de Amicacina com melhora do quadro. H
2 meses realizou tratamento de vaginose bacteriana com
Ciprofloxacina, Azitromicina e Secnidazol. H 1 ms
apresentou intensificao dos episdios de dor lombar
esquerda com irradiao para genitlia, disria, polaciria, urgncia urinria e febre alta (38-39C), com calafrios. Iniciou novamente Ciprofloxacina sem melhora
significativa dos sintomas, tendo sido internada para investigao diagnstica. Relatava perda de 16kg desde que o
quadro piorou. Outros dados relevantes na histria foram
tabagismo, antecedente familiar de nefropatia crnica (1
primo transplantado renal), primo nefrectomizado por
clculo renal, me falecida de morta sbita e pai hipertenso. Ao exame fsico encontrava-se em regular estado
geral, eupnica, descorada (3+/4), anictrica, aciantica,
orientada e cooperativa. PA = 100 x 60 mmHg, FC = 140
bpm, Tax = 38C. Abdome plano, RHA normais, flcido,
doloroso palpao profunda em hipocndrio e flanco
esquerdos, com a presena de massa palpvel na
topografia renal. Os exames da admisso mostraram
Hemoglobina=6,5g/dL, Hematcrito=20%, Leuccitos=
17.100/mm3 (seg=79%, linf=16%, mono=2%, eos=3%),
Plaquetas=656.000/mm3, Cr=1,3mg/dL, Clcio srico
ionizado=1.3mg/dL, cido rico=3.3mg/dL, Reserva
alcalina=22.6, TAP=16seg 48,8% e INR=1,43, TPTA=
1,44, Tempo de sangramento=2min e 30 seg, TGP=
143UI/L, TGP=50UI/L, Protenas totais=7,8g/dL,
Albumina=2,6g/dL, Globulinas=5,2g/dL, Fibrinognio=
843,8mg/dL, Pesquisa de esquizcitos negativa, D-dmero
negativo. Sumrio de urina com incontveis leuccitos,
bacteriria abundante, presena de leveduras e pH=6,0. A
radiografia de abdome mostrou mltiplas concrees
clcicas na projeo da pelve e tero inferior do rim
esquerdo. A ultrassonografia abdominal mostrou: rim
direito normal, medindo 11,6 x 5,9 x 5,0 cm, rim esquerdo
tpico, aumentado (12,5 x 9,5 x 8,5 cm), difusamente
dilatado, exibindo contedo espesso, heterogneo. Imagem de mltiplas formaes ecognicas amorfas no seio
renal, acometendo, sobretudo, o tero mdio e inferior,
determinando sombra acstica posterior, compatveis
com clculos. Foi iniciado esquema antibitico com
Ceftriaxone EV, 2g/dia, correo da anemia e nefrectomia

J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 4 - Dezembro de 2006

do rim esquerdo no 2 dia de internao hospitalar. Na


cirurgia o rim esquerdo apresentava dimenses aumentadas e consistncia cstica, sem reas sugestivas de
parnquima normal, com ureter dilatado. O exame histopatolgico do rim evidenciou, no exame macroscpico,
rim pardo-claro, medindo 17 x 14 x 5 cm, pesando 690g
(Figura 1a), apresentando, aos cortes, distenso da pelve,
que media 5 x 4 cm, afinamento medular e cortical e
diversas cavidades csticas, com grande quantidade de
secreo espessa, esverdeada, a maior medindo 5,5 x 4 cm
(Figura 1b e 1c). abertura da pelve foram vistos 4
clculos macerados, amarelo-esverdeados, o maior
medindo 3,5 x 1,5 x 0,5 cm. No exame microscpico
foram vistos glomrulos retrados, vasos sem alteraes
morfolgicas, atrofia tubular e intenso infiltrado inflamatrio misto no interstcio, alm de reas abscedadas
atingindo inclusive a pelve renal. O diagnstico final foi
de hidropionefrose e litase renal. A paciente evolui sem
complicaes com alta hospitalar no 4 PO. Durante o
seguimento ambulatorial, a paciente apresentava-se
assintomtica, com funo renal normal (Cr = 0,7 mg/dL)
e exame de urina sem alteraes (Cr srica=0,7mg/dL,
Cas=9,7mg/dL, Ps=4,5mg/gL, AUs=4,7mg/dL, Cr urinria=
14,4mgkg/dia, Nau=183mEq/24h, Ku=45mEq/24h, Cau=
174mEq/24h ou 3,4mg/kg/dia, Pu=245mEq/24h, Mgu=
69mEq/24h, AUu=456mEq/24h, ausncia de cristais na
urina). O clculo se dissolveu na secreo purulenta, no
sendo recuperado.

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DISCUSSO
A paciente em questo apresentou uma sria complicao aps longa histria de litase renal e infeces
urinrias de repetio. Foi internada com quadro febril e
dor lombar de forte intensidade, sendo submetida cirurgia de urgncia, na qual foi diagnosticada pionefrose.
A pionefrose uma emergncia urolgica que
requer drenagem de urgncia 7. decorrente da obstruo
aguda ou crnica do trato urinrio, com infeco superimposta. O envolvimento do parnquima renal pode ocasionar desde uma simples pielonefrite at extensa destruio do rgo7. A obstruo do trato urinrio leva
estase urinria, favorecendo a proliferao bacteriana8. A
litase renal uma importante causa de obstruo do trato
urinrio. Clculos de 2mm j podem causar obstruo ureteral, embora freqentemente clculos com dimetros inferiores a 5mm sejam eliminados espontaneamente8. A infeco urinria uma das infeces mais freqentes no ser humano, sendo o agente etiolgico mais comum a E. coli7-9.

