Anestesia en México. Artículos

Anestesia
en Mxico
Organo Oficial de la Federacin

Mexicana
de Colegios
Anestesiologa,
Anestesia
en Mxico
2014:deVolumen
26 No. A.C.
1
CONTENIDO
Editorial
Dr. Enrique Hernndez-Cortez
Editorial invitado
Dr. Juan HebertoMuoz-Cuevas
Anestesia o Anestresia
Dr. Pedro Mndez-Carrillo
Va area difcil: Implicaciones en anestesia (primera de dos partes)

Dra. Cecilia Sandoval-Larios
18
Manejo perioperatorio en la funduplicatura por Nissen laparoscpico

para pacientes ambulatorios: Reporte de 50 casos
Dr. Jos Luis Carranza-Cortes
35
Fluidoterapia guiada por variabilidad de volumen sistlico en

trasplante renal
Dr. Luis Alberto Barrientos-Quintanilla.
Dr. Jos Miguel Guerra-De la Garza
40
Manejo actual del neumoencfalo: A propsito de un caso

Dr. Christian Maxemin-Aramburo.
Dr. Alberto Lpez-Carlos.
Dr. Antonio Mancillas-Manjarrez.
Dr. Julio Cesar lvarez-Ibarra.
45
Anestesia
en Mxico
Organo Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Anestesia en Mxico 2014: Volumen 26(1):3-4
Editorial
Algolagnia: La paradoja del dolor

Dr. Enrique Hernndez-Cortez
Director de la revista Anestesia en Mxico
Cuando el dolor es un placer, aparece entonces la

algolagnia. En los ltimos aos el dolor ha sido uno de los
temas centrales en cualquier rea de la medicina.
Conocemos cada vez mejor su neurofisiologa y por ende
su tratamiento, contamos con ms y mejores terapias
analgsicas.
rosarios han sido utilizados, para la autoflagelacin. En la

mayora de las veces es por aspectos religiosos o morales.
La autoflagelacin pretende aliviar un sentimiento de
culpabilidad irreal de la persona. Fisiolgicamente estos
individuos producen un placer divino ms que un dolor o
castigo por cada golpe. Es aqu en donde podemos apreciar
que el dolor es un sntoma complejo eminentemente de
carcter subjetivo, fenmeno dinmico que involucra
factores psicolgicos, sociales y religiosos.
El dolor ha pasado de ser el quinto signo de la Algologa, a

un derecho bsico fundamental de la medicina,
independientemente de la edad del paciente. Hoy en da
todo paciente tiene derecho a recibir analgesia
perioperatoria en cualquier tipo de hospital o sistema de
salud, por muy rudimentario que se encuentre, con
frmacos seguros potentes y de bajo costo.
Los grupos tnicos que generalmente acostumbran la

autoflagelacin, corresponden a un proceso cultural y
social bien definido. Valores, conceptos, actitudes, ideas,
creencias, caractersticas y reglas que guan el
comportamiento de un grupo social o un conjunto de
comportamientos aprendidos.
La definicin de dolor clsica, destaca el hecho de ser una

desagradable y compleja constelacin de experiencias, lo
cuestionable es, siempre se trata de un evento totalmente
desagradable?. Parece ser que la respuesta es no. No
siempre ocurre este fenmeno, el sufrimiento fsico que
acompaa al dolor, en algunas situaciones especiales, el
individuo es capaz de convertirlo en placer.
Entendiendo como grupo tnico al conjunto de personas

que comparten rasgos culturales, idioma, religin,
festividades, msica, vestimenta, nexos histricos,
alimentacin, y muchas veces un mismo territorio,
mientras que raza se refiere a las caractersticas fsicas y su
herencia bilgica, tambin se le conoce como casta o
linaje.
El termino algolagnia es un neologismo que fue

introducido en la primera dcada del siglo XX, por un
mdico Alemn, el barn Von Schrenk-Notzing. Para
referirse al erotismo del dolor, al placer sexual relacionado
con las sensaciones dolorosas. Palabra que proviene del
griego algos dolor y lagneia placer. Rpidamente se
relacion a la algolagnia con dos conductas patolgicas, el
sadismo (algolagnia activa) y el masoquismo (una
algolagnia pasiva). Hoy se define como una reaccin
psicolgica al dolor que involucra directamente un proceso
de enseanza social y cultural aprendido.
Las influencias culturales son tan importantes, con

respecto a la percepcin del dolor, que por ejemplo los
grupos de personas que migran a otros pases, terminan
por adoptar los valores, creencias, cultura y estilos de
vidade este ltimo pas. Ellos reportan niveles de dolor y
enfermedad semejantes al resto de los grupos tnicos de
su medio. Por lo tanto la culturalizacin es el factor ms
importante y determinante para la percepcin y
comunicacin del dolor. De ah que el dolor sea
conceptualizado como una experiencia privada
influenciada por factores culturales, sociales y
psicolgicos.
La forma clsica de algolagnia, se presenta en personas que

se autoflagelan y torturan en forma de castigo corporal,
que consiste en golpearse fuertemente sobre la piel
desnuda, golpendose hasta sangrar. El sitio ms comn es
sobre la espalda, pero puede ser cualquier zona o parte del
cuerpo. Diversos instrumentos de piel o flagelos que
suelen ser ltigos, correas o cadenas metlicas en forma de
rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Por ejemplo algunos grupos sociales expresan una gama

importante de emociones en presencia de dolor, mientras
que otros grupos culturales, se caracterizan por su
comportamiento estoico, restringiendo al mximo las
3
Anestesia
en Mxico
expresiones dolorosas.
Diversos estudios han sugerido que la respuesta a la
morfina puede variar de acuerdo al grupo tnico o racial de
que se trate, las diferencias en la farmacocintica y los
efectos secundarios, pueden ser mayores en algunos
grupos, con respecto a otros, sugiriendo un posible papel
en la variabilidad gentica, hasta ahora no demostrada.
encontradas.
Son pocas las enfermedades existentes hoy en da, cuyas
manifestaciones obedecen a una serie de mutaciones
genticas, en donde el dolor es responsabilidad al 100%
debido a estas mutaciones, dos ejemplos sobresalen en la
literatura, la primera es la migraa hemipljica familiar y la
segunda es el sndrome de insensibilidad al dolor, este
ltimo es una enfermedad, extremadamente rara, en
donde los nios son insensibles al dolor pero cursan con
demencia. En estos casos el dolor es determinado
estrictamente por el papel que juegan los genes.
Las investigaciones sobre cul de los grupos tnicos puedan

percibir mayor o menor dolor, han sido contradictorios,
ante todo muestran una caracterstica comn, que es el
aspecto discriminatorio.
Por lo tanto podemos concluir que, son los patrones

culturales hasta hoy en da, los que determinan la forma
de como reaccionamos al dolor y no los genes, es decir la
respuesta al dolor no est determinada genticamente.
Podemos concluir sealando que el dolor es un fenmeno
aprendido bajo contextos sociales especficos,
determinado por la pertenencia a un grupo tnico, por un
nivel escolar, por los aspectos psicolgicos individuales,
por una herencia familiar cultural, y por la propia
enfermedad.
No se ha demostrado por completo, la presencia de

