DIREKTUR UTAMA RSUP Dr.

KARIADI
PERATURAN
NOMOR HK.00.01 / I.IV.492 / 2012 TAHUN 2012
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP Dr. KARIADI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR UTAMA RSUP DR. KARIADI
Menimbang

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUP

Dr. Kariadi, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
menerapkan sasaran keselamatan pasien
b. bahwa agar penerapan sarasan keselamatan pasien di RSUP
Dr. Kariadi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Kebijakan Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Kariadi sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSUP Dr. Kariadi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
RSUP Dr. Kariadi

Mengingat

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

Tentang Perlindungan Konsumen
2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003

Tentang Ketenagakerjaan

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran

4.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan

5.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit

6.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /

Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
1
Rev.01

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

PERATURAN

DIREKTUR

RSUP

DR.

KARIADI

TENTANG

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kedua

Kebijakan penerapan sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

Pembinaan dan pengawasan penerapan Sasaran Keselamatan

Pasien di RSUP Dr. Kariadi dilaksanakan oleh Direksi, Direktur
Medik & Keperawatan serta Tim Patient Safety RSUP Dr. Kariadi.

Keempat

: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal 14 Februari 2013
DIREKTUR UTAMA

Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K)

NIP. 196108201988121001

2
Rev.01

Lampiran
Peraturan Direktur RSUP Dr. Kariadi
Nomor
:
Tanggal
:

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP Dr. KARIADI
I.

Identifikasi Pasien
1. Seluruh pasien yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi harus diidentifikasi dengan
benar untuk memastikan identitas pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk memastikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut
2. Pasien dengan kesadaran penuh harus terlibat secara aktif dalam proses
identifikasi dan pasien juga akan menerima penjelasan pentingnya identifikasi
pasien sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien
3. Proses identifikasi dilakukan untuk mengidentifikasi pasien pada saat :
a.

pemberian obat, darah, atau produk darah;

b.

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau

c.pemberian pengobatan atau tindakan lain. (tindakan pembedahan,

tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang)
4. Identifikasi pasien mencakup 3 detail wajib yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir/umur
c. Nomor rekam medis pasien
II. Komunikasi Pelayanan yang efektif antar Pemberi Layanan
1. Komunikasi secara lisan dan atau melalui telpon hanya diberikan pada
kondisi yang mendesak dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak
bisa dilakukan
2. Komunikasi secara lisan atau melalui telpon tentang perintah pemberian
terapi dan pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, dilakukan dengan
cara :
a.

Penerima perintah mencatat perintah kedalam Lembar Harian Pasien.

b.

Penerima perintah membacakan kembali perintah yang telah ditulis

dan menanyakan kebenaran isi perintah

3
Rev.01

c.Pemberi perintah memberikan konfirmasi kebenaran perintah yang telah

ditulis dan telah dibacakan kembali tersebut
d.

Penerima perintah memberikan stempel tulisan T-B-K di bawah

dokumentasi SBAR yang telah ditulis pada lembar harian pasien.

e.

Pemberi perintah harus sudah memberikan konfirmasi langsung

terhadap perintah melalui telepon dengan cara membubuhkan tanda

tangan dalam waktu 1x 24 jam sejak pemberian perintah.
3. Komunikasi Pemberian Informasi Melalui Telepon dilakukan dengan metode
SBAR
III. Penanganan Obat yang Perlu Diwaspadai
1. Obat yang Harus Diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan / kesalahan serius (sentinel event) serta obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) yaitu
elektrolit konsentrat serta obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look Alike Sound
Alike / LASA)
2. Semua obat yang tergolong perlu diwaspadai harus memiliki identifikasi dan
penandaan khusus dan harus dikelola oleh petugas yang kompeten
terhadap obat-obat yang dimaksud. Petugas yang kompeten adalah dokter,
perawat, apoteker / tenaga teknis kefarmasian.
3. Tempat penyimpanan obat-obat dalam kelompok ini khususnya elektrolit
konsentrat di Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Intensif, Instalasi Bedah
Sentral dan Instalasi Gawat Darurat. Dimana obat-obat dimaksud diberi
tempat tersendiri / khusus.
4. Verifikasi ulang sebelum obat diberikan kepada pasien harus dilakukan
meliputi ketepatan pasien, obat, dosis, waktu, serta cara pemberian (rute),
indikasi, dan dokumentasi.
5. Syarat pemberian obat-obat yang perlu diwaspadai adalah mampu
melakukan monitoring efek samping, tersedia protokol pengelolaan efek
samping, dan tersedia antidotumnya apabila ada.

4
Rev.01

IV. Kepastian Tepat Prosedur Tepat Lokasi Tepat Pasien Bedah

1. RSUP Dr. Kariadi memastikan ketepatan tindakan untuk pasien yang tepat
dan pada lokasi yang benar dengan melakukan :
a.

Proses verifikasi prosedur

b.

Menandai tempat prosedur (marking)

c.Melaksanakan Time Out

2. Proses Verifikasi
a.

Proses verifikasi sebisa mungkin dilakukan dengan melibatkan

pasien, dan dengan cara :

1. Mengidentifikasi hal-hal yang harus tesedia pada saat tindakan, yang
minimal tediri dari :
a. Berkas RM yang berisi Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan
fisik serta Informed Consent yang sudah ditanda tangani oleh
Dokter, Pasien / Keluarga.
b. Hasil pemeriksaan pra anestesi
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, Laboratorium, dll)
d. Alat-alat atau bahan khusus yang perlu dipersiapkan pada saat
tindakan, seperti C-Arm, implan, darah, dan lain-lain.
2. Mencocokkan hal-hal tersebut diatas dengan pasien
3. Penandaan Lokasi Prosedur (marking)
a.

