Nomor

: 1604/VI-03/0716

Purwokerto, 15 Juli 2016

Lamp

: satu berkas

Hal

: Program Deteksi Dini Kanker

Yth. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Mitra BPJS Kesehatan
di
Tempat

Menindaklanjuti surat kami Nomor 1115/VI-03/0516 tentang Target Program

Promotif Preventif Tahun 2016, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Fasilitas Kesehatan pelaksana program papsmear adalah :
NO
1
2
3
4
5

KABUPATEN
Banyumas
Banyumas
Cilacap
Purbalingga
Banjarnegara

FASKES PELAKSANA
RS Wiradadi Husada
Laboratorium Medico Labora
Laboratorium Patra Medika
Laboratorium Utama
Laboratorium Cito

PIC
Rini Kurniasih, SKM
Susi Haryati
Bintar Tri Atmaji
Dede Kurniasih
P. Nur Yuwana

NO. TELP
0815-4881-8087
0813-2700-2672
0822-2189-5585
0812-1482-308
0857-1580-2253

2. Khusus Kabupaten Banyumas, dilakukan pembagian wilayah kerja untuk fasilitas

kesehatan pelaksana papsmear berdasarkan domisili FKTP sebagai berikut :
NO
1.

FASKES PELAKSANA
RS Wiradadi Husada

KECAMATAN
Purwokerto Selatan, Kembaran, Sumbang, Sokaraja,
Kalibagor,

Banyumas,

Somagede,

Kemranjen,

Tambak, Sumpiuh dan Kebasen

2.

Laboratorium
Labora

Medico Purwokerto Barat, Purwokerto Timur, Purwokerto

Utara, Baturraden, Karanglewas, Kedungbanteng,

NO

FASKES PELAKSANA

KECAMATAN
Cilongok, Ajibarang, Pekuncen, Gumelar, Wangon,
Lumbir, Jatilawang, Purwojati, Rawalo dan Patikraja

3. Progres pelaksanaan dilaporkan secara rutin paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
bersamaan dengan laporan bulanan melalui email.
4. Guna mendukung terlaksananya program promotif dan preventif khususnya deteksi
dini kanker leher rahim serta dalam rangka Hari Ulang Tahun BPJS Kesehatan ke-48,
kami mencanangkan kegiatan IVA/Pap smear massal yang akan dilaksanakan
serentak pada tanggal 21 Juli 2016 (tentative).
5. Sehubungan dengan hal tersebut, kami megharapkan partisipasi dari seluruh FKTP
untuk mensukseskan program IVA/Pap smear massal serta melaporkan jumlah
peserta yang dilayani melalui email ke mpkppurwokerto@gmail.com dan tembusan kcpurwokerto@bpjs-kesehatan.go.id pada bulan Agustus 2016 bersamaan dengan
laporan bulan pelayanan Juli 2016.
6. Adapun ketentuan pelaksanaan mengacu pada surat Nomor 1115/VI-03/0516 tentang
Target Program Promotif Preventif Tahun 2016 (terlampir).

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Kepala Cabang Utama

Agus Wibowo

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Wilayah KCU Purwokerto
2. RS dan Laboratorium Pelaksana Papsmear
LD/ew/PK.00.07

Nomor

: 1115/VI-03/0516

Lamp

: satu berkas

Hal

: Target Program Promotif Preventif

Purwokerto, 16 Mei 2016

Tahun 2016

Yth. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra BPJS Kesehatan
di
Tempat

Meninjau Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

bagi Peserta BPJS Kesehatan tercantum bahwa salah satu ruang lingkup pelayanan
meliputi pelayanan promotif dan preventif. Pelayanan tersebut dilakukan melalui kegiatan
antara lain skrining riwayat kesehatan, deteksi dini kanker payudara dan deteksi dini
kanker leher rahim. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :

1. SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

- Definisi : Merupakan program penjaringan yang dilakukan untuk mendeteksi
peserta yang memiliki faktor risiko tinggi penyakit kronis, yaitu Diabetes Melitus
(DM) Tipe 2, Hipertensi, Gagal Ginjal dan jantung
- Sasaran

: peserta dengan umur 20 tahun ke atas, diprioritaskan bagi peserta

baru (dari Badan Usaha/BUMN/mandiri) atau peserta lama yang belum pernah
mengikuti skrining riwayat kesehatan