mayores ndices de dolor, en ninguno de los grupos tnicos.
Pero a cambio de ello, destaca el llamado bulling
teraputico. Lo anterior derivado de la confluencia de
diversos grupos tnicos en pases como, E.U. A. en donde
conviven varios grupos tnicos, como latinos,
afroamericanos, asiticos, blancos, indgenas americanos y
canadienses. En ellos es claro dos cosas, primero, que los
latinos y afroamericanos reciben menor cantidad de
analgsicos ante semejantes escalas de dolor y
diagnsticos similares, con diferencias hasta del 20% a
favor de los grupos de blancos o nativos de este pas, tanto
en el dolor agudo como en el crnico.
Referencias
1. Edwards RR, Doleys DM, Fellingim RB, Lowery D. Ethnic differences
in pain tolerance: Clinical implications in a chronic pain population.
Psychosomatic Medicine 2001;63:316-323.
2. Peacock S, Shilpa P. Cultural influences on pain. Reviews in
pain.2008;1:1-2.
3. Tamayo-Sarver J, Hinze SW, Cydulka RK, Baker DW. Racial and
ethnicdisparities in emergency department analgesic prescription.
Research and practice 2003;93:2667-2073.
4. Sery O, Hrazdilova O, Matalova E, Sevik P. Pain research update from
a genetic point of view. Pain practice 2005;5:341-348.
5. Coronado-medici, Fraga V, Rey A, Scavone A. Migraa hemipljica
espordica: a propsito de un caso clnico. Arch Pediatr Urug
2010;81:87-90.
6. Jimnez N, Anderson GD, Shen DD, Nielsen SS, Farin FM, Seidel K,
Lynn AM. Isethnicity associated with morphines side effects in
children? Morphine pharma cokinetics, analgesic response, and
side effects in children having tonsillectomy. Pediatric Anesthesia
2012;22:669-675.
Varios estudios sugieren que los mdicos, tienden a

prescribir menor cantidad de analgsicos, a las minoras
tnicas en relacin a los blancos. El idioma y el aspecto
cultural, constituyen las barreras ms importantes para
que estas minoras sean fuertemente discriminadas.
Segundo, que el factor cultural es propio de cada grupo, sin
olvidar que se encuentran involucradas las experiencias
previas al dolor, la personalidad, el sexo, y muy
probablemente una predisposicin gentica.
De los 30 mil genes, que el genoma humano ha descubierto
casi en su totalidad, la gran mayora estn involucrados en
la mediacin del dolor, pero tienen caractersticas de
polimorfismo, es decir son los responsables de las
caractersticas interindividuales para la percepcin del
dolor. Cada uno de nosotros llevamos un set especfico de
genes con caractersticas de polimorfismo, que se expresan
de diferente manera, pero que no obedecen a la
informacin estrictamente contenida en los genes. Por
ejemplo los genes que codifican para el metabolismo de la
morfina como (UGTIA8, UGT2B7), para receptores opioides
como (OPRMI) y otros opioides relacionados podran ser
los responsables de las diferencias hasta ahora
Anestesia
en Mxico
Anestesia en Mxico 2014:Volumen 26(1):5-6
EDITORIAL INVITADO
!El conocimiento es de todos

Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo
Presidente Colegio Mexicano de Anestesiologa 2011-2013
mexicano; ofrecen un acervo de gran valor para dar

continuidad a la docencia, la academia y la enseanza
de nuestra especialidad. Aunado a esto las
actividades gremiales son un apoyo indispensable
para el numeroso grupo de compaeros dedicados a
la prctica de la Medicina Perioperatoria.
La Medicina Perioperatoria es la piedra angular de la

prctica de la Anestesiologa Moderna y como tal ha
ido evolucionando desde su introduccin en la
prctica de la ciruga hace dos siglos, en un mundo
globalizado ha evolucionado con innovaciones
tecnolgicas, farmacuticas, hospitalarias,
administrativas, mdicas y legales da a da; por lo que
la actualizacin y capacitacin continua en esta rea es
una imperiosa necesidad en la actualidad.
Es del dominio pblico que este papel ha sido

desempeado por la Federacin Mexicana de
Colegios de Anestesiologa y el Colegio Mexicano de
Anestesiologa desde el inicio de sus respectivas
actividades organizacionales, trazando objetivos
especficos que ofrecen al gremio nacional de
mdicos especialistas la oportunidad de mantener
una educacin mdica continua permanente y
actualizada para mejorar el ejercicio de la
especialidad.
Esto obedece porque en Mxico, el creciente nmero

de mdicos anestesilogos, subespecialistas y
residentes sigue en ascenso, siendo un objetivo
prioritario la formacin y capacitacin de recursos
humanos para la salud con la intencin de abarcar
poco a poco todo el territorio nacional para ofrecer
una prctica de la Anestesiologa de calidad, que sea
racional, integral y segura para cualquier paciente que
requiera de este servicio, independientemente de
llevarse a cabo en una institucin hospitalaria pblica
y/o privada.
La unidad hace la fuerza, esto siempre ofrece la

posibilidad de lluvia de ideas que de alguna manera
se avalan en un consenso para favorecer el
planteamiento de estrategias para alcanzar objetivos
comunes y especficos, orientando las fortalezas
conjuntamente, minimizando las amenazas y
superando las debilidades; lo que pretende mejorar
las oportunidades da a da en el mbito de la
capacitacin mdica continua.
En el mbito de la capacitacin una gran parte de estas

acciones se llevan a cabo de manera anual y mensual
mediante cursos de actualizacin nacionales y/o
regionales, as como reas de oportunidad como la va
virtual (cursos, simuladores, aplicaciones inteligentes,
etc.) y tpicos selectos de la especialidad de manera
presencial, como talleres, sesiones, conferencias,
simposias, etc.; y que actualmente estn disponibles
para cualquier mdico residente y/o mdico que
tenga inters en este tipo de actividades acadmicas.
La fortaleza principal es ahora la dualidad y el sentido

de pertenencia de todos y cada uno de los Colegios de
Anestesilogos del pas dentro de la Federacin
Mexicana de Colegios de Anestesiologa, para hacer
un frente comn y que apoye al mdico en formacin
o mdico especialista en cualquier regin de nuestro
pas.
As mismo la publicacin de proyectos y protocolos de

investigacin, artculos de revisin, casos clnicos,
consensos, libros, folletos, boletines; en fin todo
aquello que documente el ejercicio basado en
evidencia de las actividades del mdico anestesilogo
Es para el Colegio Mexicano de Anestesiologa un

honor y un deber el continuar colaborando de manera
tica, profesional, acadmica, docente, editorial,
5
Anestesia
en Mxico
presencial y/o virtual integrndose a la Federacin

como un colegio ms; comprometido a ser un
facilitador del fortalecimiento de actividades
conjuntas para todo mdico dedicado a la Medicina
Perioperatoria. El respeto, el apoyo y compromiso
mutuo permitirn una mejor difusin, capacitacin y
ejercicio de la especialidad, con mejores
oportunidades para la planeacin y desarrollo de
programas acadmicos y gremiales que favorezcan la
inminente mejora continua en la prctica de la
Anestesiologa a nivel nacional.
Por tal razn invitamos a todos y todas; residentes y
especialistas a ingresar, colaborar y fortalecer a cada
uno de los colegios de su ciudad y/o estado; y a la vez
apoyar la unin y el trabajo conjunto dentro de la
Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa,
siendo parte de esta valiosa comunidad mdica
mexicana.
Dr. Juan Heberto Muoz Cuevas

