Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

PROGRAM PROLANIS HIPERTENSI DAN DIABETES


MELITUS
PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: _________________________________________________________________

Umur

: _________________________________________________________________

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Alamat

: Kp.____________________RT._____RW. _____ Desa____________________


Kecamatan _________________________

No.Telepon

: _________________________________________________________________

No.BPJS/ASKES/JAMKESMAS : _______________________________________
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama

Riwayat Pengobatan

Membaik dengan terapi? (YA/TIDAK)


Jika Ya, berapa tekanan darah/GDS terakhir yang diperiksa?
Alergi Obat? (YA/TIDAK)
Jika YA, Sebutkan!
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi? (YA/TIDAK), Jika YA sejak kapan?


Jika YA, Tekanan darah terakhir? ..... mmHg
Tekanan darah tertinggi? mmHg

Riwayat Diabetes Melitus? (YA/TIDAK), Jika YA sejak kapan?


Jika YA, GDS terakhir? ..mg/dL
GDS tertinggi? .mg/dL

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi? (YA/TIDAK)


Jika YA, Sebutkan! (missal : ayah, ibu, kakek, dll)

Riwayat Diabetes Melitus? (YA/TIDAK)


Jika YA, Sebutkan! (missal : ayah, ibu, kakek, dll)

E. LIFE STYLE

Olahraga
1. Apakah sering melakukan olahraga?
a) Setiap hari
b) > 1x/minggu
c) < 1x/minggu
d) 1x/bulan
e) Jarang
f) Tidak pernah (jangan lanjut ke nomor 2 dan 3)
2. Jenis olahraga yang dilakukan?
a) Jalan kaki
b) Aerobik
c) Naik motor
d) Bersepeda
e) Berenang
3. Berapa lama olahraga?
a) < 30 menit
b) 30-60 menit
c) >60 menit

Konsumsi Sayur dan Buah


1. Di rumah, suka makan sayur dan buah? YA/TIDAK
2. Jika Ya, sayur dan buah apa aja yang dimakan?

Diet :
1. Sehari-hari anda suka makan apa?
a) Bakso suka pakai vetsin ? Ya/Tidak
b) Ikan asin
c) Mie instan
2. Dalam sehari, berapa sendok teh/makan anda menggunakan garam dapur ?
(Rekomendasi : 1/2 sendok teh garam/hari)
a) 1/2 sendok teh perhari
b) > sendok teh perhari
3. Di rumah, anda berapa banyak ngambil nasi untuk di piring makanan?
a) 1 piring penuh
b) piring
c) piring
4. Berapa kali makan berat dalam sehari?
a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
5. Berapa kali makan makanan kecil diantara makan besar? Berapa banyak porsinya dan apa
jenisnya?
a) 1 kali, jenisnya:
b) 2 kali, jenisnya:

c) 3 kali, jenisnya:

Rokok
1. Apakah anda merokok? (YA/TIDAK)
2. Sejak kapan mulai merokok?
3. Dalam sehari berapa batang/bungkus?
4. Rencana mengurangi rokok per hari berapa batang/bungkus?

Alkohol : (Rekomendasi : maksimal 30 ml bagi laki-laki dan 20 ml bagi perempuan)


1. Apakah anda suka minum alkohol? YA/TIDAK
2. Jika YA, berapa banyak gelas/botol yang anda minum?

F. KOMPLIKASI

Apakah anda merasakan baal/kesemutan pada tangan/kaki/badan? YA/TIDAK


Apakah anda merasa pandangan/penglihatan mulai kabur? YA/TIDAK
Apakah anda mengalami BAK menjadi sedikit, nyeri pada pinggang, sering merasa haus, nyeri di

bawah perut, sering terbangun pada malam hari untuk BAK, adanya bengkak di kaki? YA/TIDAK
Apakah akhir-akhir ini anda merasa sakit dada di sebelah kiri hingga menjalar ke bahu sebelah kiri
atau lengan sebelah kiri, nyeri dada seperti tertindih/berat/seperti diremas-remas/seperti dada mau
pecah, menggunakan bantal > 2 terasa nyaman, bila jalan jauh atau ke kamar mandi terasa menjadi

cepat lelah, sesak nafas yang hebat, sering terbangun malam hari karena sesak nafas? YA/TIDAK
Apakah anda merasa salah satu badan terasa kaku/sulit digerakkan, bibir menjadi pelo, bicara tidak

jelas, penurunan kesadaran? YA/TIDAK


Apakah ada luka yang susah disembuhkan, adanya bau yang tidak sedap di sekitar luka tersebut?

YA/TIDAK
Wanita: gatal-gatal terutama di daerah kelamin? YA/TIDAK
Pria: penurunan libido atau sulit ereksi? YA/TIDAK

G. HASIL PEMERIKSAAN DAN LABORATORIUM

Vital Sign :
TD = mmHg
Frekuensi Nadi = x/menit
Frekuensi Pernafasan = .x/menit
Suhu = .....0C
BMI = BB (kg)/TB2 (m)
GDS (jika DM) = .mg/dL
Pemeriksaan Fisik :

H. TERAPI
Non medikamentosa :

Medikamentosa

I. JADWAL KONTROL SELANJUTNYA


Hari
:
Tanggal :
J. INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No.Telepon

: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
: Laki-laki/Perempuan
: Kp.____________________RT._____RW. _____ Desa____________________
Kecamatan _________________________
: _________________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri, sebagai orang tua/wali/suami/istri/anak pasien
bernama :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No.Telepon

: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
: Laki-laki/Perempuan
: Kp.____________________RT._____RW. _____ Desa____________________
Kecamatan _________________________
: _________________________________________________________________

Bersedia mengikuti mengikuti program PROLANIS yang terdiri dari :


Rutin untuk follow up setiap minggu (cek GDS/GDP per bulan untuk Diabetes Melitus).
Kegiatan penyuluhan dan senam sesuai jadwal yang ditentukan.
Mengikuti saran dokter terkait modifikasi gaya hidup.
Cikalongkulon,________________________20___
Yang memberikan pernyataan/persetujuan,

(__________________________________________)