Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN DATA KESEHATAN

Kecamatan : Wonodadi
Desa

RT/RW

Nama KK

Pekerjaan

Usia

Nomer Jamkesmas/BPJS:
No
.

Nama Anggota

(bila punya)
Tanggal
Lahir

Status
(i/a/
lainnya)

No.
Jamkesmas/
BPJS (bila
punya)

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
1.

Apakah ibu sedang hamil:


a. Ya
b. Tidak
Bila ya:

2.

Kapan menstruasi terakhir: ................


Hamil berapa bulan: ................
Hamil anak keberapa: .....................
Sudah periksa berapa kali: .....................
Tempat periksa di mana: .....................
Apakah stiker P4K sudah terpasang: .....................
Pertolongan persalinan terakhir di tolong .......................... di ....................

Apakah ibu mempunyai Balita:


a. Ya
b. Tidak
Bila Ya:

Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif: ......................


Kapan bayi mulai diberikan makanan pendamping: .......................
Selain ASI apakah bayi juga diberi susu Formula......................
Mulai kapan diberikan susu formula.........................

3.

Apakah keluarga menerapkan menu seimbang (nasi, sayur, lauk nabati & hewani,
buah) setiap hari?
a. Ya
b. Tidak, berapa kali dalam seminggu menggunakan menu
seimbang: ..........................
c. Apakah keluarga setiap hari menggunakan garam beryodium ?
4.
Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya: Berapa lama : .....................

Kapan: ...........................

5.

Apakah Bayi/balita ditimbang


a. Ya
b. Tidak
Bila Ya:

6.

Ditimbang dimana: ..................


Berapa kali dalam 1 tahun...................
Berapa berat badan anak saat ini ................
Status Gizi anak menurut KMS saat ini ...............
Apakah bayi di imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya:

7.

Dimana tempat mendapatkan imunisasi:


Tanggal Imunisasi

No
.

Jenis Imunisasi

1
2
3
4
5
6

Hepatitis B
BCG
Polio
Pentavalen
Campak
Anak Sekolah

II

III

Keterang
an
IV

Apakah ibu memakai alat kontrasepsi?


a. Ya
b. Tidak
Bila Ya:

8.
9.
10.
11.

Kontrasepsi yang dipakai : .........................


Sudah berapa lama : .....................
Keluhan selama memakai : ....................

Apakah keluarga sudah menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari?


Apakah keluarga sudah sudah mencuci tangan dengan sabun?
Apakah keluarga sudah menggunakan jamban sehat?
Apakah SPAL /saluran pembuangan air limbah di rumah sudah memenuhi syarat
kesehatan (tertutup)?
12. Apakah anggota keluarga tidak merokok di dalam rumah?