Presidente Colegio Mexicano de Anestesiologa
2014-2015
Anestesia
en Mxico
Anestesia o Anestresia
Dr. Pedro Mndez-Carrillo
Medico Anestesilogo. Monterrey Nuevo Len.
Resumen
El estrs laboral es considerado entre los riesgos laborales
ms importantes en el personal de salud, junto a los riesgos
fsicos, qumicos y biolgicos. Aparece cuando se presenta
un desajuste entre la persona, el puesto de trabajo y la
propia organizacin. De acuerdo con el Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo (Espaa), el estrs
laboral es la respuesta fisiolgica, psicolgica y de
comportamiento de un individuo que intenta adaptarse y
ajustarse a presiones internas y externas.
physiological, psychological and behavioral characteristic

of an individual trying to adapt and adjust to internal and
external pressure response.
The anesthesiologist is daily confronting many situations
that demand a complete and fast response capacity, to be
efficient and effective with capacity for quick decisions. It
is a feature of the profession. This marks constant physical,
mental and emotional demands, requiring the
anesthesiologist to always bein optimum response.
Anesthesiology complex addition and commitment
involved, accompanied by a series of problems, defects,
disadvantages, or as we like to call them disadvantages.
However, in the end anesthesiologists live in a constant
state of stress caused by the design of the work,
management style, interpersonal relationships, assigned
duties, professional development, and environmental
conditions. Stress becomes an awkward situation not only
for the sufferer, but also for all those around him. It has
also given us the opportunity to set ourselves up as
defenders of what many have called " dignity of the
anesthesiologist ," putting on the immense
professionalism and pride, with a shining armor to ride on
a beautiful white horse and brandishing a bright golden
laryngoscope with which we illuminate the dark road of
science.
Keywords:Stress, anesthesiologist.
El anestesilogo se enfrenta cotidianamente a mltiples

situaciones que le exigen una completa y rpida capacidad
de respuesta, ser eficiente y efectivo con capacidad de
decisiones rpidas es una caracterstica de la profesin. Esto
marca una constante exigencia fsica, mental y emocional,
que requiere que el anestesilogo est siempre en
condiciones ptimas de respuesta. La anestesiologa
adems de compleja y del compromiso que implica, va
acompaada de una serie de inconvenientes, defectos,
desventajas o como queramos llamarles. Pero al final los
anestesilogos vivimos en un constante estado de estrs,
causado por el diseo de las labores, el estilo de direccin,
las relaciones interpersonales, las labores asignadas, el
desarrollo profesional, y las condiciones ambientales. El
estrs se convierte en una situacin incmoda no solo para
el que lo sufre, sino para para todos los que le rodean.
Tambin nos ha dado la oportunidad de erigirnos en
defensores de algo que muchos han llamado dignidad del
a n e ste s i l o g o , v i st i n d o n o s d e u n i n m e n s o
profesionalismo y orgullo, con una armadura reluciente,
para montarnos en un hermoso caballo blanco y blandir un
brillante laringoscopio dorado, con el que hemos de
iluminar el camino oscuro de la ciencia.
Palabras clave: Estrs, anestesilogo
Antecedentes
En el ejercicio diario de su profesin, el anestesilogo
enfrenta mltiples situaciones que le exigen una completa
capacidad de respuesta, le exigen que sea eficiente,
efectivo y eficaz siempre, pues cualquier desviacin de lo
planeado y esperado le plantea un nuevo reto.
Abstract
Work stress is considered one of the most important
occupational hazards in health personnel, together with the
physical, chemical and biological hazards; it appears when a
mismatch between the person, the job and the organization
itself is presented. According to the National Institute for
Safety and Health at Work (Spain), work stress is the
En la ciencia del eterno .a ver qu pasa, el compromiso

absoluto del anestesilogo es saber qu es lo que debe
pasar ante cualquier accin efectuada, ms otra parte del
compromiso es saber qu es lo que se va a hacer si no
sucede lo que debera suceder. En fin, esto marca una
constante exigencia fsica, mental y emocional, que
requiere que el anestesilogo est siempre en
Anestesia
en Mxico
condiciones de responder a tales exigencias y por fortuna,

generalmente lo est.
Las causas argumentadas son innumerables; lo penoso es

la consecuencia que tiene ese estrs en el desempeo de
cualquiera de nosotros, algo que en verdad no es
permisible y no es justo con el beneficiario final de nuestro
ser anestesilogos, el paciente.
Sin embargo, estar preparado para responder

adecuadamente requiere tambin una entrega total fsica,
mental y emocional, lo que penosamente no siempre
sucede.
El paciente, quien est confiando en todo lo que sabes, es

claro que no tiene necesidad de conocer todo lo que te
provoca estrs a t anestesilogo, porque generalmente
sus temores estn enfocados en la anestesia, no en el
anestesilogo. Entonces, por qu permitirte acercarte al
paciente con mil y un pensamientos y emociones que te
van a hacer disminuir tu capacidad de regalarle la mejor
atencin posible?. No necesitas que la NOM de la
anestesiologa te prohba ejercerla, si no ests en ptimas
condiciones fsicas, mentales o emocionales, la lgica y el
sentido comn te lo dicen.: NO, ASI NO Dicha norma
dice textualmente: 8.5 Proporcionar al paciente trato
Usted anestesilogo, est siempre en las mejores

condiciones para atender a su paciente?.Si su respuesta es
s, es usted digno de admiracin. Si la respuesta es no, me
atrevo a preguntarle si Ud. sabe la causa o las causas de
sta respuesta.
Estamos acostumbrados a escuchar, leer, imaginar y
compartir los conceptos sobre el estrs (inmenso estrs)
1
que acompaa al anestesilogo , lo que no deja de ser
cierto sobre todo porque hemos aprendido a permitir que
as sea, es decir, aprendimos que nuestra especialidad,
adems de la complejidad y el compromiso que implica, va
acompaada de una serie de inconvenientes, defectos,
desventajas o como queramos llamarles, que nos han
servido hasta para compadecernos a nosotros mismos al
mismo tiempo que nos han sido tiles para buscar y
muchas veces obtener la compasin de los dems, de
nuestros pacientes, de nuestra familia, de los colegas, de
2
muchas personas .
respetuoso y digno de acuerdo con los principios de la tica

mdica4.
Ahora bien, un motivo de distraccin(entre otros), de

disminucin de la atencin y de la capacidad de raciocinio,
de abolicin de la serenidad y capacidad de tomar
decisiones, de incapacidad para entregarse a la labor
encomendada, es una inadecuada relacin con el equipo
de trabajo, con los compaeros a bordo, con los
colaboradores, con los asistentes, con el mundo que nos
rodea durante el desempeo de nuestra labor como
5
anestesilogos .
Pero esto no es todo, tambin nos ha dado la oportunidad

de erigirnos en defensores de algo que muchos han
llamado dignidad del anestesilogo, vistindonos de un
inmenso orgullo y de una armadura reluciente para
montarnos en un hermoso caballo blanco y blandir un
brillante laringoscopio dorado con el que hemos de
iluminar las laringes del mundo, demostrando de una vez
por todas quines somos los anestesilogos.
Hablemos de esto, de lo que con frecuencia pretendemos

