11. Fisiopatologa
Todos los mecanismos productores del Sndrome Compartimenta! (S.C. ),
patognicamente llevan consigo una hiperpresin intracompartimental que
ocasiona un dficit de perfusin capilar producindose isqumica celular
mscular, pudiendo llegarse a necrosis de mayor o menor cantidad de fibras msculares.
A estas situaciones puede llegarse por:
a) Aumento del volumen del contenido del compartimento (edema, hemorragia intracompartimental ... )
b) Disminucin de la capacidad del continente (yeso, vendajes
apretados .. .)
Fisiopatolgicamente se produce:
lsqumica celular - - - - - -
Necrosis
t
Edema intersticial
t
Hiperpresin Compartimenta!
t
Dficit de perfusin
Establecindose un crculo que puede comenzar por cualquiera de los
factores anteriores, con o sin pulso perifrico presente, producida por mltiples factores etiolgicos que veremos en el siguiente apartado.
Estudios experimentales han demostrado que el nervio perifrico es ms
resistente a la hiperpresin que el msculo, y que el mecanismo fisipatolgico se hace irreversible cuando la presin intracompartimental alcanza
los 30 mm . de Hg . y que dejado a su devolucin durante ocho horas se
produce una necrosis mscular en mayor o menor cantidad . En estado de
hipotensin en anemia aguda o por elevacin del miembro, es suficiente
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l. Definicin y terminologa
Ho.~pital
V. Diagnstico clnico
del Sndrome Compartimenta! Agudo
Es importante valorar el posible riesgo de Sndrome Compartimenta!
ante una patologa aguda en ambos miembros, y hacerlo constar en la historia del enfermo.
Exploracin Neuro-vascular sistemtica ante todo traumtismo en ambos miembros, antes y despus del tratamiento, (ej. fracturas).
Informar al enfermo y familiares ante todo tratamiento con yeso
cerrado.
Ante la duda, proceder a control hospitalario para vigilar evolucin.
Existen varios signos clnicos a valorar:
-DOLOR:
Es el primer signo de alerta. El dolor es persistente, no habitual, excesivo, espontneo (aun en reposo) ms importante que lo que se espera por
el traumatismo causal, profundo, pulstil, no se alivia con la elevacin del
miembro.
- TENSION COMPARTIMENTAL:
Es un signo objetivo localizado a lo largo de todo el compartimento, a
diferencia del hematoma fracturario, piel tensa y caliente.
- DOLOR AL ESTIRAMIENTO de los msculos afectos de forma pasiva.
Es un signo no especfico si el dolor se refiere a la zona de la fractura, pero
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bl Catter en mecha:
Basado en un catter terminado en una "mecha" con fibras de dracn de
1O - 12 micras de dimetro, lo que proporciona un amplio rea de recogida.
Se introduce bajo anestesia local por trocar y unido por un tubo a un receptor
de presiones y ste a su vez ai dispositivo de registro (manmetro). El sistema ha de ser llenado en su totalidad de suero fisiolgico (es necesario purgarlo antes) ya que si no dara presiones errneas. Tiene la ventaja de su mayor precisin y de la monitorizacin de la presin compartimenta!, la desventaja es que la sangre puede coagularse en la extremidad del catter de mecha dando un falso aumento de la presin compartimenta!, siendo necesario,
si se detecta, un lavado del catter con suero salino.
etc.) est absolutamente proscrito. Todos los vendajes y yesos han de ser
retirados. Si hay fractura se har osteosntesis u osteotaxis. El nico y necesario tratamiento vlido es la descompresin urgente bajo anestesia general mediante la fasciotoma longitudinal en la totalidad del o los compartimentos afectados. Al mismo tiempo deben explorarse los elementos
vsculo-nerviosos. Por supuesto no se cierra ningn plano, slo se colocan apsitos no adherentes.
Estudios experimentales han demostrado que la simple incisin de la piel
alivia la presin compartimenta! en un 18%, y la fasciotoma en un 75%.
