CLINICAL CASES

DERMATOLOGI & VENEREOLOGI

TINEA PEDIS
DERMATOLOGI INFEKSI

SKENARIO
ATLETIK
Anamnesis
A 12 year old boy presents with a history of
a scaling, itchy rash on both feet for 3
months. Except for occasional bout of
allergic rhinitis and conjunctivitis, his
medical history is unremarkable. He is a
member of the school track team. His
family history is significant for psoriasis in
his mother. He is not on any medications.
Seorang anak laki-laki, 12 tahun, datang
dengan riwayat adanya sisik dan ruam
yang gatal pada kedua kaki selama 3 bulan
ini. Riwayat penyakit dahulu pasien tidak
ada masalah, kecuali untuk serangan
rhinitis alergi dan konjungtivitis alergi
sekali-sekali. Pasien seorang tim pemburu
di sekolah. Riwayat penyakit di keluarga
yang bermakna adalah psoriasis yang
dialami ibunya. Pasien sedang tidak
mengkonsumsi obat-obatan.
Vocabulary
Occasional = sekali-sekali
Bout = serangan
Track = pelacak/pemburu
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
:
tidak pucat
Tanda Vital
: tekanan darah 100/70
mmHg
nadi 68x/menit
suhu afebris
Jantung
: dalam batas normal
Paru
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Kulit
: - lesi eritem dan skuama
pada ruang interdigitalis
2-3 pada kaki kanan dan
ruang interdigitalis 1-2
pada kaki kiri
- kuku jari ke-2 kaki kiri
rapuh, menebal, dan
diskolorasi,
dengan
striae
putih
(+)
longitudinal
Vocabulary
Brittle = rapuh
Pemeriksaan Penunjang
Hitung Darah
Pemeriksaan KOH
Lengkap
()
()

Hb 12,7 g/dL
Leukosit
9.600/mm3
Hitung jenis:
Neutrofil 50%
Limfosit 30%
Eosinofil 9%
Trombosit 210.000/
mm3
Kultur Sampel
Kulit-Kuku (-)
Kultur
dengan
media
agar
sabouraud
dekstrosa
menunjukkan
pertumbuhan
dermatofita
Vocabulary
Scraping = kerokan
Pengobatan
Antifungi
topikal

Fototerapi

Pemeriksaan
mikroskopis
dari
sediaan
KOH
kerokan kulit-kuku
menunjukkan
terdapat
hifa
bercabang
bersepta
IgE Spesifik
Alergen
(-)
Hasil
tersedia
dalam
beberapa
hari

Steroid topikal
jang-ka
panjang
Antifungi oral

Dasar Diagnosis
a.This 12 year old boy has developed an
itchy, scaly rash on both feet a not
uncommon
presentation
in
clinical
practice.
Anak laki-laki 12 tahun ini mengalami
ruam yang gatal dan bersisik pada kedua
kaki suatu manifestasi yang jarang
dalam praktik klinis
b.Given the history of allergic rhinitis and
conjunctivitis,
eczema
(i.e.
atopic
dermatitis) is a differential diagnosis
which naturally springs into mind.
Dengan adanya riwayat rinitis alergi dan
konjungtivitis alergi, eksem (seperti
dermatitis atopik) menjadi diagnosis
banding yang secara alami terpikirkan
c. Looking at the positive family history,
psoriasis is also worth considering,
despite the fact that 12 years is usually
well below the typical age of onset of the
disease, while the rash is in an unlikely
state.
Melihat riwayat penyakit keluarga yang
positif,
psoriasis
juga
perlu
dipertimbangkan, walaupun fakta bahwa
usia 12 tahun biasanya di bawah usia