ignorar, lo que aparentemente a nuestros ojos no importa:
las relaciones interpersonales inadecuadas como fuente
directa de estrs laboral.
Hace ms de medio siglo, Hans Selye defini el estrs como
la respuesta no especfica del organismo a cualquier
demanda del exterior6. El estrs laboral se puede definir
como el conjunto de reacciones nocivas fsicas y
emocionales que ocurren cuando las exigencias del trabajo
no son iguales a las capacidades, los recursos o las
necesidades del anestesilogo2,3.
Con todo respeto pero es una triste figura la que estoy

describiendo. Nuestro enemigo lo traemos dentro. Nos
corroe y nos convierte en profesionales del enojo y el
lamento. No es eso lo que necesitamos. Necesitamos
cambiar nuestra forma de ver las cosas y ser gentiles con
nosotros mismos.
En las publicaciones sobre el estrs laboral, en particular

del anestesilogo, podremos encontrar toda la relacin de
lo que implica el estrs en la persona, de hecho, valdr la
pena hablar de esto en prrafos posteriores, pero lo que
ahora har notar es lo que dice la definicin anotada
arriba: reacciones nocivas FISICAS y EMOCIONALES.. La
descripcin de la fisiopatologa del estrs es una
Si aceptamos que cuando nos enfrentamos a sa incmoda

brecha entre lo que quisiramos que la vida fuera y lo que
realmente es, nos sentimos estresados, nos daremos
cuenta que al final los anestesilogos vivimos en un
constante estado de estrs, pero quin no lo vive en sta
vida?3.
Anestesia
en Mxico
descripcin muy razonada, muy estructurada, muy

mdica, como lo podemos ver en el diagrama que se
muestra, aplicado en particular al papel del estrs en la
cardiopata Isqumica7.
Sin embargo, dnde est nuestra aportacin a la parte

emocional de la definicin antes vista?.
En el contexto del estrs laboral, el Dr. Snchez Silva
considera en su escrito diversas condiciones que pudieran
ser causas del estrs en el anestesilogo.
Grfica 1:
Papel del estrs en la fisiopatologa de la isquemia miocrdica.
1.- El diseo de las labores.

2.- El estilo de direccin.
3.- Las relaciones interpersonales.
4.- Las labores asignadas.
5.- El desarrollo profesional.
6.- Las condiciones ambientales.
En la Gua de Prevencin de la CLASA8,4, el Dr. Gustavo
Calabrese expone los diferentes factores que pueden
influir en la generacin del estrs en el anestesilogo y los
clasifica en personales, profesionales, institucionales y
ambientales.
Los factores personales los refiere a la tan comentada
situacin del anestesilogo que considerndose un
profesionista con un alto compromiso social, se niega a s
mismo la posibilidad de actuar y comportarse como una
persona normal, que sufre de fatiga, que se enferma, que
se ve expuesto a todos los posibles estresores presentes
en el mundo en que vive.
El compromiso profesional, por otra parte lo lleva a
enfrentarse a trabajos agotadores, pacientes crticos, muy
graves, emergencias, a la muerte inclusive. Esto se traduce
en una fuerte carga emocional. Agreguemos a esto la
competencia entre colegas, la obsesin por vivir bien, los
compromisos familiares, fiscales, acadmicos, de
actualizacin, etc.
Con permiso de Garca, R. En Estrs, afrontamiento y optimismo en

pacientes con cardiopata isqumica. Tesis para obtener el grado
de Maestra en Ciencias. Facultad de Psicologa. UANL. Mxico,2009.
Sabemos que durante el estrs se describen 3 etapas, que

el Dr. Daniel J. Snchez Silva, del Hospital Vargas, de
5
Caracas , las describe as en forma coincidente con la
descripcin tradicional ms con una implicacin laboral y
con el anestesilogo en mente:
1.- Reaccin de alarma: ante una amenaza el organismo se
altera en su fisiologa al activarse el sistema
neuroendocrino, que al responder enrgicamente produce
una serie de respuestas encaminadas a preparar al
individuo para responder a la amenaza.
2.- Estado de resistencia: si el individuo es sometido en
forma prolongada a la amenaza causante del estrs (fsica,
qumica, biolgica o social), su organismo contina su
adaptacin a las demandas, logrando en algn momento
llegar a un equilibrio con las mismas.
3.- Fase de agotamiento: si no se logra el equilibrio, el
individuo llega a un estado de deterioro con disminucin
importante de su capacidad de reaccionar ante el estresor,
agotando sus recursos y sucumbiendo finalmente con
todas las implicaciones fsicas, mentales y emocionales que
esto significa.
Si se ve involucrado en labores administrativas o

simplemente como profesional al servicio de una
institucin de salud, se agregan an ms factores de
estrs. Los factores ambientales, escribe el Dr. Calabrese,
estn vinculados a una infraestructura laboral y a una
proteccin inadecuada, posiblemente en un entorno
laboral intenso, con un clima de trabajo rutinario,
competitivo, hostil, donde predominan las inadecuadas
relaciones interpersonales de todos los miembros del
equipo de salud.
Las relaciones interpersonales en el ambiente laboral
Cuando el estrs en el anestesilogo va ms all del estrs
agudo propio del enfrentarse a una situacin que exige
una total atencin y concentracin (para lo que
indudablemente est preparado), se convierte en un
motivo de deterioro de su estabilidad fsica, mental y
Anestesia
en Mxico
emocional en el momento justo en que ms requiere l

mismo de un equilibrio en esas esferas que le permita
actuar de la mejor manera posible, requisito indudable
para sacar adelante la tarea de atender en forma ptima a
9
su paciente .
dndoles una sobrecarga innecesaria y exigindoles

aplicar buena parte de su energa a una nueva tarea, que
no es la originalmente asignada? Nos vemos en riesgo de
cometer errores y no cumplir nuestra misin.
Ser posible encontrar alguna explicacin para nuestro
comportamiento individual y de grupo ante situaciones
generadoras de estrs, que si nos lo permitimos nos har
disminuir nuestra capacidad de respuesta y nos volver
intolerantes e intolerables? Segn Nisbett y Cohen
(citados por Gladwell M., en Outliers), cada uno de
nosotros tiene su propia personalidad, pero sta se
encuentra revestida por una serie de tendencias,
asunciones y reflejos que nos han llegado de la historia de
la comunidad en que crecimos, y esas diferencias son
extraordinariamente especficas11.
Cuando esto sucede, se puede ver alterada su estabilidad

emocional. Esa situacin, en demasiadas ocasiones, se
convierte en una situacin incmoda para todos los que le
rodean. Estamos ante un momento en el que el estrs se
apodera de un miembro del equipo, que se convierte en
estresado. Si de alguna manera se equilibra con una
actitud adecuada del resto del grupo, no tendr mayor
trascendencia y el nivel de tensin ha de disminuir.
Sin embargo, dada la jerarqua (real o imaginaria) que tiene
el mdico ante el resto del personal del rea de trabajo, con
frecuencia sucede que la tensin, la angustia, el
nerviosismo y todas las sensaciones y emociones que
emana el propio mdico, alteran el equilibrio emocional del
grupo.
GeertHofstede, Psiclogo Social y Antroplogoha

demostrado en sus estudios sobre las dimensiones
culturales, la existencia de grupos nacionales y regionales
que influyen sobre la conducta de las sociedades y las
organizaciones, conducta que persiste a travs de los
12,13,14
aos
.
Es en ste momento que el estresado se convierte en