Figura 1. Rim E de paciente com pionefrose,


a) aspecto macroscpico do rim intacto
b) abertura do rim mostrando drenagem de secreo purulenta
do parnquima renal
c) aspecto macroscpico mostrando parnquima completamente
adelgaado e destrudo

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As manifestaes clnicas da pionefrose incluem


comprometimento do estado geral, febre alta, com calafrios, dor lombar e dor palpao abdominal1,2. No presente caso, foi observada histria de clicas nefrticas,
associadas a disria e hematria. Ao exame fsico foi
evidenciada massa abdominal em hipocndrio esquerdo,
que consistia no rim aumentado de tamanho. Os exames
de urina realizados pela paciente no evidenciaram
crescimento bacteriano, o que pode ter sido decorrente da
obstruo do trato urinrio. A paciente fez uso de antibioticoterapia, sem resoluo do quadro, tendo evoludo
com o desenvolvimento de pionefrose. Pacientes com
litase urinria, infeco e obstruo no respondem a
antibioticoterapia, melhorando os sintomas sistmicos,
mas no a infeco no trato urinrio. A persistncia da
infeco favorece episdios sintomticos recorrentes,
risco desenvolvimento de pionefrose e sepse. Nesta
paciente chama a ateno a presena da total destruio
do parnquima renal com grande acmulo de secreo
purulenta e o estado geral relativamente mantido, no
condizente com a gravidade do quadro. A presena de
emagrecimento e anemia indicativa de um processo
crnico, mas nenhum outro sinal de toxemia foi observado nesta paciente, com risco iminente de sepse e rotura
da bolsa de pus. Entretanto, outros pacientes com maior
comprometimento do estado geral apresentando sepse
com plaquetopenia, elevao de transaminases, anemia e
insuficincia renal aguda simulando sndrome hemoltico-urmica j foram descritos 10.
Pionefrose decorrente de obstruo por clculos
renais j foi relatada anteriormente. Shibasaki et al.11
descreveram o caso de uma paciente em programa de
dilise que desenvolveu quadro de dor lombar direita
associada febre. Os exames de imagem diagnosticaram
hidronefrose e a implantao do cateter duplo J revelou a
drenagem de secreo purulenta. Posteriormente, aps a
realizao da nefrectomia, o exame da pea revelou a
presena de clculos de protena. Vrias complicaes
tm sido relatadas em casos de pionefrose e incluem
choque sptico, peritonite por ruptura espontnea de
pionefrose, abscesso esplnico, abscesso do psoas e
fstula renoclica12-16.
Os exames de imagem realizados pela paciente
evidenciaram litase renal e hidronefrose. O exame ultrassonogrfico na pionefrose evidencia material ecognico
em um sistema pielocalicial dilatado, algumas vezes com
nveis lquidos de debris. Muitas vezes o achado
sugestivo apenas de hidronefrose7. A tomografia computadorizada til na identificao da hidronefrose e na
determinao do nvel e da causa da obstruo17. Em

Pionefrose com Estado Geral Preservado

muitos casos a pionefrose indistinguvel da hidronefrose


no-infectada. A presena de um nefrograma anormal no
parnquima de um rim com obstruo sugere infeco
superimposta a hidronefrose 7.
O manejo da pionefrose deve ser feito com
explorao cirrgica, inciso, drenagem e nefrectomia.
Jimenez et al. 5 estudaram 97 pacientes com pionefrose e
relataram uma maior ocorrncia de complicaes nos
pacientes tratados com nefrostomia e drenagem percutnea, em comparao aos casos nos quais foi realizada
nefrectomia. Estudos recentes tm sugerido tratamento
mais conservador, com a drenagem percutnea associada
a antibioticoterapia venosa 9. Siegel et al.18, analisando 52
pacientes com abscesso renal, concluram que a drenagem percutnea foi to eficaz quanto cirurgia aberta
para o tratamento de grandes e mdios abscessos renais.
Xin et al.19, estudando 12 pacientes com pionefrose
decorrente de litase renal, demonstrou a eficcia da
manipulao ureteroscpica nestes casos. No nosso caso
foi decidido pela nefrectomia devido ausncia de
parnquima renal vivel e ao estado hemodinmico
estvel da paciente. A evoluo da paciente foi favorvel,
sem complicaes. A partir da experincia com este caso
e da reviso de literatura, sugerimos que pacientes com
suspeita de clculo renal e histria de febre com ou sem
calafrios devam ser investigados para a presena de
clculo obstrutivo com infeco e tratados com
antibiotioterapia, alm de serem seguidos com a contagem de plaquetas enquanto aguardam a cirurgia, que deve
ser realizada o mais breve possvel. Em caso de plaquetopenia, a cirurgia deve feita em carter de urgncia,
pois sinaliza a evoluo para um quadro de sepse, mesmo
que o estado geral esteja mantido.
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