CLINICAL CASES

tipikal
onset
penyakit
tersebut,
sedangkan ruam tidak seperti biasanya
d.Although the history does not provide
specific
details,
contact
dermatitis
(particularly due to footwear) is not
improbable either.
Meskipun anamnesis tidak menunjukkan
detail yang spesifik, dermatitis kontak
(khususnya akibat alas kaki) bukanlah
tidak mungkin pada kasus ini.
e.The other possibility in this case is that he
has acquired a dermatological infection,
possibly from the communal facilities he
likely shares as a member of track and
field team.
Kemungkinan lainnya pada kasus ini
adalah pasien mengalami infeksi kulit,
mungkin berasal dari peralatan bersama
yang pasien sepertinya pakai sebagai
anggota tim pemburu dan lapangan.
f. Examination reveals erythematous, scaly
lesions in the interdigital spaces; this is
characteristic of a fungal (tinea pedis)
infection.
Pemeriksaan menunjukkan lesi eritem
dan skuama pada ruang interdigitalis.
Hal ini khas pada infeksi jamur (tinea
pedis)
g.The brittle, thickened toenail with white
striae complies with the typical clinical
picture of a tinea unguium infection.
Kuku kaki yang rapuh dan menebal
dengan striae putih memenuhi gambaran
klinis yang khas pada infeksi tinea
unguium
h.However, the diagnosis of a fungal infection
cannot be confirmed via clinical findings
alone. This patient requires further
evaluation. This is provided by the
presence of branching septate hyphae in
the KOH test.
Namun, diagnosis infeksi jamur tidak
bisa dikonfirmasi hanya dari temuan
klinis saja. Pasien ini membutuhkan
evaluasi lebih lanjut. Hal ini dibuktikan
dengan adanya hifa bersepta bercabang
pada pemeriksaan KOH
i. While cultures of skin scrapings can be
used to confirm the presence of a
dermatophyte infestation, identification
of the specific group of the fungi does not
impact the subsequent management.
Walaupun kultur dari kerokan kulit
dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
adanya infestasi dermatofita, identifikasi
kelompok jamur yang spesifik tidak
berpengaruh
pada
tatalaksana
selanjutnya
j. In addition, cultures are time consuming
and expensive, and probably not justified

DERMATOLOGI & VENEREOLOGI

given the clear clinical picture of a tinea

infection. However, they might need to
be considered down the line, if the
patient proves to be unresponsive to
therapy, and the diagnosis is secondguessed.
Di samping itu, kultur membutuhkan
waktu dan harganya mahal, serta
mungkin tidak memperjelas gambaran
klinis infeksi tinea. Namun, hal tersebut
mungkin dapat dipertimbangkan jika
pasien terbukti tidak berespon terhadap
terapi dan diagnosis merupakan tebakan
kedua
k. While patients FBC reveals eosinophilia,
this is not surprising, given the history of
allergic
rhinitis
and
conjunctivitis.
Allergen specific IgE testing is not
rational when there is no solid evidence
in favour of an allergic etiology.
Hasil hitung darah lengkap pasien yang
menunjukkan
eosinofilia
tidaklah
mengejutan, mengingat pasien memiliki
riwayat rhinitis alergi dan konjungtivitis
alergi. Pemeriksaan IgE alergen spesifik
tidaklah rasional ketika tidak ada bukti
jelas dalam mendukung etiologi alergi
l. While topical antifungal agents are
adequate to treat tinea pedis, this patient
is also likely to benefit from concomitant
use of an oral agent due to the
involvement of his toenail.
Walaupun
agen
antifungi
topikal
adekuat untuk mengobati tinea pedis,
pasien ini juga memperoleh manfaat
dengan penggunaan bersama agen oral
akibat keterlibatan kuku kaki pasien
m. While
short
term
use
of
an
antifungal/steroid
combination
is
justifiable if the inflammation is severe,
long term steroid use is harmful due to
many
potential
complications
and
systemic side effects.
Walaupun penggunaan jangka pendek
kombinasi antifungsi/steroid dibenarkan
jika inflamasi berat, penggunaan steroid
jangka
panjang
berbahaya
akibat
banyaknya komplikasi potensial dan efek
samping sistemik
n.Phototherapy would be relevant treatment
option had this patients diagnosis been
psoriasis.
Fototerapi
dapat
menjadi
pilihan
pengobatan yang relevan jika diagnosis
pasien adalah psoriasis
Vocabulary
Worth considering = perlu dipertimbangkan
Despite = walaupun
Improbable = tidak mungkin
Communal = bersama