Penandaaan dilakukan bila terdapat lebih dari satu kemungkinan

lokasi yaitu kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan,
jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) yang akan dilakukan
atau bila melakukan prosedur pada tempat yang salah akan mencederai
pasien.
b.

Penandaan tidak dilakukan pada prosedur dengan struktur lokasi

bilateral pada tonsil dan ovarium.

c.Untuk penandaan pada prosedur di daerah tulang belakang, dilakukan
pada permukaan kulit di regio vertebra tersebut. Teknik imaging
intraoperatif dapat digunakan untuk menandai level vertebra yang tepat.
d.

Penandaan dilakukan sebelum prosedur bedah dilakukan dan sebisa

mungkin melibatkan pasien dalam prosesnya.

e.

Penandaan dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien yang

akan melakukan prosedur bedah

5
Rev.01

f. Penandaan dilakukan dengan tanda yang melingkari ( 0 ) atau dengan

menarik garis (---) atau memberi panah () pada sisi tubuh yang akan
dilakukan prosedur.
g.

Penandaan (marking) sisi operasi bukan di daerah luka/lesie yang

akan dilakukan insisi.

h.

Penandaan harus cukup permanen sehingga tetap tampak setelah

dilakukan persiapan kulit

dan pemasangan kain pembatas lapang

pandang (draping) pada saat prosedur dilakukan.

i. Untuk pasien yang menolak dilakukan penandaan atau secara teknis /
anatomis penandaan tidak bisa dilakukan, maka DPJP melakukan
penandaan lokasi dengan menggambarkan lokasi prosedur pada
Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Operasi untuk
memastikan bahwa lokasi tersebut merupakan lokasi yang benar untuk
dilakukan tindakan.
j. Pada kondisi teknis / anatomis yang dapat menyebabkan hambatan
dilakukannya

penandaan,

maka

penandaan

dilakukan

dengan

menggambarkan lokasi prosedur pada Lembar Verifikasi dan Penandaan

Lokasi Prosedur Operasi. Kondisi tehnis dan anatomis tersebut adalah :
1. Lokasi prosedur pada permukaan mukosa atau perineum.
2. Prosedur yang memerlukan akses minimal untuk menuju organ
internal lateral, baik melalui perkutaneus maupun melalui orifisium
tubuh.
3. Kasus-kasus prosedur intervensi dimana lokasi insersi kateter atau
instrumen tidak perlu ditentukan sebelumnya. Misalnya: kateterisasi
jantung, insersi pacemaker jantung.
4. Prosedur gigi.
5. Prosedur

pada

bayi

prematur,

dimana

penandaan

dapat

menyebabkan bekas permanen pada lokasi marking.

k.Proses Verifikasi dan Marking didokumentasi dengan mengisi Lembar
Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi
4. Time Out
a.

Time out merupakan suatu prosedur yang harus dilakukan sebagai

langkah verifikasi terakhir sebelum seorang pasien menerima tindakan

bedah atau prosedur invasif lainnya.

6
Rev.01

b.

RSUP Dr. Kariadi melaksanakan time out dalam rangkaian prosedur

keselamatan pasien bedah terstandar yang diadaptasi dari WHO

Surgical Safety Checklist berupa:
1. Sign in
2. Time out
3. Sign out
c.Check List Keselamatan Bedah harus dilakukan dan dilengkapi untuk
seluruh pasien yang menerima tindakan bedah atau prosedur invasif
lainnya.
d.

Check List Keselamatan Bedah adalah bagian dari rekam medis

pasien.
e.

Tindakan Time Out dilakukan sebelum prosedur invasif atau sebelum

dilakukan insisi.
V. Hand Hygiene
1. Kebersihan tangan merupakan proses membersihkan tangan
menggunakan sabun dan air

dengan

yang mengalir (hand wash) atau dengan

menggunakan antiseptik berbasis alkohol (hand rub)

2. Semua orang yang berada di RSUP Dr. Kariadi wajib menjaga dan
melaksanakan kebersihan tangan
3. Rumah sakit memfasilitasi sarana prasarana kebersihan tangan yang dibutuhkan
4. Praktek membersihkan tangan bertujuan :
a.

Menghilangkan

kotoran

dan

menghambat

atau

membunuh

mikroorganisme pada kulit tangan

b.

Mencegah penyebaran mikro organisme penyebab infeksi yang

ditularkan melalui tangan

5. Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment) yaitu :
a.

Sebelum kontak dengan pasien

b.

Setelah kontak dengan pasien

c.Sebelum tindakan aseptik

d.

Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

e.

Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

VI. Pencegahan Pasien Jatuh

1. Setiap pasien yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi dilakukan pengkajian resiko
jatuh untuk meminimalkan resiko jatuh dengan metode Morse Fall untuk

7
Rev.01

pasien dewasa dan metode Humpty Dumpty untuk pasien bayi dan anakanak.
2. Pengurangan resiko jatuh dilakukan dengan memberikan identifikasi jatuh
pada setiap pasien, memberikan penanda khusus pada gelang pasien dan
tempat tidur pasien, memberikan intervensi pada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman, dan mengkaji ulang resiko jatuh sesuai
ketentuan yang berlaku di RSUP dr.Kariadi.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal 14 Februari 2013
DIREKTUR UTAMA

Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K)

NIP. 196108201988121001

8
Rev.01