- Pelaksana : Semua Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, baik Puskesmas, Faskes milik TNI/Polri, Klinik Pratama
maupun Dokter Praktek Perorangan.
- Mekanisme Pelaksanaan :
a. Formulir skrining disediakan oleh BPJS Kesehatan dan dapat diambil di kantor
BPJS Kesehatan setempat
b. FKTP menyampaikan formulir skrining baik kepada peserta yang berkunjung ke
faskes, penyuluhan kelompok, kunjungan rumah maupun kegiatan lainnya.
c. FKTP menjelaskan maksud dan tujuan skrining serta tatacara pengisiannya.
d. Peserta mengisi formulir skrining dengan pendampingan petugas FKTP
(pastikan peserta mengisi nomor kartu dengan benar dan menjawab semua
pertanyaan dengan lengkap).
e. Formulir skrining yang telah diisi selanjutnya di entri oleh petugas FKTP dengan
menggunakan aplikasi Lupis (Luar Paket Ina-CBGs).
f. Formulir skrining yang telah diisi sementara diarsipkan dan disimpan oleh FKTP
sebagai bukti pelayanan apabila sewaktu-waktu dilakukan audit/pengecekan
sambil menunggu ketentuan lebih lanjut.
g. Progress/perkembangan entri data dilaporkan secara rutin paling lambat tanggal
5 bulan berikutnya bersamaan dengan laporan bulanan melalui email.
- Mekanisme pembiayaan :
a. Biaya pengumpulan data dan entry data Rp. 500,- per record data
b. Pembayaran hasil entri data skrining didasarkan pada jumlah formulir yang sudah
dientri ke dalam aplikasi
c. Berkas pengajuan klaim :
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual, rangkap 3 (tiga).
2) Kuitansi bermaterai cukup, rangkap 3 (tiga).
3) Print screen halaman pertama detail entri data peserta skrining riwayat
kesehatan (petunjuk terlampir)

- Tindak Lanjut : Bagi peserta yang memiliki faktor risiko tinggi Diabetes Mellitus Tipe
2, maka dilakukan skrining lanjutan berupa pemeriksaan Gula Darah (GDP dan
GDPP).

2. DETEKSI DINI KANKER

- Definisi : merupakan bentuk deteksi secara dini untuk penyakit kanker leher rahim
pada wanita yang sudah menikah dan kanker payudara.
- Sasaran : peserta berjenis kelamin perempuan dengan status kepesertaan sebagai
Peserta atau Istri (tidak diperkenankan status Anak meskipun sudah menikah).
- Ketentuan peserta berisiko :
Berisiko tinggi Kanker Leher Rahim : menikah/ hubungan seksual pada usia
muda, sering melahirkan, merokok, berganti-ganti pasangan seksual, dan infeksi
menular seksual
Berisiko tinggi Kanker Payudara : mempunyai riwayat kanker payudara,
menarche dini, wanita yang mempunyai anak pertama diatas usia 30 tahun, tidak
pernah menyusui, menopause usia lanjut, riwayat tumor jinak payudara, terapi
hormon, pajanan radiasi, kontrasepsi oral terlalu lama, alkohol dan trauma terus
menerus
- Pelaksana : Semua Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, baik Puskesmas, Faskes milik TNI/Polri, Klinik maupun
Dokter Praktek Perorangan.
- Peserta yang dilakukan pemeriksaan IVA atau Pap Smear sekaligus dilakukan juga
pemeriksaan Clinical Breast Examination (CBE) / Pemeriksaan Payudara Sendiri
(SADARI) atau diedukasi cara melakukan pemeriksaan tersebut.
- Hasil CBE oleh FKTP atau oleh peserta sendiri (self assesment) dilaporkan
bersama dengan hasil IVA dan pap smear (hasil CBE dientri dalam aplikasi lupis)
- Deteksi kanker leher rahim dapat dilakukan selama 3 tahun berturut-turut,
selanjutnya dilakukan per 5 tahun sekali.