CLINICAL CASES

Comply = memenuhi
Justify = membenarkan
Favour = mendukung
Concomitant = serentak
Diskusi
a.Tinea infections (dermatophytosis) are
superficial fungal infections caused by a
group of fungi (dermatophytes) including
Epidermophyton,
Microsporum,
and
Tricophyton genera.
Infeksi
Tinea
(dermatofitosis)
merupakan infeksi jamur superfisial yang
disebabkan
oleh
kelompok
jamur
dermatofita, seperti Epidermophyton,
Microsporum, dan Tricophyton genera
b.These organisms have achieved the ability
to metabolize dead keratin, creating
characteristic lesions consisting of a
central clear area and an advancing
erythematous, scaly border, producing a
ring like pattern (hence the name
ringworm).
Organisme
ini
telah
memiliki
kemampuan
untuk
memetabolisme
keratin yang mati, membentuk lesi khas
berupa area sentral yang sembuh dan
batas yang eritem serta berskuama,
membentuk pola cincin (oleh karena itu
diberi nama ringworm)
c. Both
immunocompetent
and
immunocompromised
patients
are
affected although the disease can bring
forth disastrous consequences in the
latter group. The lifetime risk of acquiring
the infection varies from 10-20%.
Baik
pasien
imunokompeten
dan
imunokompromais
dapat
terkena
walaupun penyakit ini dapat membawa
konsekuensi masalah mendatang pada
kelompok lansia. Risiko dalam seumur
hidup
untuk
memperoleh
infeksi
bervariasi dari 10-20%
d.Tinea
pedis
and
tinea
unguium
(onychomycosis) respectively refer to
foot and nail infections caused by
dermatophyte fungi. Note, from here
onwards the discussion is focused on
these conditions only.
Tinea
pedis
dan
tinea
unguium
(onikomikosis) berturut-turut merupakan
infeksi pada kaki dan kuku yang
disebabkan oleh jamur dermatofita.
Ingat, dari sini ke depannya, diskusi
hanya berfokus pada kondisi ini saja.
e.The incubation periods of tinea pedis and
unguium are variable, with a median
duration of 2 to 3 weeks.
Masa inkubasi tinea pedis dan unguium
bervariasi, dengan median 2-3 minggu

DERMATOLOGI & VENEREOLOGI

f. Tinea pedis (also known as athletes foot)

more commonly affects adults than
children and men than women. It is
spread via direct contact with infected
persons,
or
indirectly
through
contaminated fomites.
Tinea pedis (juga dikenal sebagai kaki
atlet) lebih sering mengenai orang
dewasa dibandingkan anak-anak dan pria
dibandingkan wanita. Ini disebarkan
melalui kontak langsung atau secara
tidak langsung melalui barang-barang
yang terkontaminasi
g.The most common presentation of tinea
pedis is toe-web maceration, while in
some cases a dermatophytid reation
known as the id reaction may occur with
small vesicles and pustules.
Tampilan tersering tinea pedis adalah
maserasi pada sela-sela jari kaki,
sedangkan pada beberapa kasus reaksi
dermatofitid yang dikenal sebagai reaksi
id dapat terjadi dengan vesikel kecil dan
pustul"
h.Since fungi prefer warm and humid
environments, closely tied occlusive
footwear is unsurprisingly a common risk
factor.
Karena
jamur
lebih
menyukai
lingkungan yang hangat dan lembab,
alas kaki yang tertutup rapat merupakan
faktor risiko yang sering
i. Tinea unguium affects toe nails more
frequently than fingernails. Three clinical
forms of infection exist: distal lateral
subungual
onychomycosis
(DLSO),
proximal
subungual
onychomycosis
(PSO),
and
superficial
white
onychomycosis (SWO). In DLSO and PSO
there is involvement of the structures
underneath the nail plate.
Tinea unguium lebih sering mengenai
jari kaki dibandingkan jari tangan. Tiga
bentuk klinis infeksi yang ada berupa
onikomikosis subungual distal lateral
(DSLO),
onikomikosis
subungual
proksimal (PSO), dan onikomikosis putih
superfisial (SWO). Pada DLSO dan PSO,
terdapat keterlibatan struktur di bawah
lempeng kuku
j. Although patients with tinea unguium are
more concerned about the cosmetic
aspect of the disease, it may cause
recurrent tinea of other sites and cellulitis
of the lower leg, serving as a port of
entry of Streptococci and S. aureus.
Meskipun pasien tinea unguium lebih
focus pada aspek kosmetik penyakit, ini
dapat menyebabkan tinea rekuren pada
lokasi lainnya dan selulitis pada tungkai

