Manajemen pneumotoraks spontan: British Thoracic Society penyakit pleura

pedoman 2010
Andrew MacDuff1, Anthony Arnold2, John Harvey3 atas nama BTS pleura
Penyakit Pedoman Grup
1Respiratory Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, UK
2Department dari Respiratory Medicine, Rumah Sakit Castle Hill, Cottingham,
East Yorkshire, UK
3North Bristol Lung Centre, Rumah Sakit Southmead, Bristol, UK
Korespondensi Dr John Harvey, North Bristol Lung Centre, Rumah Sakit
Southmead, Bristol BS10 5NB, UK; john.harvey {at} nbt.nhs.uk
Menerima Februari 2010 12
Diterima Maret 4, 2010
pengantar
Istilah 'pneumotoraks' pertama kali diciptakan oleh Itard dan kemudian Laennec
pada tahun 1803 dan 1819 masing-masing, 1 dan mengacu udara di rongga
pleura (yaitu, diselingi antara paru-paru dan dinding dada). Pada saat itu,
sebagian besar kasus pneumotoraks yang sekunder untuk tuberkulosis,
meskipun beberapa diakui sebagai terjadi pada pasien sehat ( 'pneumothorax
sederhana'). Klasifikasi ini telah bertahan kemudian, dengan deskripsi modern
pertama pneumotoraks terjadi pada orang sehat (pneumotoraks spontan primer,
PSP) adalah bahwa dari Kjrgaard2 pada tahun 1932. Ini adalah masalah
kesehatan global yang signifikan, dengan kejadian dilaporkan 18-28 / 100 000
kasus per tahun untuk laki-laki dan 1,2-6 / 100 000 untuk women.3
pneumotoraks sekunder (SSP) terkait dengan penyakit paru-paru yang
mendasari, yang berbeda dengan PSP, meskipun TBC tidak lagi penyakit paruparu yang mendasari umum di negara maju. Konsekuensi dari pneumotoraks
pada pasien dengan penyakit paru-paru yang sudah ada secara signifikan lebih
besar, dan manajemen yang berpotensi lebih sulit. rumah sakit gabungan tarif
masuk untuk PSP dan SSP di Inggris telah dilaporkan sebagai 16,7 / 100 000
untuk laki-laki dan 5,8 / 100 000 untuk wanita, dengan tingkat kematian yang
sesuai dari 1,26 / juta dan 0,62 / juta per tahun antara tahun 1991 dan 1995,4
Berkenaan dengan etiologi pneumotoraks, kelainan anatomi telah dibuktikan,
bahkan tanpa adanya penyakit paru-paru yang mendasari yang jelas. blebs
subpleural dan bula ditemukan di apeks paru-paru di thoracoscopy dan CT scan
pada sampai dengan 90% dari kasus PSP, 5 6 dan berpikir untuk memainkan
peran. Lebih baru-baru ini autofluorescence studies7 telah mengungkapkan
porositas pleura di daerah yang berdekatan yang tak terlihat dengan cahaya
putih. obstruksi saluran napas kecil, dimediasi oleh masuknya sel-sel inflamasi,
sering mencirikan pneumotoraks dan dapat menjadi nyata dalam saluran udara

kecil pada tahap awal dengan 'perubahan emfisema-seperti' (ELCs) 0,8

Merokok telah terlibat dalam jalur etiologi ini, kebiasaan merokok dikaitkan
dengan risiko 12% dari mengembangkan pneumothorax pada pria merokok
sehat dibandingkan dengan 0,1% pada non-smokers.9 Pasien dengan PSP
cenderung lebih tinggi dari kontrol patients.10 11 gradien kenaikan tekanan
pleura negatif dari dasar paru-paru ke puncak, sehingga alveoli di puncak paruparu pada individu tinggi tunduk pada tekanan distending signifikan lebih besar
daripada mereka di dasar paru-paru, dan vektor dalam teori predisposisi
perkembangan apikal blebs.12 subpleural
Meskipun sampai batas tertentu berlawanan, tidak ada bukti bahwa ada
hubungan antara onset pneumotoraks dan aktivitas fisik, onset yang lebih
mungkin terjadi selama activity.13 menetap
Meskipun hubungan jelas antara merokok dan pneumotoraks, 80-86% dari
pasien muda terus merokok setelah episode pertama mereka PSP.14 Risiko
kekambuhan PSP setinggi 54% dalam 4 tahun pertama, dengan faktor risiko
terisolasi termasuk merokok, tinggi badan dan usia> 60 tahun.12 15 Risiko
faktor untuk kambuh SSP meliputi usia, fibrosis paru dan emphysema.15 16 Jadi,
upaya harus diarahkan pada berhenti merokok setelah pengembangan
pneumotoraks.
The British Thoracic Society (BTS) pedoman awal untuk pengobatan
pneumothoraces diterbitkan di 1.993,17 Kemudian penelitian menyarankan
bahwa sesuai dengan pedoman ini membaik tapi tetap suboptimal pada hanya
20-40% di kalangan non-pernapasan dan A & E staf. pedoman klinis telah
terbukti untuk meningkatkan praktek klinis, 18 19 kepatuhan yang terkait
dengan kompleksitas procedures20 praktis dan diperkuat oleh kehadiran bukti
base.21 Versi kedua dari pedoman BTS diterbitkan pada 200.322 dan diperkuat
tren ke arah yang lebih aman dan strategi manajemen kurang invasif, bersamasama dengan saran rinci tentang berbagai isu dan kondisi terkait. Ini termasuk
algoritma untuk pengelolaan PSP dan SSP tetapi dikecualikan pengelolaan
trauma. pedoman ini berusaha untuk mengkonsolidasikan dan memperbarui
pedoman pneumotoraks dalam terang penelitian berikutnya dan menggunakan
metodologi SIGN. pneumotoraks traumatik tidak tercakup oleh pedoman ini.
SSP dikaitkan dengan morbiditas yang lebih tinggi dan kematian dari PSP. (D)
penekanan yang kuat harus ditempatkan pada berhenti merokok untuk
meminimalkan risiko kekambuhan. (D)
Pneumotoraks tidak biasanya berhubungan dengan aktivitas fisik. (D)
evaluasi klinis
Gejala di PSP mungkin minimal atau tidak ada. Sebaliknya, gejala yang lebih

besar di SSP, bahkan jika pneumotoraks yang relatif kecil dalam ukuran. (D)
Kehadiran sesak napas mempengaruhi strategi manajemen. (D)
gejala berat dan tanda-tanda gangguan pernapasan menunjukkan adanya
ketegangan pneumothorax. (D)
Gejala khas nyeri dada dan sesak mungkin relatif kecil atau bahkan tidak ada, 23
sehingga indeks kecurigaan yang tinggi diagnostik awal diperlukan. Banyak
pasien (terutama yang dengan PSP) karena hadir beberapa hari setelah
timbulnya symptoms.24 Semakin lama jangka waktu ini, semakin besar risiko reekspansi edema paru (RPO) .25 26 Secara umum, gejala klinis yang terkait
dengan SSP yang lebih parah daripada yang terkait dengan PSP, dan kebanyakan
pasien dengan SSP pengalaman sesak napas yang keluar dari proporsi ukuran
pneumothorax.27 28 ini manifestasi klinis adalah indikator karena itu tidak dapat
diandalkan dari ukuran pneumothorax.29 30 Ketika parah gejala yang disertai
dengan tanda-tanda gangguan kardiorespirasi, ketegangan pneumothorax harus
dipertimbangkan.
Tanda-tanda fisik dari pneumotoraks bisa halus tetapi, karakteristik, termasuk
mengurangi ekspansi paru, hyper-resonansi dan napas berkurang suara di sisi
pneumotoraks. Ditambahkan suara seperti 'mengklik' kadang-kadang bisa
terdengar di apex.23 jantung Kehadiran sesak napas diamati telah
mempengaruhi manajemen berikutnya di guidelines.17 sebelumnya 23 Dalam
kaitannya dengan tanda-tanda ini, sianosis, berkeringat, takipnea berat, takikardi
dan hipotensi dapat menunjukkan kehadiran tension pneumothorax (lihat bagian
selanjutnya).
pengukuran gas darah arteri sering abnormal pada pasien dengan
pneumotoraks, dengan tekanan oksigen arteri (PaO2) menjadi <10,9 kPa pada
75% pasien, 31 tetapi tidak diperlukan jika saturasi oksigen memadai (> 92%) di
ruang bernapas udara . hipoksemia lebih besar dalam kasus SSP, 31 orang PaO2
menjadi <7,5 kPa, bersama-sama dengan tingkat retensi karbon dioksida di 16%
kasus di series.32 besar tes fungsi paru adalah prediktor yang buruk dari
kehadiran atau ukuran pneumothorax7 sebuah dan, dalam hal apapun, tes
ekspirasi paksa umumnya sebaiknya dihindari dalam situasi ini.
Diagnosis pneumotoraks biasanya dikonfirmasi dengan teknik pencitraan (lihat di
bawah) yang juga dapat menghasilkan informasi tentang ukuran pneumotoraks,
tapi evaluasi klinis mungkin harus menjadi penentu utama dari strategi
manajemen serta membantu diagnosis awal.
pencitraan
diagnosis awal
dada tegak x-ray standar dalam inspirasi yang direkomendasikan untuk
diagnosis awal dari pneumothorax, bukan film ekspirasi. (SEBUAH)