- Metode deteksi kanker leher rahim :

a. Inspeksi Visual Asetat (IVA) oleh FKTP yang mampu melakukan IVA.
b. Papsmear oleh Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), yaitu RS
dan laboratorium ditunjuk, bekerjasama dengan FKTP yang tidak mampu
melakukan IVA.
- Mekanisme Pelaksanaan :.
a. IVA
1) FKTP melakukan sosialisasi/edukasi kepada peserta yang berkunjung ke

faskes maupun melalui kunjungan rumah dan pertemuan kelompok tentang

pentingnya deteksi dini kanker leher rahim.
2) Peserta menyerahkan fotocopi kartu JKN-KIS dan fotokopi KTP/KK
3) Peserta mengisi formulir permohonan pelayanan deteksi kanker leher rahim

(pastikan peserta mengisi formulir dengan lengkap)

4) Peserta mendapatkan pelayanan IVA
5) Peserta menandatangani bukti pelayanan yang telah disediakan oleh faskes
6) Hasil pemeriksaan selanjutnya di entry oleh petugas FKTP dengan

menggunakan aplikasi Lupis.

7) Progress/perkembangan

entri data dilaporkan secara rutin paling lambat

tanggal 5 bulan berikutnya bersamaan dengan laporan bulanan melalui email.

b. Papsmear
1) FKRTL yang ditunjuk berkoordinasi dengan FKTP mengenai teknis dan jadwal
pelaksanaan pemeriksaan
2) FKTP secara sendiri atau bersama-sama dengan FKRTL melakukan
sosialisasi/edukasi kepada peserta yang berkunjung ke faskes maupun
melalui kunjungan rumah dan pertemuan kelompok tentang pentingnya
deteksi dini kanker leher rahim.
3) Peserta menyerahkan fotocopi kartu JKN-KIS dan fotokopi KTP/KK

4) Peserta mengisi formulir permohonan pelayanan deteksi kanker leher rahim

(pastikan peserta mengisi formulir dengan lengkap)
5) Peserta mendapatkan pelayanan Papsmear
6) Peserta menandatangani bukti pelayanan yang telah disediakan oleh faskes
7) Hasil analisa Papsmear disampaikan oleh FKRTL yang ditunjuk ke FKTP
untuk tindak lanjut.
8) Hasil pemeriksaan selanjutnya di entry oleh petugas FKRTL pelaksana
dengan menggunakan aplikasi Lupis.
9) Progress/perkembangan

entri data dilaporkan secara rutin paling lambat

tanggal 5 bulan berikutnya bersamaan dengan laporan bulanan melalui email.

- Mekanisme pembiayaan
a. Biaya pelayanan IVA adalah Rp. 25.000,- per peserta, ditagihkan oleh FKTP
b. Biaya pelayanan papsmear adalah Rp. 100.000,- per peserta, ditagihkan oleh
FKRTL pelaksana
c. Pembayaran sesuai jumlah peserta yang dilayani, yang telah dientri ke dalam
aplikasi Lupis
d. Berkas pengajuan klaim :
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual, rangkap 3 (tiga).
2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi Lupis.
3) Kuitansi bermaterai cukup, rangkap 3 (tiga).
4) Berkas pendukung masing-masing peserta :
- Fotocopi kartu JKN-KIS
- Fotokopi KTP/KK
- Formulir permohonan pelayanan deteksi kanker leher rahim
- Bukti pelayanan yang telah ditandatangani peserta
- Tindak lanjut : Bagi peserta yang terdiagnosa positif kanker leher rahim berdasarkan
pemeriksaan IVA atau Papsmear, maka dapat dirujuk ke RS.

Pembagian target sasaran untuk masing-masing FKTP dilakukan secara

proporsional berdasarkan jumlah peserta terdaftar dengan rincian sebagaimana
terlampir. Pencapaian target kegiatan akan menjadi salah satu poin penilaian kinerja
yang akan digunakan dalam recredentialing.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kepala Cabang Utama

Arief Syaefudin

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Wilayah KCU Purwokerto

LD/jr/PK.00.07

LAPORAN PELAKSANAAN SKRINING

BULAN .
SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
NO

NAMA FKTP

Contoh Pengisian :
1 Puskesmas X
2 Klinik Y

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
FORMULIR
FORMULIR
ENTRI DATA
TERDISTRIBUSI TERISI
100
40

50
40

25
35

, ..
Pimpinan FKTP

(.)

DETEKSI KANKER
IVA

PAPSMEAR

75
0

0
25

PETUNJUK CETAK PRINT SCREEN DETAIL DATA PESERTA

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

b. Login ke aplikasi LUPIS menggunakan user dan password masing-masing FKTP

c. Klik lihat data promotif skrining detil data peserta

d. Klik tanggal entri data bulanan masukkan bulan yang diinginkan cari

Klik tanggal entri data

Pilih bulan dan
tahun yang sesuai

e. Klik tombol print screen pada keyboard

f. Buka aplikasi word klik paste

FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM
( IVA / PAP SMEAR )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: ..