CLINICAL CASES

bawah,
bertindak
sebagai
lokasi
masuknya
Streptococcus
dan
Staphylococcus aureus
k. Note that subsequent limitation of mobility
and reduction of peripheral circulation
may lead to worsening of pre-existing
conditions such as venous stasis and
diabetic foot ulcers.
Ingat bahwa keterbatasan mobilitas dan
penurunan sirkulasi perifer selanjutnya
dapat menyebabkan perburukan dari
kondisi yang ada sebelumnya, seperti
stasis vena dan ulkus pedis diabetikum
l. The diagnosis of tinea infections require the
demonstration
of
organisms
by
microscopy or culture of the samples
obtained from the suspected lesions. This
is
particularly
important
in
onychomycosis,
which
must
be
differentiated from other nail dystrophies
and especially psoriasis of the nails.
Diagnosis infeksi tinea membutuhkan
ditemukannya
organisme
secara
mikroskopis atau kultur sampel yang
diperoleh dari lesi yang dicurigai. Hal ini
khususnya penting pada onikomikosis,
yang mana harus dibedakan dari distrofi
kuku lainnya dan terutama psoriasis
kuku
m. In microscopy, material scraped from the
active edge of the lesion is placed in a
drop of potassium hydroxide (KOH),
hence the name KOH test.
Pada pemeriksaan mikroskopis, material
dikerok pada sudut lesi yang aktif dan
diletakkan pada tetesan KOH, sehingga
namanya pemeriksaan KOH
n.Note that the KOH test is highly sensitive
and specific for dermatophytes, and has
the advantage of being minimally
invasive.
Ingat bahwa pemeriksaan KOH sangat
sensitive dan spesifik untuk dermatofita,
dan memiliki keuntungan karena minimal
invasif
o.Cultures are rarely used now, unless in
special circumstances such as when the
diagnosis is doubtful, or when the patient
requires long term drug therapy.
Kultur sudah langka digunakan saat ini,
kecuali pada kondisi tertentu seperti
diagnosis
meragukan
atau
pasien
membutuhkan
terapi
obat
jangka
panjang
p.Although most dermatophytes do not
fluoresce, when positive, Woods light
examination can be used to determine
the extent of infection and to evaluate
the response to therapy.

DERMATOLOGI & VENEREOLOGI

Meskipun sebagian besar dermatofita

tidak
berpendar,
saat
positif,
pemeriksaan
Woods
lamp
dapat
digunakan untuk menentukan luasnya
infeksi
dan
mengevaluasi
respon
pengobatan
q.Tinea pedis usually responds to topical
antifungal
agents
except
for
the
moccasin hyperkeratotic form which
requires oral antifungal agents to resolve.
Tinea pedis biasanya berespon terhadap
antifungi topikal kecuali untuk bentuk
hiperkeratotik
moccasin
yang
membutuhkan agen antifungi oral untuk
sembuh
r. In contrast, tinea unguium usually requires
an oral antifungal agent, although the
superficial white form of tinea unguium
(SWO)
may
respond
to
topical
antifungals.
Sebaliknya, tinea unguium biasanya
membutuhkan antifungi oral, walaupun
jenis SWO dapat berespon terhadap
antifungi topikal)
s. From the two principal pharmacological
agents, namely azoles and allylamines,
the former should be avoided in
pregnancy.
Dari 2 agen farmakologi utama, yaitu
azol dan alilamin, bentuk terdahulu harus
dihindari selama kehamilan
t. Clotrimazole and miconazole are some
commonly used topical agents while
terbinafine and ketoconazole can be used
orally. Ketoconazole is not preferred in
tinea unguium as the prolonged therapy
needed may increase the likehood of
hepatic side effects.
Klotrimazol dan mikonazol merupakan
beberapa agen topikal yang sering
digunakan sedangkan terbinafin dan
ketokonazol dapat digunakan peroral.
Ketokonazol tidak dipilih pada tinea
unguium karena terapi jangka panjang
dapat meningkatkan kemungkinan efek
samping ke hepar
u.The duration of therapy varies depending
on the site of infection; which usually
amounts to 4 weeks in case of tinea
pedis, 6-12 weeks for fingernails and 3-6
months for toenails.
Durasi terapi bervariasi tergantung
lokasi infeksi, yang mana sekitar 4
minggu pada kasus tinea pedis, 6-12
minggu untuk jari tangan, dan 3-6 bulan
untuk jari kaki
v. Regular weekly debridement of the affected
nails is a rule. In DLSO complete removal
of the hyperkeratotic nail is indicated.
This
can
also
be
achieved