Adopsi luas dari pencitraan digital (PACS) membutuhkan perhatian diagnostik

dan penelitian lebih lanjut sejak kehadiran pneumotoraks kecil mungkin tidak
segera jelas. (D)
CT scan dianjurkan untuk kasus-kasus yang tidak pasti atau kompleks. (D)
Berikut ini berbagai modalitas pencitraan telah digunakan untuk diagnosis dan
pengelolaan pneumotoraks:
Standar tegak PA dada x-ray.
x-ray lateral.
film ekspirasi.
x-ray terlentang dan lateral dekubitus.
USG scanning.
digital imaging.
CT scan.
tegak standar PA dada x-ray
Ini telah menjadi andalan manajemen klinis pneumothorax primer dan sekunder
selama bertahun-tahun, meskipun diakui memiliki keterbatasan seperti kesulitan
dalam akurat mengukur ukuran pneumotoraks. kemajuan teknologi utama dalam
dekade terakhir telah mengakibatkan munculnya pencitraan dada digital,
sehingga film dada konvensional tidak lagi mudah tersedia dalam praktek klinis
di Inggris atau di banyak sistem kesehatan modern lainnya. Karakteristik
diagnostik adalah perpindahan dari garis pleura. Pada hingga 50% kasus tingkat
udara-cairan terlihat di sudut kostofrenikus, dan ini kadang-kadang hanya
terlihat abnormality.33 Kehadiran penyakit paru-paru bulosa dapat mengarah
pada diagnosis yang salah pneumotoraks, dengan konsekuensi yang tidak
menguntungkan bagi pasien . Jika ketidakpastian ada, maka CT scan sangat
diinginkan (lihat di bawah).
Lateral x-ray
Ini dapat memberikan informasi tambahan ketika pneumotoraks diduga tidak
dikonfirmasi oleh film33 dada PA tapi, sekali lagi, tidak lagi secara rutin
digunakan dalam praktek klinis sehari-hari.
film ekspirasi
Ini tidak berpikir untuk memberikan manfaat tambahan dalam penilaian rutin
pneumothorax.34-36
Sinar-x terlentang dan lateral dekubitus

teknik pencitraan ini sebagian besar telah digunakan untuk pasien trauma yang
tidak dapat dengan aman dipindahkan. Mereka umumnya kurang sensitif
dibandingkan tegak x-ray PA untuk diagnosis pneumothorax37 38 dan telah
digantikan oleh ultrasound atau CT pencitraan bagi pasien yang tidak bisa
menganggap postur tegak.
USG scanning
fitur khusus pada ultrasound scanning adalah diagnostik pneumothorax39 tetapi,
sampai saat ini, nilai utama dari teknik ini telah dalam pengelolaan patients.40
trauma terlentang
digital imaging
radiografi digital (Gambar-Pengarsipan Sistem Komunikasi, PACS) telah
menggantikan berbasis film dada radiografi konvensional di kebanyakan rumah
sakit UK dalam 5 tahun terakhir, berunding keuntungan yang cukup besar seperti
pembesaran, pengukuran dan manipulasi kontras, kemudahan transmisi,
penyimpanan dan reproduksi. Relatif sedikit penelitian telah membahas masalah
spesifik pneumothorax dan diagnosis, dan ini cenderung untuk fokus pada
diagnosis ahli (konsultan ahli radiologi) dan departemen lebih diskriminatif
(bukan berbasis lingkungan) workstation. Meski begitu, beberapa kesulitan yang
ditemukan dalam diagnosis pneumotoraks pada awal studies.41 42 Sejak
kemajuan teknologi itu telah terjadi, sehingga digital imaging sekarang mungkin
dapat diandalkan seperti x-ray dada yang lebih konvensional dalam diagnosis
pneumotoraks, tetapi sudah ada studi tidak lebih baru untuk mengkonfirmasi hal
ini. Ada perbedaan antara karakteristik (ukuran layar, jumlah pixel, kontras dan
pendaran) dan oleh karena itu sensitivitas perangkat departemen lebih mahal
dan desktop dan konsol ponsel yang tersedia di lingkungan lingkungan. Saat ini
direkomendasikan bahwa, di mana keputusan diagnostik utama yang dibuat
berdasarkan dada x-ray, sebuah PACS workstation diagnostik yang tersedia
untuk ulasan gambar.
Selain itu, gambar digital tidak langsung meminjamkan diri untuk pengukuran
dan ukuran perhitungan; fungsi tambahan dan penggunaan kursor diperlukan,
tapi ini hampir pasti lebih akurat daripada menggunakan penggaris dan mudah
untuk belajar melakukan. dokter non-spesialis dan peserta mungkin tidak selalu
akrab dengan fungsi-fungsi ini.
CT scan
Hal ini dapat dianggap sebagai 'standar emas' dalam mendeteksi
pneumothoraces kecil dan dalam ukuran estimation.43 Hal ini juga berguna di
hadapan emfisema bedah dan disease44 paru bulosa dan untuk mengidentifikasi
menyimpang placement45 saluran dada atau tambahan patologi paru-paru.
Namun, kendala praktis menghalangi penggunaan umum sebagai modalitas
diagnostik awal.
Ukuran pneumotoraks

Dalam mendefinisikan strategi manajemen, ukuran pneumotoraks kurang

penting dibandingkan tingkat kompromi klinis. (D)
Diferensiasi dari 'besar' dari pneumothorax 'kecil' terus menjadi kehadiran
pelek terlihat dari> 2 cm antara margin paru-paru dan dinding dada (pada
tingkat hilus) dan mudah diukur dengan sistem PACS . (D)
perhitungan ukuran pneumotoraks akurat terbaik dicapai dengan CT scan. (C)
Ukuran pneumothoraces tidak berkorelasi dengan baik dengan klinis
manifestations.29 30 Gejala klinis yang terkait dengan pneumothoraces
sekunder yang lebih parah pada umumnya daripada yang terkait dengan
pneumothoraces primer, dan mungkin tampak keluar dari proporsi ukuran
pneumothorax.27 28 orang Oleh karena itu evaluasi klinis mungkin lebih penting
daripada ukuran pneumotoraks dalam menentukan strategi manajemen.
Umumnya, dataran PA dada x-ray telah digunakan untuk mengukur ukuran
pneumotoraks. Namun, ia cenderung meremehkan ukuran karena merupakan
gambar dua dimensi sedangkan rongga pleura adalah struktur tiga dimensi.
2003 BTS guidelines22 menganjurkan cara yang lebih akurat dari perhitungan
ukuran dari pendahulunya di 1993,15 menggunakan fungsi kubus dua
pengukuran sederhana, dan fakta bahwa 2 cm pneumotoraks radiografi
mendekati ke pneumotoraks 50% volume. Ada kesulitan dengan pendekatan ini,
termasuk fakta bahwa beberapa pneumothoraces terlokalisasi (bukan seragam),
sehingga rasio pengukuran tidak dapat diterapkan. Bentuk paru-paru tidak dapat
diasumsikan tetap konstan selama collapse.46 Pengukuran rasio paru-paru
dengan diameter hemithorax akurat dan relatif mudah dengan sistem PACS baru
dengan cara kursor, sekali akrab dengan PACS tambahan fungsi .
Pilihan kedalaman 2 cm adalah kompromi antara risiko teoritis trauma jarum
dengan pneumotoraks lebih dangkal dan volume yang signifikan dan lamanya
waktu untuk resolusi spontan lebih mendalam pneumothorax.47 48 Dengan
asumsi pola simetris dari kolaps paru, maka ukuran ini biasanya diambil dari
dinding dada ke tepi luar dari paru-paru pada tingkat hilus (gambar 1). Pedoman
dari USA49 memperkirakan volume pneumotoraks dengan mengukur jarak dari
puncak paru-paru ke kubah, tetapi metode ini akan cenderung melebih-lebihkan
volume dalam pneumotoraks apikal lokal. pedoman Belgia telah menggunakan
belum teknik lain untuk mengukur ukuran pneumotoraks, dan perbandingan
antara teknik yang berbeda telah menunjukkan agreement.50 miskin
Gambar 1
Lihat versi yang lebih besar:
Unduh sebagai PowerPoint Slide
Gambar 1
Kedalaman pneumothorax.

