PRESENTASI KASUS

LAPORAN KASUS
Seorang Laki Laki 55 Tahun dengan PERITONITIS e.c
PERFORASI GASTER
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

oleh
dr. Yulia Utami Anggarani
Pembimbing:
dr. Sri Wahyuli

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOETRASNO
KABUPATEN REMBANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Seorang Laki Laki 55 Tahun dengan Peritonitis e.c Perforasi

Gaster

Rembang,

Januari 2016

Mengetahui :

Pembimbing Internsip

dr. Sri Wahyuli

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. J

Umur

: 55 tahun

BeratBadan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tlogotunggal 01/05 Sumber-Rembang

Tanggal masuk

: 9 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 9 Januari 2016

Nomor CM

: 371357

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis terhadap keluarga pasien pada
tanggal 9 Januari 2015 jam 19.00 WIB
A. Keluhan Utama
Nyeri perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soetrasno dengan keluhan nyeri
perut sejak 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Nyeri perut
dirasakan tiba-tiba seperti ditikam Awalnya terasa nyeri di ulu hati, lalu
menyebar turun ke bawah. Nyeri dirasakan semakin hebat bila untuk
bergerak Pasien juga mengatakan nyeri di bahu, tidak berkurang dengan
pemberian makanan. Pasien juga mengeluh demam, keringat dingin, mual
muntah 4x, tidak nafsu makan, dan perut terasa kembung. Muntah

berupa air, 1 gelas belimbing setiap muntah. Keluhan nyeri dada, sesak
nafas, dan batuk,muntah darah disangkal.
Pasien juga mengeluh tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB sejak 2
hari SMRS. BAB hitam disangkal. BAK (+) lancar. Pasien belum minum obat
untuk mengobati keluhannya. Pasien juga mengatakan sering minum jamu
pegel linu. Pasien suka makan sambal sehari-harinya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit yang sama sebelumnya: disangkal
Riwayat mondok

: disangkal

Riwayat darah tinggi

: (+)

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat batuk lama

: disangkal

Riwayat nyeri lutut

: (+)

Riwayat sakit magh

: (+)

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat darah tinggi

: (+)

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama anak, menantu dan satu orang cucunya. Pasien bekerja
sebagai petani. Berobat di RSUD Dr. Soetrasno dengan fasilitas JKN
Jamkesmas.

Kesan sosial ekonomi : kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: tampak sakit berat

Derajat Kesadaran

: compos mentis GCS E4V5M6

Status gizi

: kesan gizi cukup

B. Tanda vital
Suhu : 38oC per aksiler
HR

: 114 x/menit

RR

: 22 x/menit

TD

: 150/100 mmHg

C. Kepala : mesocephal
D. Mata

: refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+), conjungtiva anemis(-/-),

sclera ikterik (-/-), oedem palpebra(-/-)

E. Hidung : napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
F. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-)

G. Telinga : sekret (-)

H. Tenggorokan: tonsil T1T1hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
I.

Leher

: JVP meningkat (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran KGB (-).

J.

Thorax: normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri, pernapasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-)
Cor:

Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung tidak melebar

Kiri atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Kiri bawah

: SIC V 2 cm ke medial dari linea mid

clavicula sinistra
Kanan atas

: SIC II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi

: BJ I-II reguler, bising (-)

Pulmo:
Anterior
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan =kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Posterior

K. Abdomen :

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan =kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Inspeksi

: distensi (+)

Auskultasi

: bising usus (+) 3x/menit

Perkusi

: pekak hepar (-), hipertimpani (+), undulasi

(-), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi

: defense muscular (+), nyeri tekan (+)

seluruh

regio,

hepatomegaly

(-),

splenomegaly (-).
L. Ekstremitas:
akral dingin
+
+

oedem

+
+

CRT <2 detik

ADP teraba kuat
M. Rectal Toucher :
Tonus spincter ani cukup, colaps recti, mukosa licin, nyeri tekan seluruh area
(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium darah 9 Januari 2016

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

HASIL

SATUAN RUJUKAN

11.4

g/dl

11.8 15.0

37.7

40.0 52.0

12.4

ribu/ul

6.0-12.0

286

juta/ul

156 408

4.6

ribu/ul

4.40 5.90

82

mikro

80-100

24.7

Pg

26-34

30.2

g/dl

32-36

18.4

4.4-5.9

Mikro

6.8-10

19.1
2.8
78.1

%
%
%
%
%

0.5 5.0
0.0 1.0
25.0 50.0
3.0 9.0
50-70%

Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Netrofil Segmen
GULA DARAH
GDS
FUNGSI GINJAL

112

70 - 150

Ureum
Creatinin
ELEKTROLIT
Na
K
Cl
LAIN-LAIN
WAKTU PERDARAHAN
GOLONGAN DARAH RH
WAKTU

14.2
0.67

mg/dl
mg/dl

10 - 50
0.60 - 1.10

142.5
4.35
105.3

mmol/L
mmol/L
mmol/L

135 147
3.5 - 5.0
98 108

2.00
AB/POSITIV
E
3.30

PEMBEKUAN/CT
Pemeriksaan EKG 9 Januari 2016 :
-

Sinus Takikardi

1-3

2-6

Pemeriksaan FPA BNO 3 Posisi :

- Simetris, trakea di tengah
- Pulmo: Hemithorax kanan dan kiri normal, diafragma licin bentuk kubah, sudut
costophrenicus kanan dan kiri tajam
- Cor : CTR < 50% , jantung kesan normal
V. DATA ABNORMALITAS
A.