Tempat/Tanggal Lahir

: ..

NIK

Nomor Kartu JKN-KIS

3 3 0 2 2 7 2 3 0 8 7 0 0 0 0 1

Instansi

: ..

Alamat Rumah

: ..

No. Telp Rumah/HP

: ..

Email

: ..

Keluarga Yang Bisa Dihubungi

Nama

: ..

Alamat Rumah

: ..

No.Telp Rumah/HP

: ..

Email

: ..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima
pelayanan pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim (Ca-Cerviks) atas diri saya *) :
Inspeksi Visual Asetat (IVA)
Papsmear
Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter,
Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan.
2. Menyatakan komitmen untuk menjalani agenda terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri saya sesuai hasil Deteksi Ca-Cerviks yang telah saya jalani.
, . 20
Yang Menyatakan,

(.)
Peserta JKN-KIS
*) pilih salah satu dan beri tanda cek (V) sesuai pilihan

EDUKASI LANGKAH-LANGKAH CLINICAL BREAST EXAMINATION (CBE) /

PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)

CONTOH
FORMULIR CLINICAL BREAST ASSESSMENT (CBE) /
PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)
Identitas Peserta JKN-KIS :
Nama

: .....

Tanggal lahir

: .....

No. Kartu JKN-KIS : .....

: .....

Alamat

Pemeriksaan :
a. Inspeksi
- Ukuran payudara
- Bentuk
- Pembengkakan
- Kulit payudara
Warna
Lesi
Areola
Putting

: .
: (simetris / asimetris)
: (+ /- )
:
: .
:(+/-)
: Perubahan warna (+ / - )
: - Cairan yang keluar ( + / - )
- Ulkus ( + / - )
- Pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi
- Nyeri tekan
- Kekenyalan
- Benjolan massa

:(+/-)
: (keras/kenyal/lunak)
: (+/-)

c. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan CBE / SADARI :

,
Tenaga Medis

Peserta

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

KABUPATEN
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP

KODE
01410103
01410104
11120101
11120102
11120201
11120202
11120301
11120302
11120401
11120501
11120601
11120602
11120701
11120702
11120801
11120802
11120901
11120902
11121001
11121002
11121003
11121101
11121102
11121201
11121202
11121301
11121302
11121401
11121402
11121501
11121502
11121601
11121602
11121701
11121702
11121801
11121901
11121902
0141B002
0141B003
0141B004

NAMA FKTP
Adipala II
Cilacap Tengah II
Kedungreja
Patimuan
Cilacap Utara I
Cilacap Utara II
Kesugihan I
Kesugihan II
Adipala I
Binangun
Nusawungu I
Nusawungu II
Kroya I
Kroya II
Maos
Sampang
Jeruklegi I
Jeruklegi II
Kawunganten I
Bantarsari
Kampunglaut
Gandrungmangu I
Gandrungmangu II
Sidareja
Cipari
Karangpucung I
Karangpucung II
Cimanggu I
Cimanggu II
Majenang I
Majenang II
Wanareja I
Wanareja II
Dayeuhluhur I
Dayeuhluhur II
Cilacap Tengah I
Cilacap Selatan I
Cilacap Selatan II
Klinik Raja Husada
Klinik Cahaya Husada
Klinik Amanah Bunda

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
113
12
61
144
15
77
363
39
195
296
32
159
159
17
85
99
11
53
292
31
157
219
23
118
232
25
125
335
36
180
223
24
120
231
25
124
365
39
196
216
23
116
185
20
100
220
24
118
224
24
120
130
14
70
397
42
213
303
32
163
89
9
48
316
34
170
208
22
112
356
38
192
324
35
174
262
28
141
124
13
67
274
29
147
224
24
121
529
57
285
167
18
90
308
33
166
141
15
76
255
27
137
136
15
73
146
16
78
193
21
104
131
14
71
11
1
6
23
2
12
2
0
1

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

KABUPATEN
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP
CILACAP

KODE
0141B005
0141B006
0141B007
0141B008
0141B009
0141B010
0141B011
0141B012
0141U024
0141U025
0141U026
0141U029
0141U030
1112U008
01410002
01410001
01410903
0141U001
0141U005
0141U006
0141U009
0141U012
0141U013
0141U014
0141U020
0141U022
0141U023
0141U027
0141U031
0141U032
0141U034
0141U035
0141U037
0141U038
0141U040
0141U041
0141U042
0141U043
1112U017