CT scan dianggap sebagai cara terbaik untuk membangun ukuran

pneumothorax51 dan telah dikalibrasi dalam model paru experiment.52
Pilihan pengobatan untuk pneumothorax
Pasien dengan yang sudah ada sebelumnya penyakit paru mentolerir
pneumotoraks kurang baik, dan perbedaan antara PSP dan SSP harus dilakukan
pada saat diagnosis untuk membimbing manajemen yang tepat. (D)
Sesak napas menunjukkan kebutuhan untuk intervensi aktif serta terapi
suportif (termasuk oksigen). (D)
Ukuran pneumotoraks menentukan tingkat resolusi dan merupakan indikasi
relatif untuk intervensi aktif. (D)
pneumotoraks primer terjadi pada pasien tanpa bukti penyakit paru-paru yang
mendasari lainnya. Meskipun kelainan histologis biasanya hadir, terkait
khususnya dengan merokok, mereka belum diwujudkan oleh gejala atau
hilangnya fungsi. Sebaliknya, pneumotoraks sekunder biasanya terjadi pada
pasien dengan penyakit paru-paru yang mendasari yang jelas, yang paling
umum penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Hal ini penting untuk membuat
perbedaan mendasar ini sebagai pneumotoraks pada PPOK jauh lebih ditoleransi
dengan baik oleh pasien dan cenderung kurang menanggapi positif terhadap
intervensi manajemen dan karena penyakit paru-paru yang mendasari
membutuhkan perawatan yang tepat di samping. Beberapa seri telah
menunjukkan tingkat keberhasilan mengurangi aspirasi pada pasien berusia> 50
tahun serta untuk penyakit paru-paru kronis. Nampaknya ini pasien yang lebih
tua memiliki penyakit paru-paru yang mendasari belum diakui. kriteria usia ini
termasuk dalam flowchart untuk SSP di 2003 pedoman dan dimasukkan ke
dalam flowchart baru (gambar 2), menjabat sebagai prompt untuk
mempertimbangkan kemungkinan SSP. Kriteria selanjutnya yang penting dalam
proses pengambilan keputusan adalah adanya sesak napas yang signifikan dan
ukuran pneumotoraks. Tingkat resolusi / reabsorpsi pneumothoraces spontan
telah diukur sebagai antara 1,25% dan 2,2% dari volume hemithorax setiap 24
jam, 47 48 52 yang lebih tinggi dan lebih estimate52 baru yang berasal dari CT
volumetry. Dengan demikian, pneumotoraks lengkap mungkin diharapkan untuk
memakan waktu hingga 6 minggu untuk sembuh secara spontan dan,
dibayangkan, dengan adanya kebocoran udara persisten, bahkan lebih lama.
Gambar 2
Lihat versi yang lebih besar:
Unduh sebagai PowerPoint Slide
Gambar 2
Flowchart manajemen pneumotoraks spontan.
Manajemen PSP

Pasien dengan PSP atau SSP dan sesak napas yang signifikan terkait dengan
ukuran pneumotoraks harus menjalani intervensi aktif. (SEBUAH)
saluran dada biasanya diperlukan untuk pasien dengan ketegangan atau
pneumotoraks bilateral yang harus dirawat di rumah sakit. (D)
Observasi adalah pengobatan pilihan untuk PSP kecil tanpa sesak napas yang
signifikan. (B)
Dipilih pasien tanpa gejala dengan PSP besar dapat dikelola dengan observasi
saja. (SEBUAH)
Pasien dengan PSP kecil tanpa sesak napas harus dipertimbangkan untuk
debit dengan ulasan rawat jalan awal. Pasien-pasien ini juga harus menerima
saran tertulis yang jelas untuk kembali dalam hal memburuknya sesak napas.
(D)
Kedua tension pneumothorax dan pneumotoraks bilateral adalah peristiwa
berpotensi mengancam nyawa yang membutuhkan penyisipan menguras dada.
Karena pasien tersebut umumnya dikecualikan dari uji pneumotoraks spontan,
tidak ada bukti yang mendasari rekomendasi, saran yang didasarkan pada
alasan praktik yang aman. Demikian pula, pasien dengan terkait efusi pleura
besar (hydropneumothorax) juga telah dikecualikan dari uji, tetapi cenderung
memerlukan penyisipan menguras dada dan penyelidikan lebih lanjut (lihat
pedoman terpisah). Ringkasan dari rekomendasi manajemen ditampilkan dalam
flowchart (gambar 2) dengan rincian jelas dalam teks di bawah.
gejala minimal
manajemen konservatif pneumothoraces kecil telah terbukti aman, 47 53 54 dan
pasien yang tidak terengah-engah dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan
memberikan mereka dapat dengan mudah mencari bantuan medis jika ada
penurunan gejala mereka terjadi. Hingga 80% dari pneumothoraces diperkirakan
sebagai yang lebih kecil dari 15% tidak memiliki kebocoran udara persisten, dan
kekambuhan pada mereka berhasil dengan observasi saja kurang dari mereka
yang dirawat oleh drains.55 dada ulasan dini dianjurkan untuk memastikan
resolusi yang memuaskan dan untuk memperkuat saran pada gaya hidup. Tidak
ada bukti bahwa intervensi aktif meningkatkan rasa sakit yang terkait, yang
hanya menjamin analgesia yang sesuai.
pneumothorax gejala
Observasi saja tidak pantas untuk pasien sesak napas yang memerlukan
intervensi aktif (aspirasi jarum atau dada menguras penyisipan). Ditandai sesak
napas pada pasien dengan PSP kecil mungkin pemberita ketegangan
pneumothorax.55 Jika pasien dirawat di rumah sakit untuk observasi, tambahan
oksigen aliran tinggi harus diberikan jika memungkinkan. Serta mengoreksi
setiap arteri hipoksemia, 56 telah terbukti menghasilkan peningkatan empat kali

lipat dalam tingkat pneumothorax resolution.57 Di hadapan kebocoran udara

lanjutan, mekanisme mungkin pengurangan tekanan parsial nitrogen di rongga
pleura relatif terhadap oksigen, yang lebih mudah diserap. Juga, efek yang sama
dalam kapiler pleura menciptakan resorpsi gradient.58 lebih menguntungkan
aspirasi jarum atau drain dada?
Jarum (14-16 G) aspirasi (NA) seefektif berdiameter besar (> 20 F) saluran
dada dan mungkin terkait dengan penurunan rawat inap dan lama tinggal.
(SEBUAH)
NA tidak harus diulang kecuali ada kesulitan teknis. (B)
Berikut gagal NA, kecil-menanggung (<14 F) penyisipan menguras dada
dianjurkan. (SEBUAH)
Besar-bore saluran dada tidak diperlukan untuk pneumothorax. (D)
Aspirasi jarum (NA) direkomendasikan dalam guidelines17 sebelumnya 22
sebagai intervensi awal untuk PSP atas dasar studies59 60 menunjukkan setara
sukses penyisipan saluran dada besar-menanggung, meskipun ini tidak
ditampilkan di Seldinger study.61 lain (kateter lebih dari panduan saluran kawat)
dada telah memasuki penggunaan luas sejak itu dan studi lebih lanjut telah
diterbitkan. Sebuah uji coba terkontrol secara acak pada populasi Kuwait telah
mengkonfirmasi kesetaraan antara NA dan saluran dada (16 Fr), ditambah
penurunan masuk rumah sakit dan lama tinggal untuk NA.62 Sebuah studi yang
lebih kecil di India juga telah mengkonfirmasi equivalence.63 Dua seri kasus
baru-baru telah melaporkan tingkat keberhasilan NA dari 69% 64 dan 50,5% 0,65
Beberapa meta-analyses66-68 dibatasi oleh sejumlah kecil pasien dan studies6977 tapi mengkonfirmasi kesetaraan, dengan tingkat keberhasilan NA berkisar
antara 30% sampai 80% (lihat bukti meja yang tersedia di BTS situs www.britthoracic.org.uk). Jika dilakukan, NA harus berhenti setelah 2,5 l dari udara telah
disedot, lanjut re-ekspansi makhluk unlikely59 karena kemungkinan adanya
kebocoran udara persisten.
Pedoman yang mendorong NA tidak selalu followed78-82 dan kemudahan
penyisipan kecil-menanggung (<14 F) saluran dada Seldinger dapat dianggap
sebagai pilihan sederhana untuk NA. Keberhasilan mereka telah
didokumentasikan dalam beberapa penelitian, 83-89 lampiran katup Heimlich
memfasilitasi mobilisasi dan rawat jalan. Kecil-menanggung saluran dada telah
terbukti memiliki tingkat keberhasilan yang mirip dengan drains90 lebih besar
sementara kurang menyakitkan, 91 92 tapi belum ada uji coba terkontrol secara
acak membandingkan mereka dengan NA. Lebih detail pada bagian dada
penyisipan menguras dan manajemen dan komplikasi dari dada menguras
penyisipan ditemukan dalam pedoman tentang prosedur pleura. Kateter aspirasi
digambarkan dalam pedoman terakhir, 22 dengan sukses pada sampai dengan
59%, dan perbaikan lebih lanjut dengan penambahan katup Heimlich dan
suction.93-95 Seldinger saluran dada juga telah diizinkan pendekatan 'bertahap'