B.
C.

Data Anamnesis
1. Nyeri dada
2. Keringat dingin
3. Berdebar-debar
4. Pusing
5. Mual
6. Rasa tidak nyaman di perut
7. BAB hitam
8. Perokok aktif >10 tahun
9. Konsumsi analgetik + Paracetamol dosis tinggi
10. Riwayat gastritis (+), atralgia (+)
11. Riwayat keluarga jantung (+)
Pemeriksaan Fisik
1. Respiration rate 26x/ menit
2. Nyeri tekan region epigastrium (+)
Pemeriksaan Penunjang

1. EKG STEAMI anteroseptal

VII. RENCANA AWAL

Problem 1. Infark Miokard Akut
- Ass
: STEAMI Anteroseptal
- IpDx
: Profil Lipid
CKMB, Troponin I/T
EKG serial
- IpTx
: O2 NRM 10 Lpm
Injeksi Morphin 2,5mg bila masih nyeri
Injeksi Arixtra 2,5mg iv bolus2,5mg subkutan/hari
Injeksi Furosemid 20mg/12 jam
p/o : Captopril 3x12,5mg
Simvastatin 20mg 0_0_1
ISDN 3X5mg
Aspilet 1x80mg
CPG loading 3x75mg1x75mg
Pasang DC
- IpMx
: KUVS/jam, EKG/24 jam
- IpEx
: edukasi pasien dan keluarga tentang tatalaksana dan
komplikasi penyakit
Rawat ICU
Problem 2. Melena
- Ass
: Melena e.c Gastritis Erosif
- IpDx
: pemeriksaan Feses Rutin
- IpTx
: Injeksi Omeprazol 20mg/12 jam
Sukralfat Tab 3x1
- IpMx
: KUVS/12 jam, Observasi Melena
- IpEx
: memberitahukan pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan
hubungannya dengan kebiasaan pasien.
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

PROGRES REPORT

Tanggal
S
O

-`

-`

13 Desember 2015
Nyeri dada (+) intensitas berkurang, BAB hitam
(-)
KU: tampak sakit berat, composmentis
Tensi : 140/90 mmHg
Respirasi : 24 x / menit
Nadi : 90 x / menit, isi cukup, ireguler
Suhu : 37.0 C
Mata: CA (-/-), SI(-/-)
Cor: IC tidak tampak, IC kuat angkat, batas
jantung tidak melebar, BJ I-II intensitas normal,
ireguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri,
fremitus raba kanan = kiri, sonor/sonor,
SDV(N/N), ST (-/-)
Abdomen: DD>DP, bising usus (+) normal ,
tympani, supel, undulasi (-), pekak alih (-),
pekak sisi (-), hepar teraba 4 jari BACD tepi
tajam permukaan rata,nyeri tekan epigastrium
(+)
Akral dingin:
Oedem:
- -

A
P
Terapi

14 Desember 2015
Nyeri dada (-), BAB hitam (-)
KU: tampak sakit sedang, composmentis
Tensi : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 x / menit
Nadi : 88 x / menit, isi cukup, ireguler
Suhu : 36.8 C
Mata: CA (-/-), SI(-/-)
Cor: IC tidak tampak, IC kuat angkat, batas
jantung kesan tidak melebar, BJ I-II intensitas
normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri,
fremitus raba kanan = kiri, sonor/sonor,
SDV(N/N), ST (-/-)
Abdomen: DD>DP, bising usus (+) normal ,
tympani, supel, undulasi (-), pekak alih (-),
pekak sisi (-), hepar teraba 4 jari BACD tepi
tajam permukaan rata , nyeri tekan epigastrium
(+)
Akral dingin:
Oedem:
- -

STEAMI Anteroseptal
Melena e.c Gastritis erosif
KUVS/jam, EKG/hari

STEAMI Anteroseptal
Melena e.c Gastritis erosif
Pindah bangsal

- O2 NRM 10 Lpm
Injeksi Morphin 2,5mg bila masih nyeri
Injeksi Arixtra 2,5mg iv bolus2,5mg

O2 NRM 10 Lpm
Injeksi Arixtra 2,5mg iv bolus2,5mg

subkutan/hari
Injeksi Furosemid 20mg/12 jam
Injeksi Omeprazol 20mg/12 jam
p/o : Captopril 3x12,5mg
Simvastatin 20mg 0_0_1
ISDN 3X5mg
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
Sukralfat Tab 3x1

subkutan/hari
Injeksi Furosemid 20mg/12 jam
Injeksi Omeprazol 20mg/12 jam
p/o : Captopril 3x12,5mg
Simvastatin 20mg 0_0_1
ISDN 3X5mg
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
Sukralfat Tab 3x1