CLINICAL CASES

pharmacologically with the application of

special
topical
formulations
of
keratolytics (40% urea) under dressing.
Debridement setiap minggu secara rutin
pada kuku yang dikenai wajib dilakukan.
Pada DLSO, pencabutan komplit pada
kuku yang hiperkeratotik diindikasikan.
Hal ini juga dapat diperoleh dengan
pemberian agen keratolitik topikal (urea
40%) dalam balutan
w. Patients
who
have
symptomatic
dermatophytosis
with
pruritus
and
erythema may benefit from the judicious
use of an antifungal/steroid combination.
Note that despite the relief provide by
the steroid component, it may cause
potential
complications
if
used
indiscriminately on long term.
Pasien yang mengalami dermatofitosis
simtomatik dengan pruritus dan eritem
dapat bermanfaat dari penggunaan yang
bijaksana kombinasi antifungi/steroid.
Ingat di samping manfaat yang diperoleh
komponen steroid, obat ini dapat
menyebabkan komplikasi potensial jika
digunakan tanpa pandang bulu pada
jangka panjang
x.As with most infections, simple hygienic
measures
such
as
maintaining
appropriate skin and nail care, wearing
open toed shoes and changing socks
regularly are helpful in prevention of the
disease.
Seperti
infeksi
pada
umumnya,
higienitas sederhana seperti merawat
kulit yang tepat dan perawatan kuku,
penggunaan sepatu yang terbuka, dan
mengganti kaus kaki teratur dapat
membantu dalam mencegah penyakit
Vocabulary
Hence = karenanya
Forth = lanjut/mendatang
Disastrous = masalah/bencana
Lifetime = seumur hidup
Respectively = berturut-turut
Onward = maju ke depan
Underneath = di bawah
Former = sebelumnya/terdahulu

DERMATOLOGI & VENEREOLOGI

Judicious = bijaksana
Indiscriminately = tanpa pandang bulu
Fomite = benda mati atau bahan perantara
dalam transmisi tidak langsung agen
menular
TAKE HOME MESSAGES
1. Tinea pedis (athletess foot) is among the
most common of all foot ailments. It
effectively responds to topical antifungal
agents and self care measures.
2. Tinea unguium, except when the infection
is very mild, usually requires oral
antifungal agents.
3. Tinea infections are contagious and can
spread by contact with an infected
person or contaminated fomites.
4. KOH smear serves as a good screening
test for determining the presence of tinea
infections

1. Tinea pedis (kaki atlet) merupakan

penyakit kaki tersering. Hal ini berespon
secara efektif terhadap antifungi topikal
dan perawatan diri.
2. Tinea unguium, kecuali saat infeksi
sangat ringan, biasanya membutuhkan
agen antifungi oral.
3. Infeksi
tinea
menular
dan
dapat
disebarkan dengan kontak melalui orang
yang
terinfeksi
atau
benda
yang
terkontaminasi.
4. Sediaan KOH merupakan pemeriksaan
skrining yang baik untuk menentukan
adanya infeksi tinea.
Vocabulary

Ailment = penyakit