untuk manajemen PSP, menyusul jalur yang telah ditetapkan yang berpuncak
pada rujukan bedah di mana ada leak.96 udara persisten
Pilihan intervensi awal untuk PSP harus mempertimbangkan pengalaman
operator account dan pilihan pasien; NA kurang menyakitkan daripada menguras
dada insertion60 tetapi kegagalan di sekitar sepertiga dari pasien akan
memerlukan prosedur kedua. pedoman nasional dan konsensus lainnya
merekomendasikan baik NA atau kecil-menanggung menguras dada penyisipan,
97 atau dada menguras penyisipan alone.49 Kami percaya bahwa NA tetap
prosedur pilihan pertama dalam banyak kasus. Ulangi NA tidak mungkin berhasil
kecuali ada kesulitan teknis seperti kateter diblokir atau tertekuk. Ada beberapa
bukti terbatas bahwa tong adalah pilihan 'penyelamatan' strategi setelah gagal
NA, 98 tapi ini bukan praktek yang biasa saat ini di Inggris di mana kecilmenanggung menguras dada penyisipan biasanya digunakan. Berikut sukses NA,
pasien dapat dipertimbangkan untuk dikeluarkan dari rumah sakit.
Pengisapan
Hisap tidak harus digunakan secara rutin. (B)
Hati-hati diperlukan karena risiko RPO. (B)
-Volume tinggi sistem tekanan rendah hisap direkomendasikan. (C)
Sebuah kebocoran udara persisten dengan atau tanpa lengkap re-ekspansi paru
adalah alasan yang biasa untuk pertimbangan penggunaan hisap, meskipun
tidak ada bukti untuk rutin use.99-101 Hal ini sewenang-wenang didefinisikan
sebagai menggelegak terus udara melalui menguras dada setelah 48 h in situ.
Sebuah tinjauan retrospektif dari 142 kasus pneumothorax102 menemukan
waktu rata-rata untuk resolusi 8 hari yang tidak berhubungan dengan ukuran
awal pneumotoraks, tapi lagi untuk SSP. Sebuah kebocoran udara persisten
diamati pada 43 kasus, 30 di antaranya diobati dengan suction. Teori yang
mendukung peran hisap adalah bahwa pesawat mungkin dihapus dari rongga
pleura pada tingkat yang melebihi egress dari udara melalui pelanggaran dalam
pleura visceral dan untuk selanjutnya mempromosikan penyembuhan dengan
aposisi dari visceral dan parietal lapisan pleura. Ia telah mengemukakan bahwa
isap optimal harus memerlukan tekanan dari -10 sampai -20 cm H2O
(dibandingkan dengan tekanan intrapleural normal antara -3,4 dan -8 cm H2O,
sesuai dengan siklus pernapasan), dengan kapasitas untuk meningkatkan
volume aliran udara 15-20 l / min.103 bentuk lain dari hisap tidak dianjurkan.
Tekanan tinggi volume tinggi hisap dapat menyebabkan pencurian udara,
hipoksemia atau kelangsungan leaks.104 udara Demikian juga, tekanan tinggi
sistem volume rendah harus avoided.105 volume tinggi sistem tekanan rendah
seperti Vernon-Thompson pompa atau dinding hisap dengan adapter tekanan
rendah karena itu dianjurkan.
Penambahan hisap terlalu dini setelah insersi menguras dada dapat memicu
RPO, terutama dalam kasus PSP yang mungkin telah hadir selama lebih dari

beberapa hari, 106 dan diduga disebabkan oleh stres mekanik tambahan
diterapkan pada kapiler yang sudah 'leaky'.107 manifestasi klinis batuk, sesak
napas dan dada sesak setelah insersi menguras dada. Insiden mungkin sampai
14% (lebih tinggi pada pasien yang lebih muda dengan PSP besar), meskipun
tidak lebih dari sebuah fenomena radiologi di mayoritas cases.106 edema
Terkadang paru jelas dalam Kematian lung.108 kontralateral telah dilaporkan
sebagai sebanyak 20% dari 53 kasus dalam satu seri, 108 jadi harus hati-hati
dalam kelompok tertentu dari pasien.
rujukan spesialis
Rujukan ke dokter pernapasan harus dilakukan dalam waktu 24 jam
penerimaan. (C)
manajemen saluran kompleks terbaik dilakukan di daerah-daerah di mana
spesialis keahlian medis dan keperawatan tersedia. (D)
Kegagalan pneumotoraks untuk kembali memperluas-atau kebocoran udara
persisten harus meminta rujukan awal untuk dokter pernapasan, sebaiknya
dalam 24 jam pertama. Pasien tersebut mungkin memerlukan drainase dada
berkepanjangan dengan manajemen yang kompleks saluran (hisap, dada
menguras reposisi) dan penghubung dengan dokter bedah toraks. manajemen
saluran juga terbaik disampaikan oleh perawat dengan keahlian spesialis.
rujukan bedah dibahas pada bagian selanjutnya.
emfisema bedah
Ini adalah komplikasi yang diakui dari drainage.109 dada Umumnya adalah
penting kosmetik saja, meskipun mengkhawatirkan bagi pasien dan keluarga
mereka, dan mereda secara spontan setelah beberapa hari. Hal ini biasanya
terlihat dalam konteks, tertekuk, tiriskan dada malposisi diblokir atau dijepit. Hal
ini juga dapat terjadi dengan ketidakseimbangan antara kebocoran udara besar
dan menguras dada relatif kecil-menanggung. Kadang-kadang, obstruksi jalan
napas akut atau kompresi dada dapat menyebabkan compromise109
pernapasan 110 dalam hal trakeostomi, dekompresi sayatan kulit dan penyisipan
saluran dada besar-menanggung semuanya used.109 berkunjung Bagi
kebanyakan, pengobatan konservatif.
Manajemen SSP
Semua pasien dengan SSP harus dirawat di rumah sakit setidaknya selama 24
jam dan menerima oksigen tambahan sesuai dengan pedoman BTS pada
penggunaan oksigen. (D)
Kebanyakan pasien akan memerlukan penyisipan menguras dada kecilmenanggung. (B)
Semua pasien akan memerlukan rujukan awal untuk dokter dada. (D)
Mereka dengan kebocoran udara persisten harus didiskusikan dengan dokter

bedah toraks pada 48 h. (B)

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, SSP kurang cenderung ditoleransi oleh
pasien dari PSP karena penyakit paru-paru co-ada. Selain itu, kebocoran udara
kurang mungkin untuk menyelesaikan secara spontan, 111 112 sehingga
kebanyakan pasien akan memerlukan intervensi aktif. Oksigen diindikasikan, 56
57 tapi hati-hati diperlukan untuk pasien dengan retention.113 karbon dioksida
Aspirasi kurang mungkin untuk berhasil dalam SSP (lihat tabel bukti yang
tersedia di situs BTS di www.brit-thoracic.org.uk) tetapi bisa dipertimbangkan
pada pasien dengan gejala pneumothoraces kecil dalam upaya untuk
menghindari dada menguras penyisipan. Jika tidak, penyisipan menguras dada
kecil-menanggung dianjurkan, sebuah penelitian di SSP114 setelah menemukan
setara sukses dengan penggunaan saluran air besar. rujukan awal untuk dokter
dada didorong untuk semua pasien dengan SSP, baik untuk pengelolaan
pneumotoraks dan juga dari penyakit paru yang mendasarinya. Demikian pula,
orang-orang dengan kebocoran udara persisten harus didiskusikan dengan
dokter bedah toraks setelah 48 jam, 112 115 meskipun banyak akan sembuh
secara spontan jika dikelola secara konservatif selama 14 days.111
Pasien dengan SSP tetapi tidak layak untuk operasi
pleurodesis medis mungkin tepat untuk pasien dioperasi. (D)
Pasien dengan SSP dapat dipertimbangkan untuk manajemen rawat jalan
dengan katup Heimlich. (D)
Pasien-pasien ini menghadapi risiko kebocoran udara persisten tetapi mungkin
tidak cocok untuk intervensi bedah berdasarkan tingkat keparahan penyakit
paru-paru yang mendasari mereka, atau mereka mungkin tidak mau
melanjutkan. manajemen optimal adalah menantang dan membutuhkan
penghubung medis dan bedah dekat. pleurodesis medis merupakan pilihan bagi
pasien tersebut, seperti manajemen ambulatory dengan penggunaan valve.86
Heimlich
Debit dan tindak lanjut
Pasien harus dianjurkan untuk kembali ke rumah sakit jika peningkatan sesak
napas berkembang. (D)
Semua pasien harus diikuti oleh dokter pernapasan sampai resolusi penuh. (D)
perjalanan udara harus dihindari sampai resolusi penuh. (C)
Diving harus dihindari secara permanen kecuali pasien telah mengalami
pleurectomy bedah bilateral dan memiliki fungsi paru-paru normal dan dada CT
scan pasca operasi. (C)
Semua pasien habis setelah pengobatan aktif atau sebaliknya harus diberikan
lisan dan tertulis saran untuk kembali ke Kecelakaan dan departemen darurat