NAMA FKTP
Klinik Al-Irsyad Cilacap
Klinik Pku Muh Adipala
Klinik Pku Muh Sampang
Klinik Griya Sehat
Klinik Kereta Api Kroya
Klinik Pratama RI HAMADA
Klinik RI Bina Husada I
Klinik RI Masyithoh
Klinik Daarussyifa
Klinik Arra
Klinik Graha Amanah
Bp Nayaka
Bp Pku Muhammadiyah Kroya
Klinik Dt
Klinik Polres Cilacap
Rumkitban 04.08.01
Bp Angkatan Laut
Dr.Agus Suharto
Dr. Moch. Ichlas Riyanto
Dr Frida Eriyantono
Dr Dwi Edy Kuncoro
Dr H Budi Prayogo M.Si
Dr H Teguh Wibowo
Dr Hj Siswati
Dr Hj Mujiasih
Dr M Hasan Budi Santosa
Dr H R Pujianto Basuki
Dr Yuyung Budiwaskito
Dr. Chairul Marwan
Dr. M. Chozin. S
Dr. Fajar Suryana Indriyati
Dr. Ha Soemali M Kes
Dr. Iskak Nursalim
Dr. Ria R Iskak
Dr. Sri Utami
dr. Eva Kordiana Surojo
dr. Indra Purwa
dr. Feri Sulistya A
Dr Moch Santoso

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
14
1
8
1
0
1
6
1
3
52
6
28
10
1
6
1
0
1
7
1
4
3
0
2
48
5
26
10
1
5
14
2
8
68
7
37
35
4
19
98
10
53
27
3
14
52
6
28
51
5
27
13
1
7
24
3
13
23
2
12
8
1
4
15
2
8
14
2
8
30
3
16
10
1
5
11
1
6
30
3
16
45
5
24
12
1
6
12
1
6
14
1
7
6
1
3
31
3
17
14
2
8
1
0
1
2
0
1
0
0
0
36
4
19

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO

KABUPATEN

81 CILACAP
82 CILACAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS

KODE

NAMA FKTP

1112U018 Dr Agung Rahmadi

1112U019 Dr Foresta Novi Edi
TOTAL CILACAP
11110101 Lumbir
11110201 Wangon I
11110202 Wangon II
11110301 Jatilawang
11110401 Rawalo
11110501 Kebasen
11110601 Kemranjen I
11110602 Kemranjen II
11110701 Sumpiuh I
11110702 Sumpiuh II
11110801 Tambak I
11110802 Tambak II
11110901 Somagede
11111001 Kalibagor
11111101 Banyumas
11111201 Patikraja
11111301 Purwojati
11111401 Ajibarang I
11111402 Ajibarang II
11111501 Gumelar
11111601 Pekuncen
11111701 Cilongok I
11111702 Cilongok II
11111801 Karanglewas
11111901 Purwokerto Barat
11111902 Purwokerto Timur I
11111903 Purwokerto Selatan
11111904 Purwokerto Utara I
11111905 Purwokerto Utara II
11111906 Purwokerto Timur II
11112001 Sokaraja I
11112002 Sokaraja II
11112101 Kembaran I
11112102 Kembaran II
11112201 Sumbang I
11112202 Sumbang II
11112301 Baturraden I
11112302 Baturraden II

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
50
5
27
5
1
3
9.869
1.056
5.305
261
28
140
283
30
152
102
11
55
295
32
159
223
24
120
277
30
149
234
25
126
157
17
85
151
16
81
134
14
72
150
16
81
70
8
38
189
20
102
225
24
121
252
27
135
256
27
137
166
18
89
325
35
175
189
20
101
265
28
142
388
42
209
388
42
209
264
28
142
280
30
151
151
16
81
107
11
57
217
23
117
75
8
40
78
8
42
62
7
34
193
21
104
118
13
63
159
17
86
130
14
70
231
25
124
243
26
131
151
16
81
112
12
60

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

KABUPATEN
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS

KODE
11112401
0142B001
0142B002
0142B003
0142B004
0142B005
0142B006
0142B007
0142U004
0142U008
0142U016
0142U037
0142U040
0142U045
0142U047
0142U048
0142U049
0142U055
1111U025
1111U026
1111U028
1111U032
01420003
01420004
01420001
01420002
0142U001
0142U002
0142U003
0142U005
0142U006
0142U007
0142U009
0142U011
0142U036
0142U038
0142U039
0142U041
0142U042
0142U050
0142U051