estresor.
Una de sus contribuciones ms valiosas ha sido el

planteamiento de las dimensiones de Hofstede,
resultado de haber encontrado diferencias sistemticas
entre las naciones en cuanto a los valores aceptados por
la sociedad, que la llevan inconscientemente a un estado
particular de comportamiento. Si revisamos algunas de
ellas con la intencin de comprender y entender el
comportamiento de los miembros de una organizacin tal
como aquellas en las que nos desenvolvemos da a da con
nuestro trabajo, tal vez nos expliquemos algunos
15
aspectos de nuestro propio comportamiento .
Un estresor es cualquier suceso, situacin, objeto o

persona que se percibe como estmulo o situacin que
provoca una respuesta de estrs9. Es decir, se produce una
reaccin en cadena donde a las fuentes de estrs
habituales del anestesilogo (muchas de las cuales son
compartidas por todo el equipo que atiende al paciente), se
agrega el propio estrs del grupo desencadenado por una
respuesta violenta del mdico hacia los dems miembros
del equipo. Dice el Dr. Marco A. Morales Domnguez en su
artculo Burnout, el Compaero Incmodo: .sabemos
que no hay nada peor que una mala relacin entre colegas,
todos opinamos sobre lo que muchas veces no sabemos y lo
que es peor, lo hacemos con la autoridad que nos da el ser
mdicos, todo lo cual resulta mucho peor si el que opina es
un colega de la misma especialidad; todos sabemos de
quin cuidarnos las espaldas. Esta situacin genera mucha
ansiedad10. En una labor de equipo, todos somos colegas
en armona, cada quien con un papel que representar, con
una responsabilidad y un compromiso por cumplir. Es
indispensable tener cada uno de los participantes un total
control de sus capacidades.
ndice de Distancia al Poder (PDI).

Es el grado en el que los miembros con menos poder o
autoridad en las organizaciones o instituciones
(incluyendo la familia) aceptan y esperan que el poder
est distribuido en forma desigual. Esto es aceptado por
los de abajo y favorecido por los de arriba. El poder y
la desigualdad son factores fundamentales en cualquier
sociedad, y es indudable que en el mundo todas las
sociedades son desiguales, que en una sociedad existe
desigualdad en las organizaciones, pero algunas son ms
desiguales que otras. La distancia al poder est
relacionada con la actitud hacia la jerarqua, es decir, con
el valor y respeto que en una cultura en particular se
guarda hacia la autoridad.
Qu nos sucede si el funcionamiento de la mquina se ve

afectado porque uno de los engranes de la cadena de
trabajo se deforma e interfiere con las dems piezas,
Anestesia
en Mxico
10
En una cultura con un PDI alto, puede observarselo

siguiente:
1.- Aquellos con autoridad, demuestran abiertamente su
rango.
2.- A los subordinados no se les da tareas importantes y
ellos esperan instrucciones de los de arriba.
3.- Cuando las cosas marchan mal, se espera que los
subordinados admitan su responsabilidad.
4.- La relacin entre el jefe y los subordinados raramente
es cercana o personal.
5.- La tendencia es al totalitarismo.
6.- Son claramente aceptadas las divisiones de clases en la
sociedad.
Individualismo.
Hace referencia a aquellas sociedades donde los lazos
entre los individuos son dbiles, cada uno ha de ver por s
mismo y los suyos. En el lado opuesto (colectivismo) las
sociedades estn formadas por individuos que desde su
nacimiento estn integrados en grupos con fuertes lazos,
donde la lealtad es retribuida con la proteccin del grupo
al individuo.
El individualismo como dimensin intercultural, hace
nfasis en los derechos del individuo en oposicin a los del
grupo, as sea la familia, la tribu, la compaa, etc. En stas
culturas se favorecen los logros personales (EUA),
mientras que en las culturas donde se aprecia un
colectivismo indudable, se manifiesta una mentalidad de
trabajo de grupo (Japn, China, Corea, por ejemplo).
En cambio, en una cultura con un PDI bajo:

1.- Los superiores tratan a sus subordinados con respeto y
no abusan de su rango.
2.- A los subordinados se les encomiendan tareas
importantes.
3.- La responsabilidad (culpa) es compartida y muchas
veces aceptada por el superior, dada su responsabilidad
como administrador de las tareas.
4.- Los superiores a menudo socializan con los
subordinados.
5.- La norma es el liberalismo demcrata.
En un pas con una escala de Individualismo alta, se

pueden apreciar los siguientes rasgos:
1.- La identidad de una persona gira en torno al Yo.
2.- Se ensalzan las metas y los logros personales.
3.- Es aceptable alcanzar las metas individuales ana
expensas de otros.
4.- El Individualismo es muy valorado, ya sea en la
personalidad, en el vestido o en los gustos musicales o
culinarios.
5.- El objetivo supremo es el derecho del individuo, y se
legisla para proteger la libre eleccin y la libertad de
expresin.
ndice de Evasin de la Incertidumbre (UAI).

Es la medida en que una cultura tolera la incertidumbre, la
ambigedad. Una sociedad con un ndice alto de evasin
de la incertidumbre es aquella en la que el
comportamiento est regido por leyes y reglas sociales
estrictas, sin aceptar la posibilidad de cambiar su punto de
vista ante circunstancias inesperadas, sus miembros
responden ms a las emociones que a la razn y evaden el
riesgo y la ambigedad. En los pases con un alto UAI se
describen las siguientes caractersticas:
1.- Son culturas con una larga tradicin histrica.
2.- La poblacin es homognea, no es multicultural.
3.- Se evitan los riesgos, aun siendo calculados.
4.- Es muy difcil introducir nuevas ideas y conceptos.
En cambio, en un pas con un bajo ndice de

Individualismo:
1.- El Nosotros es ms importante que el Yo.
2.- La conformidad es algo esperado y se ve como algo
positivo.
3.- Los deseos y las aspiraciones del individuo deben ser
puestas a un lado si es necesario, para el bien del grupo.
4.- Son ms importantes los derechos de la familia y del
bien comn.
5.- Las reglas otorgan estabilidad, orden y obediencia.
Masculinidad.
Se refiere a la distribucin de roles entre los gneros. No
tiene la connotacin literal de masculinidad o femineidad.
Est basado en el hecho de que los valores femeninos
difieren de los masculinos en diferentes sociedades; de un
pas a otro se aprecian diferentes dimensiones en cuanto a
la competitividad y adquisicin de riqueza en el hombre
(polo masculino) y la actitud en la mujer de tener y
establecer buenas relaciones y una buena calidad de vida
(polo femenino).
En los pases con un bajo UAI, se observa lo siguiente:

1.- Generalmente es un pas con una historia joven (Estados
Unidos Americanos (EUA), por ejemplo.)
2.- La poblacin es muy diversa debido a las mltiples
oleadas de inmigracin.
3.- El riesgo es aceptado como parte innegable de los
negocios.
4.- Se promueve la innovacin y el rebasar las limitaciones.
11
Anestesia
en Mxico
En una cultura con una baja masculinidad es muy posible

que ste rasgo coincida con una desigualdad entre los
gneros (Medio Oriente). El pas con la sociedad ms
masculina, segn Hofstede, es Japn (MAS 95) y otras
sociedades similares son EUA, Alemania, Irlanda e Italia,
mientras que las culturas femeninas incluyen a Espaa,
Tailandia, Corea, Portugal y el Medio Oriente.
Cmo se manifiesta esto en un pas o una cultura?
Veamos.
En una cultura masculina:
distribuidos en forma desigual. Si aplico sta imagen a la

persona del propio anestesilogo, tal vez pueda entender
la actitud y el comportamiento (espordico?) de
cu alq u iera d e n o s o tro s cu an d o to mamo s la
responsabilidad de la atencin al paciente, donde
hacemos valer nuestra jerarqua como los expertos que
somos en nuestra rea, algo que no siempre hacemos de
una manera equilibrada.
1.- Las prioridades en la vida son obtener logros, riqueza y

crecimiento.
2.- Es aceptable resolver conflictos actuando
agresivamente.
3.- Las mujeres y los hombres tienen diferentes papeles en
la sociedad.
4.- Los profesionales a menudo viven para trabajar.
En una cultura femenina (con una MAS baja):
1.- Las prioridades en la vida son la familia, las relaciones y
la calidad de vida.
2.- Los conflictos deben ser idealmente resueltos a travs
de la negociacin.
3.- Los hombres y las mujeres deben compartir posiciones
idnticas en la sociedad.
4.- Los profesionales trabajan para vivir, toman perodos
vacacionales ms prolongados y tienen horarios
flexibles de trabajo.
Grafica comparativa entre Mxico (azul) y EUA (rojo)

PDI: ndice de Distancia al Poder IDV: Individualismo
MAS: Masculinidad UAI: ndice de Evasin de la Incertidumbre
Adaptado de Hofstede, G. (2001). Dimensions of National
Cultures
http://www.geerthofstede.com/culture/dimensions-ofnational-cultures.aspx
A Mxico se le asignan los siguientes valores13:
Esto pudiese influir en el comportamiento habitual de los

miembros de un grupo de trabajo, donde se aprecian las
caracterstica sealadas antes (la identidad gira en torno
al Yo, lo importante son las metas y los logros
personales, las metas individuales se alcanzan an a
expensas de otros y el Individualismo es altamente
valorado).
Tabla 1: Dimensiones de Hofstede
Dimensin
Distancia al Poder
Evasin de la Incertidumbre
Individualismo
Masculinidad
ndice
81
82
30
69
A Mxico se le asigna una MAS de 69. Es la representacin

de una sociedad con tendencia a la masculinidad, es
decir, la prioridad es tener xito, resolviendo las
diferencias agresivamente y trabajando intensamente,
independientemente del gnero del individuo. En nuestra
regin, la proporcin de afiliados al Colegio de
Anestesiologa es de 102 hombres y 91 mujeres. El grupo
de anestesilogas est inmerso en la consecucin de sus
metas personales, mostrando ser tan eficientes y
exigentes como los hombres y compartiendo ambos
grupos las cualidades y tendencias de la sociedad de la
que forman parte y ejerciendo plenamente su herencia
cultural.
ndices definidos para Mxico segn su patrn cultural

Adaptado de Hofstede, G. (2001). Dimensions of National Cultures
http://www.geerthofstede.com/culture/dimensions-of-nationalcultures.aspx
En el mapa mundial de los ndices de Distancia al Poder,

nuestro pas ocupa un lugar muy alto, lo que tal vez
significa que culturalmente estamos predispuestos a
otorgar privilegios especiales a las personas que ostentan
el poder, a respetar y temer a la gente mayor y a aceptar
que los miembros menos poderosos de un grupo acepten
a su vez y esperen que el poder y la autoridad estn
Anestesia
en Mxico
10
En nuestro entorno social nos conducimos de acuerdo a los

patrones de comportamiento que hemos recibido del
pasado, matizndolos con los rasgos de nuestra propia
personalidad. Otorgamos y exigimos respeto a la
autoridad, a la que representamos cuando estamos en la
cabecera de un enfermo, evitamos correr riesgos y
deseamos tener todos los argumentos necesarios para
actuar segn nuestra propia conviccin, tomamos
decisiones individualistas y no pensamos en fracasar,
nuestra visin es el xito, somos agresivos y exigentes,
aunque en momentos actuemos femeninamente dando
atencin a nuestra familia y buscando una mejor calidad de
vida a cada momento pero sin sacrificar el trabajo y
aceptando sus exigencias.
emocional) que est determinado por sucesos vitales

intensos y extraordinarios, sucesos diarios estresantes de
pequea intensidad y sucesos de tensin crnica
mantenida.
Los estresores laborales pueden ser originados en el
ambiente fsico (iluminacin, ruido, contaminacin,
temperatura, peso), por la tarea en s (la carga mental y el
control sobre la labor especfica) o por las caractersticas
de la organizacin (conflicto de expectativas y ambigedad
en las metas, jornadas de trabajo excesivas, promocin y
desarrollo profesional y relaciones interpersonales
17
conflictivas) .
Relaciones interpersonales conflictivas
Hasta aqu hemos revisado el posible origen cultural de la
forma en que se dan las relaciones entre personas en el
ambiente de trabajo del anestesilogo y de todos los
miembros del equipo con quienes colabora; tambin
hemos revisado la influencia de las respuestas
emocionales ante situaciones de estrs y cmo pueden
verse afectadas las funciones cognitivas, lo que puede
afectar profundamente la calidad de la atencin al
paciente. Asimismo hemos planteado el efecto de la
personalidad en la calidad de la relacin con los dems y su
relacin con la generacin de un ambiente laboral
desfavorable en cuanto a la eficiencia en la propia
atencin. Es factible que todos los conceptos revisados
sean la raz de la forma poco gentil de reaccionar del
Mdico ante una situacin que le provoca estrs y que lo
puede alterar de tal forma que l mismo se convierta en un
generador de estrs para los que lo rodean.
Posiblemente sea explicable nuestro comportamiento en

base a la herencia cultural, pero an eso no justifica el
establecer una relacin incmoda en el grupo de trabajo
del que somos parte importante.
El estrs laboral es considerado entre los riesgos laborales
ms importantes en el personal de salud, junto a los riesgos
fsicos, qumicos y biolgicos; aparece cuando se presenta
un desajuste entre la persona, el puesto de trabajo y la
propia organizacin. De acuerdo con el Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo (Espaa), el estrs
laboral es la respuesta fisiolgica, psicolgica y de
comportamiento de un individuo que intenta adaptarse y
17
ajustarse a presiones internas y externas .
Dijimos antes que un estresor es cualquier suceso,
situacin, objeto o persona que se percibe como estmulo
o situacin que provoca una respuesta de estrs.
El estresor puede ser de tipo psicosocial, cuando el estrs
se genera por el significado que la persona le asigna al
estresor, o biognico cuando una situacin tiene la
capacidad de producir cambios bioqumicos y fisiolgicos
que automticamente disparan la respuesta de estrs18.
Tener pobres relaciones de trabajo, ser autoritario o

demasiado ambicioso y ser conflictivo con los mandos,
tiene su origen con demasiada frecuencia en un pequeo
defecto de relacin interpersonal, ms que en una
incapacidad tcnica. Son defectos de origen emocional, de
los cuales no se habla y que son resultado de la
incapacidad para llevar una adecuada relacin entre las
19
personas .
En la situacin generadora de estrs en el contexto que nos