segera harus mereka mengembangkan sesak napas lanjut. Direkomendasikan

bahwa semua pasien harus ditindaklanjuti oleh dokter pernapasan untuk
memastikan resolusi pneumotoraks, untuk lembaga perawatan yang optimal dari
penyakit paru-paru yang mendasari, untuk menjelaskan risiko kekambuhan dan
mungkin kemudian kebutuhan untuk intervensi bedah dan untuk memperkuat
saran gaya hidup pada isu-isu seperti merokok dan perjalanan udara. Yang
dikelola oleh pengamatan sendiri atau oleh NA harus disarankan untuk kembali
untuk dada x-ray tindak lanjut setelah 2-4 minggu untuk memantau resolusi.
Mereka yang sukses paru re-ekspansi sebelum pulang dari rumah sakit juga akan
memerlukan tinjauan awal karena kekambuhan dapat terjadi lebih awal.
Karena tidak ada bukti untuk menghubungkan kekambuhan dengan tenaga fisik,
pasien dapat disarankan untuk kembali bekerja dan untuk melanjutkan kegiatan
fisik normal setelah semua gejala hilang, meskipun masuk akal untuk
menyarankan bahwa olahraga yang melibatkan tenaga ekstrim dan kontak fisik
harus ditangguhkan sampai resolusi penuh. Pasien harus dibuat sadar akan
bahaya dari perjalanan udara di hadapan pneumotoraks tertutup saat ini, dan
harus memperingatkan terhadap penerbangan komersial pada ketinggian tinggi
sampai resolusi penuh pneumotoraks telah dikonfirmasi oleh x-ray dada.
Meskipun tidak ada bukti bahwa perjalanan udara per se endapan pneumotoraks
kekambuhan, konsekuensi dari kekambuhan selama perjalanan udara mungkin
serius
pleurodesis kimia dapat mengontrol pneumothoraces sulit atau berulang (A)
tetapi, karena pilihan bedah yang lebih efektif, itu hanya harus digunakan jika
pasien adalah baik mau atau tidak untuk menjalani operasi. (B)
pleurodesis kimia untuk pneumotoraks sebaiknya hanya dilakukan oleh
seorang spesialis pernapasan. (C)
pleurodesis kimia secara umum telah dianjurkan oleh dokter pernapasan
berpengalaman dalam thoracoscopy. The angsur zat ke dalam rongga pleura
harus menyebabkan radang aseptik, dengan adhesi padat terkemuka akhirnya
pubis pleura. Ada tingkat signifikan kekambuhan dari kedua pneumothoraces
primer dan sekunder, 12 dan upaya untuk mengurangi kekambuhan dengan
menanamkan berbagai sclerosants-baik melalui saluran dada, video dibantu
operasi thoracoscopic (tong) atau open operasi-seringkali dilakukan tanpa
panduan yang jelas untuk dokter langsung dalam penggunaannya. Dalam
sebagian besar kasus pencegahan pneumothoraces berulang harus dilakukan
pembedahan baik menggunakan pendekatan terbuka atau tong, sebagai tingkat
kekambuhan berikut pleurodesis bedah melalui torakotomi atau tong jauh kurang
dari berikut pleurodesis medis sederhana dengan bahan kimia, 32 119 120 121
meskipun uji perbandingan langsung kurang. Sejumlah kecil pasien yang terlalu
lemah atau tidak bersedia untuk menjalani perawatan bedah dan, dalam situasi
ini, pleurodesis kimia medis mungkin tepat.
Banyak agen sclerosing cocok untuk berangsur-angsur ke dalam rongga pleura
telah studied.32 119 122-125 Tetrasiklin digunakan untuk direkomendasikan

sebagai lini pertama terapi sklerosan untuk pneumothoraces baik primer dan
sekunder seperti terbukti menjadi sclerosant paling efektif pada hewan model.
123 126 127 namun baru-baru, tetrasiklin parenteral untuk pleurodesis telah
menjadi lebih sulit untuk mendapatkan karena masalah dengan proses
manufaktur. Minocycline dan doxycycline juga telah terbukti wajar agen
sclerosing alternatif dalam models.126 hewan 127
Tingkat kekambuhan pneumotoraks adalah indikator utama untuk keberhasilan
untuk setiap teknik pencegahan kekambuhan. Meskipun tetrasiklin telah terbukti
mengurangi timbulnya kekambuhan awal, kejadian akhir-akhir kekambuhan
tetap di 10-20% yang sangat tinggi bila dibandingkan dengan metode bedah dari
pleurodesis.119 121 125 128 129 Tetrasiklin dapat direkomendasikan untuk
berulang primer dan sekunder pneumotoraks ketika operasi bukan merupakan
pilihan, dan dinilai bedak juga dapat digunakan dengan alasan bahwa itu adalah
agen yang paling efektif dalam mengobati efusi pleura ganas dan juga biasa
digunakan untuk bahan kimia bedah pleurodesis.130-133 Ada bukti yang
bertentangan mengenai apakah tetrasiklin efektif untuk pengobatan
pneumotoraks sepenuhnya diperluas dengan udara persisten leak.32 134 135
The terbesar dari studi ini, para Veteran Administrasi Study, tidak mendukung
penggunaan tetrasiklin intrapleural untuk memfasilitasi penutupan leak.31 udara
persisten Macoviak dan colleagues135 menunjukkan bahwa tetrasiklin
intrapleural dapat memfasilitasi penutupan kebocoran udara persisten tersedia
paru-paru dapat disimpan diperluas sehingga pubis dapat terjadi. Demikian juga,
ada bukti yang bertentangan mengenai apakah tetrasiklin intrapleural
memperpendek lama tinggal di rumah sakit dengan pneumothorax.32 119 125
Dosis tetrasiklin intrapleural membutuhkan klarifikasi. Almind119 menemukan
penurunan tingkat kekambuhan dalam kelompok yang menerima 500 tetrasiklin
mg melalui saluran dada dibandingkan dengan mereka yang dirawat oleh tabung
drainase saja. Penurunan ini tidak signifikan. Veteran Administrasi Study, 32
yang digunakan 1.500 mg tetrasiklin, menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam tingkat kekambuhan pneumotoraks tanpa morbiditas tambahan yang
signifikan. Dosis ini tetrasiklin intrapleural karena itu direkomendasikan sebagai
dosis standar untuk pleurodesis medis. Sementara nyeri dilaporkan lebih sering
pada kelompok yang diobati dengan tetrasiklin dengan dosis 1500 mg, 32 orang
lain telah melaporkan tidak ada peningkatan nyeri dengan dosis 500 mg tersedia
analgesia memadai analgesia given.119 memadai dapat dicapai dengan
pemberian intrapleural lokal anestesi. dosis standar (200 mg (20 ml) dari 1%
lidokain) secara signifikan lebih efektif daripada dosis yang lebih besar (250 mg
(25 ml) dari 1% lidokain), dosis yang lebih tinggi yang telah terbukti
meningkatkan jumlah episode bebas rasa sakit dari 10% sampai 70% tanpa
toxicity.136 cukup
pleurodesis kimia menggunakan bedak dinilai adalah alternatif yang efektif
untuk tetrasiklin pleurodesis, tetapi tidak ada percobaan terkontrol yang
membandingkan dua dalam pengobatan pneumotoraks. Isu bedak pleurodesis
dibahas di bagian selanjutnya pada pleurodesis kimia bedah karena kebanyakan

percobaan menggunakan bedak berhubungan dengan penggunaannya dalam

teknik baik thoracoscopic atau membuka bedah. Karena kita mengakui
pleurodesis kimia sebagai pilihan kalah dengan pleurodesis bedah, kami
sarankan pleurodesis kimia harus dilakukan oleh dokter pernapasan atau ahli
bedah toraks saja.
Rujukan ke dokter bedah toraks
Dalam kasus kebocoran udara persisten atau kegagalan paru-paru untuk
kembali memperluas, awal (3-5 hari) toraks opini bedah harus dicari. (C)
Tidak ada bukti yang menjadi dasar waktu yang ideal untuk intervensi bedah
toraks dalam kasus kebocoran udara persisten. Sebuah titik cut-off dari 5 hari
telah banyak dianjurkan dalam past55 tetapi adalah sewenang-wenang. Chee et
al111 menunjukkan bahwa 100% dari pneumothoraces primer dengan kebocoran
udara persisten selama> 7 hari dan dirawat oleh drainase tabung telah
diselesaikan oleh 14 hari. Juga, 79% dari mereka yang pneumothoraces sekunder
dan kebocoran udara persisten telah diselesaikan oleh 14 hari, dengan tidak ada
kematian pada kedua kelompok. Namun, intervensi bedah membawa
morbidity128 rendah 129 137-140 dan tingkat kekambuhan pasca-bedah adalah
low.128 129 intervensi bedah sedini 3 hari memiliki pendukung, 141 142 tapi
tidak ada bukti bahwa intervensi sebelum 5 hari diperlukan untuk PSP. Setiap
kasus harus dinilai secara individual pada merit sendiri. Pasien dengan
pneumotoraks harus dikelola oleh seorang dokter pernapasan, dan opini bedah
toraks akan sering merupakan bagian awal dari rencana pengelolaan.
Indikasi diterima untuk saran bedah harus sebagai berikut:
Kedua pneumotoraks ipsilateral.
Pertama pneumotoraks kontralateral.
Sinkron pneumotoraks spontan bilateral.
Persistent udara kebocoran (meskipun 5-7 hari tabung dada drainase) atau
kegagalan paru re-ekspansi.
Spontan haemothorax.143 144
Profesi yang berisiko (misalnya, pilot, penyelam) 0,111 138 145-147
Kehamilan.
Semakin, pilihan pasien akan memainkan bagian dalam pengambilan keputusan,
dan bahkan mereka tanpa risiko dalam hal pneumotoraks karena profesi mereka
mungkin memilih untuk menjalani operasi perbaikan setelah pneumotoraks
pertama mereka, 148 149 menimbang manfaat dari kekambuhan berkurang
risiko terhadap yang sakit kronis, 150 paraesthesia151 atau kemungkinan