NAMA FKTP
Kedungbanteng I
Klinik Dr. Koent
Klinik Pku Muhammadiyah Tambak
Klinik Sehat Amanah
Klinik Hakasari Medika
BP. PT. Kereta Api Purwokerto
Klinik Sahabat Medica
Klinik Aghisna Medika
Klinik Mitra Sehat
Klinik Bunda
Klinik Norma Medika
Klinik Khazanah Medica
Klinik Amanda
Bp Muhammadiyah 1 (Jst)
Bp Ump
Bp Yos Sudarso
Dr Bambang Susanto
Bk Ibu Dan Anak Kartini
Klinik Tanjung
Klinik Idi
Klinik Vira Medica
Klinik Sidabowa
Klinik Polres Banyumas
Klinik Spn Purwokerto
Klinik Pratama Kartika 01 Bms
Ton Kes Yonif 405
Dr. Sis Harijanto
Dr. Ernowo Gp, M.Kes
Dr. Dri Kusrini
Dr. Dwi Arini Ernawati
Dr. Sri Retno Wulandari
Dr. Ali Said
Dr. Aendah Susanto
Dr. Sigit Sulistiyono
Dr. Agus Purwanto, Ms
Dr. Sinta Wulan Sari
Dr. Suripto
Dr. Ahmad Hermanto
Dr. Tangguh Budi Prasetyo
Dr Esti Haryati
Dr Novita Sabdjan

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
293
31
158
16
2
9
4
0
2
9
1
5
9
1
5
21
2
11
12
1
6
16
2
8
22
2
12
50
5
27
14
2
8
10
1
5
84
9
45
30
3
16
45
5
24
54
6
29
37
4
20
13
1
7
86
9
46
99
11
53
87
9
47
15
2
8
38
4
21
11
1
6
39
4
21
14
2
8
44
5
24
20
2
11
21
2
11
17
2
9
14
1
7
38
4
20
43
5
23
11
1
6
17
2
9
32
3
17
11
1
6
16
2
8
28
3
15
23
3
13
42
4
23

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO

KABUPATEN

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97

BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS
BANYUMAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA
PURBAINGGA

KODE

NAMA FKTP

0142U053 DR TRI OKMAWATI HANDINI

0142U058 Dr. Roosdiana Chandrawati
0142U059 Dr. Esthi Wijayanti
0142U061 Dr. Aris Sugiri
0142U062 Dr. Fajar Windiyasari Dw
0142U063 Dr. Mahar Barlian
0142U065 Dr. Agung Pribadi
0142U066 dr. Henry Christianto
0142U067 dr. Rena Susilo
0142U068 dr. Akhmad Shodiq Purnahadi
0142U069 dr. Galuh Yulieta Nitihapsari
0142U070 dr. Hermono Setiaji
0142U071 dr. Rendi Retissu
1111U015 Dr Otty Widjanarko
1111U027 Dr. Catur Yuni M
1111U030 Dr. Viva Ratih Bening
1111U031 Dr. Sri Banun Sapardina
1111U035 Dr. H Susilo Wahyono
TOTAL BANYUMAS
11137001 Purbalingga
11137002 Bojong
11137101 Kutasari
11137102 Bojongsari
11137201 Kalimanah
11137202 Padamara
11137301 Kemangkon
11137401 Kaligondang
11137402 Kalikajar
11137501 Bobotsari
11137601 Mrebet
11137602 Serayu Larangan
11137701 Karanganyar
11137702 Karangtengah
11137801 Karangreja
11137802 Karangjambu
11137901 Bukateja
11137902 Kutawis
11138001 Kejobong
11138002 Pengadegan
11138101 Karangmoncol
11138201 Rembang

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
23
2
12
24
3
13
5
1
3
14
2
8
15
2
8
2
0
1
4
0
2
4
0
2
1
0
0
2
0
1
1
0
1
53
6
28
43
5
23
41
4
22
43
5
23
15
2
8
9.344
1.001
5.024
155
17
83
96
10
52
385
41
207
314
34
169
230
25
124
222
24
119
378
41
203
244
26
131
116
12
63
291
31
156
207
22
111
188
20
101
232
25
125
209
22
112
307
33
165
139
15
75
292
31
157
193
21
104
318
34
171
242
26
130
270
29
145
309
33
166