interesa, es importante hacer notar que si se genera un
cambio en el entorno, suele haber falta de informacin y
ambigedad en la misma, se percibe la inminencia del
cambio y entre ms se prolongue la situacin estresante,
mayor ser el desgaste psicolgico y fisiolgico de las
personas involucradas.
Los expertos en liderazgo creativo, como Karen Boylston,

mencionan que los clientes dicen que no les interesa si
cada miembro de un equipo se gradu con honores en
Harvard, Stanford o Wharton, ellos estarn siempre donde
se sientan comprendidos y tratados con respeto.
Tomemos en cuenta que en el mbito de trabajo que
conocemos, todos somos a la vez proveedores y clientes,
unos de otros.
La labor de los profesionales de la salud, cualquiera que sea

su especialidad, es fuente innegable de estrs(pues se
viven continuamente situaciones de gran intensidad
13
Anestesia
en Mxico
Para mantener la calidad en la atencin a los pacientes, un

rea de atencin anestesiolgica debe poseer un propsito
claro y definido en base a prioridades, entre las cuales
destacan dos20.
Cuando existe una buena comunicacin entre las personas

y se percibe el apoyo social y de la organizacin, los efectos
negativos del estrs se ven amortiguados. Cuando los
estresores propios de la tarea del anestesilogo lo afectan
de tal manera que sufre de manifestaciones tales como
ansiedad, miedo, fobia, depresin, conducta adictiva,
alteraciones alimentarias, trastorno de la personalidad, en
fin, trastornos emocionales y de conducta que lo llevan a
ese estado alterado en su relacin con los dems miembros
del equipo de trabajo, es cuando podemos afirmar que l
mismo se convierte en una fuente de estrs en el entorno
inmediato de trabajo.
1.- Garantizar la seguridad de los pacientes y la mejor

calidad de atencin.
2.- Mejorar el sentimiento de satisfaccin de los pacientes
con el grupo de trabajo y entre los miembros del mismo.
Si todo funciona adecuadamente, lo nico que estar en la
mente de las personas ser atender a los pacientes; de lo
contrario los esfuerzos estarn encaminados a un sinfn de
situaciones que comprometern la seguridad de los
pacientes.
Cul sera el resultado en un ambiente de trabajo como el

nuestro si tomramos conciencia de nuestras emociones,
comprendiramos los sentimientos de los dems,
tolerramos las presiones y frustraciones que soportamos
con frecuencia, aumentramos nuestra capacidad de
empata y aumentramos nuestras posibilidades de
desarrollo y nuestras habilidades sociales?19.
El error humano es el factor causal indudable en la mayora

de los accidentes que se dan en las profesiones con un alto
nivel de complejidad tcnica, como la nuestra. Ms an,
esos errores suelen involucrar con frecuencia, problemas
de relacin entre las personas. Dificultades en la
comunicacin, problemas de liderazgo, toma de decisiones
a escondidas, son ejemplos de esos problemas
interpersonales. En un estudio en el cual se aplic un
cuestionario al personal de un rea quirrgica, los
problemas de comunicacin fueron identificados como
una gran barrera para obtener la mejor operacin posible,
lo cual se convierte en una preocupacin constante para la
direccin del rea, pues disminuye notablemente la
eficiencia. Esto representa un reto para el manejo del rea
en cuestin, pues exige a quien lo dirige que sea un lder
accesible, efectivo e inteligente para obtener lo mejor de
cada una de las personas involucradas en la atencin21.
El tener conciencia de s mismo es tal vez la habilidad ms

importante que podemos adquirir en ste aspecto, puesto
que nos permitir ejercer de alguna manera el autocontrol. La idea no es reprimir los sentimientos sino ms
bien hacer lo que Aristteles consider la tarea ms difcil
al decir: -cualquiera puede enojarse, eso es fcil, pero
enojarse con la persona indicada, en la medida apropiada,
en el momento adecuado, con el propsito debido y en la
forma apropiada, eso no es fcil22.
La vida emocional proviene del sistema lmbico, de la
amgdala en particular. De all proviene el placer y el
disgusto, el temor y el miedo. Cuando se desarroll la
neocorteza hace millones de aos, los humanos pudieron
planear, aprender y recordar. La libido proviene del sistema
lmbico, el amor de la neocorteza. Ahora bien, entre ms
conexiones y comunicacin existan entre el sistema
lmbico y la neocorteza, sern posibles ms respuestas
emocionales.
Un recurso til para resolver los conflictos interpersonales

dentro de un quirfano y sus consecuencias, es la
implementacin de simulacros que darn la pauta para
desarrollar habilidades para la comunicacin al mismo
tiempo que se revisan los mtodos de manejo de las
situaciones crticas, identificando las barreras
interpersonales en un ambiente discretamente cerrado,
dando oportunidad al lder de trabajar con todas las partes
involucradas para estudiar y resolver los conflictos
encontrados. La meta es lograr una reduccin en la
incidencia de errores intraoperatorios que sean producto
de los conflictos entre personas, al mismo tiempo que se
incrementa la eficiencia del grupo de trabajo. Los expertos
recomiendan otorgar recompensas e incentivos al
hacerse evidente la mejora en la productividad, mientras
se encuentra la manera de delegar responsabilidades en
los subalternos y se implementan iniciativas para promover
17
el trabajo en equipo .
Anestesia
en Mxico
Es interesante el hecho de que la capacidad intelectual de

alguna manera est relacionada con la capacidad
emocional, son complemento una de la otra. Esto
explicara la habilidad de las personas para manejar el
estrs sin afectar su habilidad para concentrarse y utilizar
su capacidad intelectual plenamente. Los investigadores
aceptan que el coeficiente intelectual (CI) influye en un
20% en el xito del individuo durante su vida y que el resto
depende de otros factores atribuiblesentre otras cosas, a
esas vas neurolgicas producto de la evolucin. Estas nos
14
proveen de lo que actualmente es llamado inteligencia

emocional.
La Inteligencia Emocional describe cualidades tales como la
aceptacin y comprensin de los propios sentimientos, la
empata por los sentimientos de los dems y la regulacin
de las emociones de una manera tal que nos ayuda a vivir
favorablemente.
mecanismos efectivos para afrontarlas. En situaciones de

depresin y falta de confianza, por ejemplo (que son
estados de nimo de baja energa) el hacer ejercicio
puede despertar un estado de alta energa que es
incompatible con aquellos. Por el contrario, los estados de
humor de alta energa como la ira o la ansiedad se vern
contrarrestados por algn mtodo de relajacin. La idea
es que las personas logren desviar su atencin hacia un
estado de energa tal que rompa el ciclo destructivo del
estado de nimo que los domina en ese momento.
La base de la inteligencia emocional de la cual dependen la

mayora de las habilidades emocionales es el sentido de la
auto-conciencia, el darnos cuenta de lo que sentimos. Una
vez que adquirimos conciencia de una respuesta emocional
(o dicho de otra manera, cuando fisiolgicamente es
procesada por la neocorteza), se incrementan las
posibilidades de manejarla apropiadamente. Es cuando me
doy cuenta de que lo que estoy sintiendo es enojo, o
24
tristeza, o vergenza .
Ser posible identificar a las personas que manejan

mejor la frustracin y que toman cada dificultad como un
reto ms que como un fracaso?
Segn se ha reportado en los estudios de Martin Seligman,
19,23
Psiclogo de la Universidad de Pennsylvania , el
optimismo como una actitud es crucial, pues cuando el
optimista falla, lo atribuye a algo que l podr cambiar y
no a una debilidad innata contra la cual nada podr hacer;
sa confianza en su capacidad para efectuar el cambio se
recicla y se refuerza a s misma.
Algunos impulsos son ms fciles de controlar que otros.