peningkatan costs.152
strategi bedah: torakotomi terbuka atau tong?
Terbuka torakotomi dan pleurectomy tetap prosedur dengan tingkat
kekambuhan terendah (sekitar 1%) untuk pneumothoraces sulit atau berulang.
(SEBUAH)
Video-dibantu operasi thoracoscopic (tong) dengan pleurectomy dan abrasi
pleura lebih baik ditoleransi tetapi memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi
sekitar 5%. (SEBUAH)
Ada dua tujuan utama dalam perbaikan bedah kebocoran udara persisten dari
pneumotoraks dan dalam pencegahan kekambuhan. Tujuan pertama adalah
untuk reseksi setiap bula terlihat atau blebs pada pleura visceral dan juga untuk
melenyapkan changes9 atau pleura porositas emfisema seperti di bawah
permukaan visceral pleura.8 Tujuan kedua adalah untuk menciptakan sebuah
pubis antara permukaan pleura dua berlawanan sebagai sarana tambahan untuk
mencegah kekambuhan. Di masa lalu, ahli bedah cenderung mendukung sebuah
pleurodesis bedah dengan abrasi pleura sementara yang lain telah menekankan
pentingnya berbagai tingkat pleurectomy di kekambuhan prevention.137 153
154 Meskipun mungkin ada keuntungan sedikit pleurectomy lebih abrasi pleura,
137 kombinasi dari dua sering used.155-158 Sayangnya ada kekurangan dari
kasus terkontrol studi banding baik di area.128 ini 129 dalam beberapa tahun
terakhir, prosedur kurang invasif menggunakan tong telah menjadi lebih populer
dengan morbiditas yang lebih rendah meskipun dengan tingkat kekambuhan
sedikit lebih tinggi.
Terbuka torakotomi dengan abrasi pleura adalah perawatan bedah asli untuk
pneumotoraks, dijelaskan oleh Tyson dan Crandall di 1941.159 Pada tahun 1956
Gaensler diperkenalkan pleurectomy parietal untuk pneumothoraces berulang,
mendorong pubis pleura melalui adhesi antara pleura visceral dan Penutupan
wall.153 dada bocor visceral pleura dengan kauter langsung dan ligasi atau
jahitan dari blebs147 terkait juga dianggap penting. Meskipun torakotomi
terbuka memiliki tingkat pneumotoraks kekambuhan termurah, ada prosedur
bedah juga lebih rendah dengan tingkat kekambuhan yang sebanding tetapi
kurang morbidity.160 ini termasuk minithoracotomy transaxillary, menggunakan
sayatan 5-6 cm di margin ketiak dengan pleurectomy apikal dan abrasi pleura,
diperkenalkan di yang 1970s.161 Terbuka torakotomi umumnya dilakukan
dengan pendekatan posterolateral terbatas dan ventilasi paru tunggal. Hal ini
memungkinkan untuk pleurectomy parietal dengan eksisi, stapel atau ligasi bula
terlihat dan pleura abrasion.162 Terisolasi ventilasi paru selama torakotomi
terbuka menjadikan visualisasi lebih mudah dari pleura visceral dari selama tong
procedure.163-165 Meta-analisis dari studi yang membandingkan terbuka
dengan terbatas atau tong procedures128 129 telah menunjukkan tingkat
kekambuhan yang lebih rendah (sekitar 1%) dengan prosedur terbuka tapi
kehilangan darah yang lebih besar, pain166 lebih pasca operasi dan rumah sakit
lagi stays.167 Beberapa studi non-acak telah menemukan differences.168

signifikan 169 A meta-analisis yang rumit dari tiga studi retrospektif dan satu
studi prospektif yang membandingkan biaya torakotomi terbuka dibandingkan
tong (tidak eksklusif untuk pneumothoraces) menyimpulkan bahwa total biaya
ekonomi tong lebih rendah, 170 dan dapat dilakukan tanpa anaesthesia.149
umum Ada kebutuhan untuk lebih baik penelitian acak kualitas calon di daerah
ini. Beberapa penulis menyarankan bahwa tong menawarkan keuntungan yang
signifikan atas torakotomi terbuka, termasuk tinggal di rumah sakit pasca
operasi lebih pendek, 145 162 167 171-173 kurang pascaoperasi pain160 162
166 174 175 dan ditingkatkan pertukaran gas paru pasca operasi, 176 meskipun
tidak semua cobaan telah mengkonfirmasi tetap rumah sakit lebih pendek
dengan VATS.169 177
Banyak literatur berisi perbandingan heterogen antara PSP dan SSP, tetapi
terbaru 'line'129 bawah klinis menyimpulkan bahwa tong pleurectomy sebanding
dengan membuka pleurectomy, dengan beberapa uji coba terkontrol secara acak
menunjukkan pengurangan panjang tinggal di rumah sakit, kebutuhan analgesik
dan paru pasca operasi penyelewengan fungsi. Jelas ini perlu dipertimbangkan
terhadap sedikit peningkatan tingkat kekambuhan bila menggunakan
approach.128 kurang invasif
Bedah pleurodesis kimia
Bedah pleurodesis kimia yang terbaik dicapai dengan menggunakan 5 g steril
dinilai bedak, dengan yang komplikasi sindrom gangguan pernapasan dewasa
dan empiema jarang terjadi. (SEBUAH)
Dengan munculnya tong untuk perbaikan pneumotoraks dan pencegahan
kekambuhan, penggunaan pleurodesis kimia bedah telah menurun secara
signifikan. Laporan sebelumnya telah menunjukkan bahwa bedak dapat
mencapai pleurodesis berhasil di 85-90% kasus, mirip dengan teknik
thoracoscopic lain untuk pneumothorax.121 rumit 145 171 178 179 Sebuah
meta-analisis dari tingkat keberhasilan dari bedak pleurodesis dalam pengobatan
pneumotoraks menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan dari 91% 0,178
Dinilai bedak adalah lebih baik untuk tetrasiklin, yang kurang tersedia sekarang,
dan berhubungan dengan kekambuhan rates.120 jauh lebih tinggi banyak
literatur tentang penggunaan bedak dalam mencapai pleurodesis berkaitan
dengan penggunaannya dalam kontrol efusi pleura ganas, meskipun bedak
poudrage telah berhasil digunakan di pneumothoraces.180 sekunder
berdasarkan tinjauan sistematis percobaan terkontrol, 5 g bedak intrapleural
melalui tong mencapai tingkat keberhasilan 87% 0,178
Orang dewasa sindrom gangguan pernapasan telah dijelaskan berikut
penggunaan bedak. Ini mungkin berhubungan dengan ukuran particles181 bedak
dan tidak mungkin terjadi dengan penggunaan bergradasi talc.182 183 Jika
bedak benar disterilkan, kejadian empyema sangat low.178 184 185 Tidak
tampak menjadi perbedaan antara bedak poudrage dan bedak bubur
pleurodesis. Munculnya sukses dan ditoleransi dengan baik operasi tong akan
menyebabkan kurang penggunaan pleurodesis kimia bedah dengan bedak. Pada

pasien yang tidak mau atau terlalu sehat untuk menjalani prosedur tong,
pleurodesis kemudian medis dengan bedak melalui saluran dada akan menjadi
pilihan yang lebih disukai.
ketegangan pneumotoraks
Ketegangan pneumotoraks adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan
kesadaran yang tinggi dalam kisaran tertentu dari situasi klinis. (D)
Pengobatan dengan oksigen dan darurat dekompresi jarum. (D)
Sebuah kanula standar mungkin kurang lama jika digunakan di ruang
intercostal kedua. (D)
Ini adalah keadaan darurat medis yang dapat timbul dalam berbagai situasi
klinis, sehingga indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat
diagnosis yang benar dan mengelolanya secara efektif. Situasi yang paling sering
ditampilkan dalam kotak 1, meskipun daftar tidak mencakup semua
kemungkinan. Hal ini muncul sebagai akibat dari perkembangan sistem katup
satu arah di lokasi pelanggaran dalam membran pleura, memungkinkan udara
masuk rongga pleura saat inspirasi tetapi mencegah egress udara selama
ekspirasi, dengan akibat peningkatan dalam tekanan intrapleural rupa sehingga
melebihi tekanan atmosfer untuk banyak siklus pernapasan. Akibatnya, aliran
balik vena terganggu dan mengurangi hasil output jantung di fitur khas
hipoksemia dan hemodinamik compromise.186 187
Kotak 1 situasi klinis khas di mana ketegangan pneumothorax muncul
pasien ventilasi di ICU.
pasien trauma.
pasien resusitasi (CPR).
penyakit paru-paru, presentasi terutama akut asma dan penyakit paru
obstruktif kronik.
Diblokir, dijepit atau pengungsi saluran dada.
Pasien yang menerima ventilasi non-invasif (BIS).
Kelompok lain-lain, misalnya pasien yang menjalani pengobatan oksigen
hiperbarik.
Sebuah review188 terakhir telah menekankan perbedaan penting antara
presentasi pada pasien ventilasi dan non-ventilasi, di mana ia biasanya terlihat
setelah trauma atau resusitasi. Kelompok pertama dikaitkan dengan presentasi
seragam cepat dengan hipotensi, takikardia, saturasi oksigen jatuh dan curah
jantung, peningkatan tekanan inflasi dan serangan jantung. Ini sering