Se admite que si la fasciotoma se efecta antes de las 8-12 horas, se obtienen buenos resultados en un 86% que se reducen a tan slo un 8%
si se efecta pasadas las 12 horas. Este tiempo es difcil de establecer puesto que el Sndrome-Compartimenta! agdo puede tardar en establecerse
desde unas horas hasta cuatro das.
La perimisiotoma slo descomprime unos 2- 3 mm. de Hg., por lo que
no es necesaria, salvo en el compartimento glteo donde estn fusionando la fascia y el perimicio en mltiples tabiques.
TECNICA QUIRURGICA EN MIEMBRO SUPERIOR:
El Compartimento anterior del antebrazo, es el ms frecuente afectado
de Sndrome Compartimenta!. La fasciotoma fue creada por Bardenhauser en 1911 y descrita al detalle por Murphy en 1914.
Son posibles tres incisiones: la incisin cubital, la curvilnea y la quebrada. La incisin cubital tiene la ventaja de no dejar el nervio mediano al descubierto y ser la ms esttica. En todos los casos comienza en el codo
y termina en la palma de la mano.
Bajo anestesia general y sin torniquete isqumico, la incisin cubital comienza en la cara volar de la epltrclea, cruza la fosa antecubital continuando por el borde cubital pasando por la mueca y terminando en la mano, la fascia hay que incidirla desde el codo hasta la mano, pasando por
liberar el tnel carpiano.
Si la fasciotoma anterior no disminuye la tensin, se efectuar la fasciotoma dorsal, comenzando a 2 cms. distal y lateral del epicndilo extendindose longitudinalmente hasta 7 cms. de la mueca, incidindose
la fascia dorsal en todo su recorrido.
En todos los casos se explorarn los nervios medianos y cubital.
Si vemos que el msculo no recupera su color normal (al principo es grisceo) o no se recupera el pulso r'adifl. habr que explorar la arteria braquial desde ellacertus fibroso, siguiendo su recorrido en todo el antebrazo. Describir todo tejido necrtico.
En el postoperatorio, con el enfermo encamado el miembro se mantiene
en alto. Al cuarto da y en quirfano, se proceder a retirar apsitos y suturar
sin tensin la incisin de la mano y la proximal en el codo, aproximar los bordes (sin tensin) en el resto o proceder a la colocacin de injerto de piel.
Desde el primer momento del postoperatorio se insistir 1 enfermo que
mueva los dedos de forma continua.
- Entre los fascculos humeral y cubital de la insercin proximal del msculo cubital anterior.
Nervio Radial:
- Compresin rara, si la hay, ms frecuente en la arcada de Frohse,
o sea, entre los dos cabos del supinador corto.
Caso de lesin nerviosa, se proceder a la seccin del tramo y suturatrmino- terminal o al injerto nervioso si hay tensin entre los dos extremos.
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JOR~ADAS
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Gracias a los avances en microciruga, el futuro de ls recuperacin funcional en casos severos est en el colgajo cutneo-msculo-vasculonervioso,
tcnica iniciada en Shangai en 1976 por CH'EN y COL., usando parte del msculo pectoral mayor. Actualmente se est investigando resultados con otros
msculos: el recto interno, el semitendinoso, y ms recientemente con el dorsal
ancho (STANLER).
En resumen:
- El futuro funcional de la mano depende de la recuperacin nerviosa.
- El tratamiento quirrgico se plantear en dos etapas:
a) Recuperacin sensitiva, mediante la neurolisis qUe ha de ser lo ms precoz posible. Los injertos nerviosos simples dan resultados mediocres. Mejores resultados se obtienen con injertos nerviosos vascularizados.
b) Tratamiento de la retraccin:
Las tenotomas no se justifican ms que para la liberacin nerviosa
y para las transferencias tendinosas.
Indicadas las desinserciones msculares en retracciones moderadas,
y la escisin cicatricial.
Tratamiento paliativo por transferencia tendinosa y mscular (casos
moderados establecidos). Es importante evaluar previamente la movilidad articular, sobre todo en dedos.
El futuro de las retracciones severas establecidas est en el desarrollo
de las tcnicas microquirrgicas del colgajo libre cutneo - msculo
-vasculonervioso.
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