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO

KABUPATEN

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA
PURBALINGGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA

KODE

NAMA FKTP

01430001 Klinik Pratama Kartika 03 Pbg

01430002 Ton Kes Yonif 406
01430003 Sikes Lanud Wirasaba
01430004 Klinik Polres Purbalingga
0143B003 Klinikita
0143B004 Klinik Dr. Shalam
0143B005 Klinik Flamboyan
0143B006 Klinik Griya Medica
0143U001 Klinik Abdi Medika
0143U002 Dr Widiyati Poesoko, M.Kes
0143U003 Dr Desy Hartini
0143U004 Dr H Sutanto, M.Kes
0143U026 Dr Bambang Sidik Triwibowo
0143U027 Dr Herni Setiyowati
0143U028 Dr Yoso Mulyadi
0143U029 Pmi Purbalingga
0143U030 Dr Retno Noor Wulandari
0143U031 Dr. Muhammad Yaziruddin
0143U032 dr. Dwika Herdykiawan
1113U008 Dr Nonot Mulyono
TOTAL PURBALINGGA
01440001 Pagentan II
11150101 Susukan I
11150102 Susukan II
11150201 Klampok I
11150202 Klampok II
11150301 Mandiraja I
11150302 Mandiraja II
11150401 Purwonegoro I
11150402 Purwonegoro II
11150501 Bawang I
11150502 Bawang II
11150601 Banjarnegara I
11150602 Banjarnegara II
11150701 Sigaluh I
11150702 Sigaluh II
11150801 Madukara I
11150802 Madukara 2
11150901 Banjarmangu I
11150902 Banjarmangu II
11151001 Wanadadi I

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
14
1
7
14
2
8
5
1
3
21
2
11
10
1
6
30
3
16
13
1
7
84
9
45
17
2
9
29
3
16
25
3
13
40
4
22
16
2
8
21
2
11
48
5
26
65
7
35
14
1
7
4
0
2
0
0
0
45
5
24
5.851
627
3.146
50
5
27
206
22
111
108
12
58
129
14
70
59
6
32
142
15
76
96
10
52
150
16
81
181
19
97
152
16
81
97
10
52
133
14
72
100
11
54
65
7
35
56
6
30
80
9
43
109
12
58
118
13
63
86
9
46
110
12
59

TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF TAHUN 2016

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
NO
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

KABUPATEN
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA
BANJARNEGARA

KODE

NAMA FKTP

11151002 Wanadadi II
11151101 Rakit I
11151102 Rakit II
11151201 Punggelan I
11151202 Punggelan II
11151301 Karangkobar
11151401 Pagentan
11151501 Pejawaran
11151601 Batur I
11151602 Batur II
11151701 Wanayasa I
11151702 Wanayasa II
11151801 Kalibening I
11151901 Pandanarum
11152001 Pagedongan
01440002 Klinik Pratama Kartika 04 Bna
01440003 Klinik Polres Banjarnegara
0144B001 Klinik Anastasia
0144B002 Klinik Ibunda
0144U003 Dr Latifa Hesti P, M.Kes
0144U005 Dr H Sofin Hadi
0144U032 Dr Ahmad Setiawan
0144U035 Dr. Wahyudi
0144U036 Dr. Liana Dewi
0144U038 dr. Yahya Wardoyo
1115U001 Dr. Marbaniati, Dcht
1115U014 Dr. Haryanto Wigati
1115U016 Dr. Harjanto
1115U018 Dr. Sulistyowati
1115U019 Dr. Aida Fitriyani
1115U024 Dr. Anna Susanti
1115U030 Dr. Edy Wibowo
TOTAL BANJARNEGARA
TOTAL KC

TARGET PER FKTP

SKRINING SKRINING
IVA/
PRIMER
DM
PAPSMEAR
85
9
46
104
11
56
82
9
44
224
24
120
212
23
114
156
17
84
80
9
43
238
25
128
112
12
60
55
6
30
181
19
97
123
13
66
228
24
123
95
10
51
156
17
84
11
1
6
14
2
8
28
3
15
7
1
4
7
1
4
12
1
7
3
0
2
2
0
1
2
0
1
8
1
4
17
2
9
7
1
4
10
1
5
10
1
6
14
1
7
51
5
27
30
3
16
4.590
492
2.468
29.654
3.176
15.943