terlewatkan dalam setting37 ICU dan juga dapat terjadi setelah ventilasi noninvasif nasal (BIS). Kedua kelompok pasien terjaga menunjukkan variabilitas
yang lebih besar dari presentasi yang umumnya progresif dengan dekompensasi
lambat. Takipnea, takikardia dan hipoksemia memimpin akhirnya pernapasan.
Terlepas dari tanda-tanda ini fisik secara umum, yang paling sering tanda
lateralising ditemukan dalam tinjauan dari 18 kasus reports188 adalah bahwa
dari penurunan masuknya udara (50-75%), dengan tanda-tanda deviasi trakea,
hiperekspansi, hypomobility dan hyperresonance hadir hanya dalam minoritas.
Dalam kelompok tidak adalah pencitraan sangat membantu; biasanya ada waktu
cukup untuk mendapatkan dada x-ray dan, bahkan jika tersedia, ukuran
pneumotoraks atau adanya perpindahan mediastinum berkorelasi buruk dengan
hadirnya ketegangan dalam pneumotoraks. Namun, dada x-ray dapat, ketika
waktu yang tersedia, mengkonfirmasi kehadiran pneumotoraks (jika tidak pasti)
dan sisi yang benar.
Pengobatan dengan oksigen konsentrasi tinggi dan jarum dekompresi darurat,
kanula biasanya diperkenalkan di ruang anterior interkostal kedua di garis midklavikularis. The egress sesaat dari udara melalui sebagian dari siklus
pernapasan merupakan konfirmasi penting dari diagnosis dan lateralisation
benar. Sebuah standar 14 gauge (4,5 cm) kanula mungkin tidak cukup lama
untuk menembus pleura parietal, namun, sampai dengan sepertiga dari pasien
yang memiliki ketebalan dinding dada> 5 cm di kedua interspace.189 The
dinding dada mungkin kurang jauh di sela keempat atau kelima, dan ini bisa
memberikan situs alternatif untuk dekompresi atau menguras dada mungkin
perlu dimasukkan jika ada kegagalan pengobatan awal. Dalam kasus apapun,
menguras dada harus dimasukkan segera setelah jarum dekompresi dan kanula
yang tersisa di tempat sampai meletup-letup dikonfirmasi dalam sistem seal
bawah air untuk mengkonfirmasi fungsi yang tepat dari drain.186 dada
Pneumotoraks dan kehamilan
Pneumotoraks kekambuhan lebih sering terjadi pada kehamilan, menimbulkan
risiko terhadap ibu dan janin, dan membutuhkan kerjasama yang erat antara
dokter dada, dokter kandungan dan dokter bedah toraks. (C)
Strategi modern dan kurang invasif pengamatan sederhana dan aspirasi
biasanya efektif selama kehamilan, dengan pengiriman elektif dibantu dan
anestesi regional di atau dekat jangka. (C)
Sebuah prosedur bedah korektif (tong) harus dipertimbangkan setelah
melahirkan. (D)
Meskipun kurang umum pada wanita dibandingkan pada pria, terjadinya PSP
pada wanita usia subur tidak biasa. Tampaknya ada peningkatan risiko
kekambuhan selama kehamilan dan selama nifas, 190 dengan potensi risiko
pada ibu dan janin. Literatur sebelumnya sebagian besar terdiri dari laporan
kasus dan menggambarkan strategi manajemen bervariasi dan relatif invasif

seperti berkepanjangan dada intrapartum tabung drainase, torakotomi

intrapartum, induksi prematur persalinan atau operasi caesar. Sebuah lebih baru
kasus seri dan sastra review191 telah merekomendasikan penggunaan metode
manajemen konservatif yang lebih modern yang hasil yang menguntungkan kini
telah mengalami. Pneumotoraks yang terjadi selama kehamilan dapat dikelola
dengan observasi sederhana jika ibu tidak dyspnoeic, tidak ada gawat janin dan
pneumotoraks kecil (<2 cm). Jika tidak aspirasi dapat dilakukan, tiriskan dada
penyisipan yang disediakan untuk orang-orang dengan kebocoran udara
persisten.
Tutup kerjasama antara dokter pernapasan, dokter kandungan dan dokter bedah
toraks sangat penting. Untuk menghindari persalinan spontan atau operasi
caesar, yang keduanya telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan,
pendekatan paling aman biasanya akan bahwa pengiriman dibantu elektif
(forceps atau ekstraksi ventouse) di atau dekat jangka, dengan daerah (epidural)
anestesi. Upaya ibu kurang diperlukan dengan forceps, yang oleh karena itu
lebih baik. Jika operasi caesar tidak dapat dihindari karena pertimbangan
obstetri, maka anestesi spinal adalah lebih baik untuk anestesi umum.
Karena risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya, prosedur bedah minimal
invasif tong harus dipertimbangkan setelah pemulihan. kehamilan yang sukses
dan pengiriman spontan tanpa kekambuhan pneumotoraks telah dilaporkan
setelah procedure.191 tong
pneumothorax katamenial
pneumotoraks katamenial kurang terdiagnosis pada wanita dengan
pneumotoraks. (C)
Kombinasi intervensi bedah dan manipulasi hormonal membutuhkan
kerjasama dengan ahli bedah toraks dan dokter ahli kandungan. (D)
Katamenial adalah istilah yang berasal dari bahasa Yunani 'bulanan'. Kombinasi
khas nyeri dada, sesak dan hemoptisis terjadi dalam waktu 72 jam sebelum atau
sesudah menstruasi pada wanita muda telah dianggap relatif jarang. Ada sekitar
250 kasus yang dijelaskan dalam literatur medis, 192 tetapi kemungkinan bahwa
sebagian besar kasus tidak dilaporkan. Sebagian besar referensi ini dari laporan
kasus soliter atau seri kecil. pneumothorax terkait biasanya sisi kanan dan ada
kecenderungan meningkat untuk kekambuhan bertepatan dengan siklus
menstruasi. Banyak kasus memiliki bukti endometriosis panggul. Meskipun
etiologi tidak sepenuhnya dipahami, pemeriksaan permukaan diafragma pleura
di thoracoscopy sering mengungkapkan cacat (fenestrasi disebut) serta deposito
endometrium kecil. deposito ini juga telah terlihat di permukaan pleura visceral.
Di antara wanita yang menjalani perawatan bedah rutin untuk pneumotoraks
berulang, namun, pneumotoraks katamenial telah didiagnosis pada sebanyak
25% 0,193 Dengan demikian, mungkin relatif kurang terdiagnosis.
Ekstragenital atau endometriosis 'ektopik' adalah kondisi umum yang dapat

mempengaruhi hampir semua sistem organ dan jaringan dalam tubuh, toraks
menjadi lokasi extrapelvic paling sering. Apa yang telah disebut sindrom dada
endometriosis (TES) meliputi pneumotoraks katamenial, haemothorax
katamenial, hemoptisis katamenial dan nodul paru (ungu atau coklat berwarna).
Teori yang paling diterima untuk menjelaskan fenomena pneumotoraks
katamenial adalah bahwa aspirasi udara dari saluran perut dan genital melalui
fenestrasi diafragma, tapi penampilan deposito endometriosis pada permukaan
pleura visceral meningkatkan kemungkinan bahwa erosi pleura visceral mungkin
mekanisme alternatif. Hemoptisis diduga hasil dari deposito endometriosis
intrapulmonary, mekanisme yang jaringan endometrium mencapai paru-paru
yang kurang dipahami.
Strategi manajemen dapat dibagi menjadi teknik bedah toraks dan manipulasi
hormonal meskipun, di masa lalu, histerektomi abdominal total dan
salpingohysterectomy bilateral telah digunakan. teknik bedah toraks telah
bervariasi dan mencakup reseksi diafragma atau lipatan dari fenestrasi terlihat di
thoracoscopy, penyisipan mesh atau patch atas fenestrasi ini, elektrokoagulasi
dari deposito endometriosis dan pleurodesis. variabilitas ini mencerminkan
kurangnya sukses dengan intervensi bedah saja, tingkat kekambuhan hingga
30% menjadi documented.194 Ketika dikombinasikan dengan Gonadotropinreleasing hormone Analog hasil amenorea, tetapi kekambuhan telah dihindari
dengan periode mendekati tindak lanjut dari 4 tahun. 195 manajemen pasien
yang berhasil memerlukan kerja sama yang erat antara dokter pernapasan, ahli
bedah toraks dan dokter ahli kandungan.
Pneumotoraks dan AIDS
Kombinasi pneumothorax dan infeksi HIV membutuhkan awal interkostal
drainase tabung dan rujukan bedah, selain perawatan yang tepat untuk infeksi
HIV dan PJP. (C)
Selama 20 tahun terakhir hubungan yang kuat telah diamati antara infeksi dan
pneumotoraks HIV. Secara historis, hingga 5% dari pasien AIDS dikembangkan
pneumothorax196-198 dan sampai 25% dari pneumothoraces spontan terjadi
pada pasien yang terinfeksi HIV di daerah perkotaan besar di mana prevalensi
tinggi occurred.27 28 199 Pneumocystis jiroveci (PJP) -previously dikenal sebagai
Pneumocystis carinii (PCP) -infection telah dianggap sebagai faktor etiologi
utama untuk asosiasi ini, karena bentuk parah dari necrotising alveolitis yang
terjadi di mana parenkim paru subpleural digantikan oleh nekrotik berdinding
tipis kista dan pneumatoceles.200 201 administrasi dari pentamidin nebulised
juga telah diusulkan sebagai risiko independen mungkin factor.196 penggunaan
kortikosteroid sistemik juga dapat berkontribusi terhadap morbiditas di
patients.202 seperti
Karena histopatologi diuraikan di atas, pneumothoraces disebabkan oleh PJP
memiliki kecenderungan untuk kebocoran udara lebih lama, kegagalan
pengobatan, kekambuhan dan rumah sakit yang lebih tinggi mortality.203
Hingga 40% dari pasien-pasien ini dapat mengembangkan pneumotoraks

