KEPALA SURAT INSTANSI MASING-MASING

8URATIZIN
N omor: ---------------------------------------------Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIPIN omor Pegawai
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini memberikan izin kepada calon peserta untuk mengikuti Program Beasiswa
82 (Magister) yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan bekerja sama dengan Fakultas Ilmu
Budaya, Universitas Gadjah Mada.
Adapun identitas calon peserta Program Beasiswa 82 (Magister) Fakultas Ilmu
Budaya, Universitas Gadjah Mada adalah sebagai berikut:
Nama
NIP/Nomor Pegawai
Jabatan
Pangkat/Golongan
Demikian surat rekomendasi m1 dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

. ................. , ......................... 2016

Mengetahui
Kepala Dinas/8etingkat Eselon 2/
Direktur/Ketua Yayasan

Kepala Unit/Instansi -------

Nama
NIP

Nama
NIP

Nb: Untuk staf surat izin ditandatangani oleh Eselon 3, sedangkan untuk pejabat struktural
ditandatangani oleh Eselon 2.