bilateral. kegagalan pengobatan telah diamati berkorelasi dengan tingkat

imunosupresi, seperti tercermin CD4 counts.203 Mengingat fitur ini, strategi
manajemen telah berevolusi yang menggabungkan dini dan intervensi agresif
termasuk tabung drainase, pleurodesis dan teknik bedah seperti
pleurectomy.197 199 202-205 Pengamatan dan aspirasi sederhana tidak
mungkin mencukupi, bahkan dalam contoh pertama.
Selama 5 tahun terakhir, dan karena pedoman BTS terakhir, spektrum global
infeksi HIV telah berubah secara signifikan sebagai akibat dari penggunaan lebih
luas dari kedua ART dan profilaksis PJP. Sedangkan beban penyakit masih sangat
tinggi di dunia berkembang, prognosis untuk pasien tersebut dalam masyarakat
Barat telah sangat membaik, 206 di mana kombinasi ini sekarang lebih jarang
ditemui. HIV sekarang menjadi penyakit yang lebih kronis yang berhubungan
dengan tingginya insiden merokok dan karena PPOK, pneumothoraces mungkin
menjadi lebih penting ketika mereka terjadi.
Namun, kematian pasien yang membutuhkan perawatan intensif untuk PJP
infeksi HIV tetap tinggi, terutama bila pneumotoraks terjadi selama ventilasi.
Meskipun terapi antiretroviral yang dimulai sebelum atau selama rawat inap
dapat meningkatkan hasilnya, 207 potensi risiko dari 'sindrom pemulihan
kekebalan' harus dipertimbangkan.
Pneumotoraks dan cystic fibrosis
Perkembangan pneumotoraks pada pasien dengan fibrosis kistik
membutuhkan perawatan dini dan agresif dengan rujukan bedah awal. (C)
prosedur pleura, termasuk pleurodesis, tidak memiliki efek samping yang
signifikan pada hasil transplantasi paru berikutnya. (D)
Meskipun kelangsungan hidup jangka panjang telah meningkat secara signifikan,
pneumotoraks spontan tetap komplikasi umum dari cystic fibrosis, terjadi di
0,64% dari pasien per tahun dan 3,4% dari pasien overall.208 Hal ini terjadi lebih
sering pada pasien yang lebih tua dan orang-orang dengan penyakit paru-paru
yang lebih maju , dan berhubungan dengan prognosis yang buruk, kelangsungan
hidup rata-rata menjadi 30 months.209 pneumothoraces kontralateral terjadi
pada hingga 40% dari patients.209 210 sebuah peningkatan morbiditas juga
menghasilkan, dengan meningkatnya rawat inap dan penurunan terukur dalam
function.208 paru Sementara pneumotoraks kecil tanpa gejala dapat diamati
atau disedot, pneumothoraces lebih besar memerlukan menguras dada. paruparu runtuh dapat kaku dan berhubungan dengan retensi sputum, sehingga
membutuhkan waktu yang lebih lama untuk kembali memperluas-. Selama ini
langkah-langkah umum lainnya, seperti pengobatan antibiotik yang tepat,
diperlukan.
Dada tabung drainase sendiri memiliki tingkat kekambuhan 50%, tetapi
intervensi seperti pleurectomy, abrasi pleura dan pleurodesis memiliki rates.211213 rendah Dengan tingkat keberhasilan 95% dan dengan sedikit pengurangan

terkait dalam fungsi paru, pleurectomy parsial umumnya dianggap sebagai

terapi pilihan pada pasien dengan fibrosis kistik dan pneumothoraces berulang
yang cocok untuk menjalani surgery.209 pada mereka yang tidak cocok untuk
operasi dan di antaranya re-ekspansi mungkin memakan waktu beberapa
minggu dengan menguras dada dan suction, pleurodesis menawarkan alternatif
strategy.209 ini telah dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap
transplantasi kemudian karena kebutuhan untuk prosedur transplantasi lebih
panjang dan bleeding.214 berlebihan A study215 lebih baru telah menyimpulkan
bahwa prosedur pleura sebelumnya tidak harus dianggap sebagai kontraindikasi
untuk transplantasi, ada menjadi tidak berpengaruh signifikan terhadap hasil
bedah meskipun lebih perlengketan pleura padat diamati dari pada populasi
kontrol.
pneumotoraks iatrogenik
pneumotoraks iatrogenik telah terbukti menjadi lebih umum daripada
pneumotoraks spontan dalam beberapa ulasan besar, 216 217 penyebab paling
umum adalah transthoracic aspirasi jarum (24%), tusuk kapal subklavia (22%),
thoracocentesis (22%), biopsi pleura ( 8%) dan ventilasi mekanik (7%). 218 ini
juga merupakan komplikasi dari biopsi transbronkial. Selama transthoracic
aspirasi jarum dua faktor risiko utama adalah kedalaman lesi dan adanya
COPD.219 Sebuah survei retrospektif besar di Amerika Serikat menemukan
kejadian 2,68% di antara pasien yang menjalani thoracocentesis.220 ada cara
untuk mengurangi risiko ini belum pernah diidentifikasi. Posisi pasien sehingga
prosedur ini dilakukan di daerah tergantung telah ada effect.221 menguntungkan
Tidak termasuk penumothorax iatrogenik yang terjadi di unit perawatan intensif,
perawatan tampaknya relatif sederhana dengan sedikit kemungkinan
kekambuhan (faktor risiko yang mendasari untuk SP biasanya tidak hadir).
Mayoritas menyelesaikan secara spontan oleh observasi saja. Jika intervensi
diperlukan, aspirasi sederhana telah terbukti efektif dalam 89% dari patients.94
Untuk sisanya menguras dada diperlukan, ini menjadi lebih mungkin pada pasien
dengan COPD.222
Di unit perawatan intensif pneumotoraks iatrogenik adalah komplikasi yang
mengancam jiwa yang dapat dilihat pada sampai dengan 3% dari patients.223
Mereka pada ventilasi tekanan positif memerlukan menguras dada penyisipan
tekanan positif mempertahankan leak.224 udara
Penutup
Pedoman pneumothorax ini berbeda dari yang terakhir (2003) BTS pedoman
dalam bahwa mereka telah diproduksi sesuai dengan metodologi SIGN dan
karena itu telah mengharuskan analisis yang cermat dari bukti yang mendasari
saat ini. Sayangnya ada relatif sedikit penelitian yang memadai yang membahas
bidang utama ketidakpastian, dan beberapa penambahan pada basis
pengetahuan dalam 7 tahun terakhir. Namun demikian, beberapa perubahan
halus dalam praktek telah terjadi. Ini digabungkan, bersama-sama dengan
cakupan dari beberapa topik tambahan relevansi seperti pneumothorax
katamenial dan isu pneumotoraks pada kehamilan. Algoritma pengobatan

sekarang digambarkan pada diagram alur tunggal untuk kedua PSP dan SSP dan
tempat-tempat yang sedikit kurang penekanan pada ukuran pneumotoraks dan
lebih pada fitur klinis. Namun, kecenderungan manajemen yang lebih konservatif
dipertahankan, dengan observasi bagi banyak pasien dengan PSP, aspirasi untuk
sisanya, dan kecil-menanggung saluran dada untuk kebocoran udara persisten.
Pencitraan pneumotoraks telah mengalami perubahan besar karena munculnya
teknologi PACS, dan implikasi dari ini sekarang dijelaskan. praktek bedah juga
telah dikembangkan dengan adopsi kurang invasif (tong) prosedur daripada
thoracotomies terbuka. Sementara tantangan manajemen pneumotoraks pada
pasien dengan sisa-sisa cystic fibrosis, telah terjadi penurunan yang signifikan
dalam pneumotoraks pada pasien dengan HIV sejak diperkenalkannya ART dan
terapi profilaksis PJP, di negara-negara dengan sistem kesehatan canggih
setidaknya. Diharapkan pedoman ini membangun pendahulu mereka dan
menyebabkan peningkatan perawatan untuk pasien dengan pneumotoraks, dan
bahwa mereka menginformasikan dan mendukung dokter yang merawat mereka.
catatan kaki
Bersaing kepentingan Tidak ada anggota Kelompok Pedoman menyadari
kepentingan bersaing.
Provenance dan peer review Rancangan pedoman yang tersedia untuk
konsultasi publik secara online (Juli / Agustus 2009) dan disajikan dengan BTS
Musim Dingin Meeting (Desember 2009). Umpan balik diundang dari berbagai
lembaga pemangku kepentingan (lihat Pendahuluan). Draft pedoman telah
diperiksa oleh Standar BTS Komite Perawatan (September 2009).