Uno de los ms difciles es la ira que usualmente se genera
cuando se tiene la sensacin de estar siendo ofendido o
transgredido. La primera respuesta del organismo ante la
ira es de estrs, con todas las consecuencias fisiolgicas
descritas anteriormente. Si esto se presenta en una
persona que ya est en un estado de estrs (por ejemplo,
un anestesilogo enfrentndose al inicio de una anestesia
en un paciente crtico), su umbral para que el enojo lo lleve
a un estado de distrs est en un nivel muy bajo. Aceptar la
ira y esperar que se disipe, dejar que se pase, realmente
aumenta su poder sobre sus efectos; el cuerpo necesita la
oportunidad de procesar ese estrs por medio de
estrategias como el ejercicio, tcnicas de relajacin o
contando hasta 10, como se ha dicho siempre. Lo
importante es adquirir la conciencia de lo que est
sucediendo y hacer algo al respecto.
Las habilidades emocionales ms fcilmente reconocibles

son las habilidades personales, como la empata, la
amabilidad y la habilidad para interpretar una situacin
social determinada. Se dice que el individuo que otorga
mayor importancia a la inteligencia emocional, que la
utiliza y la promueve, tendr mayores oportunidades de
ser feliz y tener xito como individuo y como miembro de
una sociedad.
En el mundo de las organizaciones y de acuerdo con los
directivos encargados del personal, el Coeficiente
Intelectual puede lograr que te contraten, pero la
inteligencia emocional te dar oportunidad de ser
promovido. Aquellas personas que son buenos
colaboradores en el grupo y que son populares con sus
colegas, tienen una mayor posibilidad de recibir la
colaboracin que necesitan para lograr sus metas y llegar
a su objetivo.
La ansiedad sirve para un propsito similar. Preocuparse

por algo es ensayar una situacin de peligro, enfocar la
mente en un problema para encontrar una solucin
adecuada. El peligro emerge cuando la preocupacin se
convierte en una ocupacin por s misma, bloqueando el
pensamiento y resignndose a ello en vez de perseverar
ylograr el objetivo principal.
Los programas dedicados a la prevencin y control del

estrs hacen primero una evaluacin multidimensional de
17
los factores organizacionales , personales e
interpersonales que estn relacionados con la generacin
del estrs en el trabajo. Esto implica revisar los elementos
clave como las condiciones fsicas y psicosociales del
trabajo (estresores), la apreciacin del individuo de las
exigencias ambientales y de los recursos de los que
Ahora bien, por qu algunas personas logran seguir

enfocadas en la tarea principal haciendo a un lado la ira o la
angustia y otras no?
Los que han adquirido suficiente conciencia de s mismo y
sus reacciones, son las personas que pueden desarrollar
15
Anestesia
en Mxico
dispone para enfrentarlas (percepcin del estrs), las

caractersticas personales e interpersonales que
determinan su vulnerabilidad al estrs, las respuestas
fisiolgicas, cognitivas y de comportamiento
principalmente, las consecuencias sobre la salud, la
satisfaccin laboral, el rendimiento en el trabajo y las
relaciones interpersonales.
para obtener los mejores resultados. El ambiente propicio

lo crearemos nosotros, todos y cada uno de los miembros
del equipo; la confianza en s mismo que cada uno posea se
har notar y sin duda, provendr no slo de los
conocimientos del profesionista, sino del conocimiento de
s mismo y del control que ejerza sobre sus reacciones y sus
emociones, de lo que har gala y con lo que har crecer su
capacidad, eficiencia y productividad, las cuales sern la
base para otorgar a nuestros pacientes, el beneficio de ser
atendidos en un clima de seguridad y mximo cuidado
donde si el estrs est presente, ser slo para agudizar las
habilidades de todas las personas para actuar oportuna y
eficientemente.
Las tcnicas habituales de afrontamiento y superacin del

estrs son un recurso de indudable valor, ms la adquisicin
de la conciencia de s mismo es la estrategia personal que
puede marcar la diferencia entre vivir en el estrs slo
cuando es necesario o vivir en el estrs eternamente, vivir
con el estrs o convertirse en el estrs uno mismo.
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La recomendacin de Peter Salovey (citado por Goleman,

24,25
D. en La Inteligencia Emocional) , va encaminada a que yo
desarrolle mis capacidades personales en cinco aspectos
cruciales:
1.- Conocer mis propias emociones. Es la base del
conocimiento de s mismo, es decir, el reconocer un
sentimiento mientras ste ocurre. Ser incapaz de advertir
mis sentimientos reales me deja a merced de ellos.
2.- Manejar mis emociones. Nace de la auto-conciencia y
me otorga la capacidad de serenarme, de dejar de ser
irritable, ansioso, melanclico y de vivir todas sus
consecuencias.
3.- La motivacin propia. Postergar la gratificacin y
contener la impulsividad me permite el autodominio de las
emociones y la auto-motivacin, lo que es la semilla de la
creatividad. Poseer sta capacidad me otorga la
oportunidad de ser mucho ms productivo y eficaz.
4.- Saber reconocer las emociones en los dems. La
habilidad personal fundamental es la empata, que me da
una capacidad enorme para percibir las ms sutiles seales
sociales que me indican lo que otros necesitan o quieren.
5.- Manejar las relaciones. Es un arte saber manejar las
emociones de los dems. Las habilidades sociales implcitas
llevan al individuo a ser popular, ser lder y ser eficiente en
las relaciones interpersonales, que dependen de una
interaccin serena con los dems.
Hemos de agradecer la oportunidad que se nos concedi de
ser Mdicos primero y anestesilogos despus, es un
enorme privilegio que como tal, nos otorga el compromiso
de ser tan buenos como las capacidades de cada uno de
nosotros lo permitan y de ser mejores personas y
profesionistas, ante nosotros mismos y ante los dems.
Es indudable que seremos capaces de hacer todo esto en un
ambiente que nos proporcione las condiciones necesarias
Anestesia
en Mxico
16
15.
16.
17.
18.
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17
Anestesia
en Mxico
Va area difcil: Implicaciones en anestesia

(Primera de dos partes)
1
Cecilia Sandoval-Larios.
Anestesiloga cardiovascular. Hospital ngeles. Len Guanajuato.

cecysl@hotmail.com
Resumen
El trmino va area difcil abarca un espectro de
situaciones clnicas, en las cuales un anestesilogo
convencionalmente entrenado experimenta dificultad o
imposibilidad para proporcionar ventilacin con
mascarilla, hasta la dificultad o incapacidad para intubar la
trquea o ambas. La combinacin del escenario no
intubacin, no ventilacin produce el mayor riesgo de
dao cerebral o muerte. La intubacin endotraqueal fallida
ocurre una vez en cada 2230 intentos.
successfully manage a difficult airway is responsible for up

to 30 % of deaths directly attributable to anesthesia. The
assessment of the airway is multifacetic including the
assessment by conventional methods, such as medical
history, the presence of a number of pathologies, or
special situations such as pregnancy, metabolic endocrine
diseases or infectious, traumatic, and neoplastic type.
Clinical tests are the most important diagnostic tool for
difficult airway. Several types of predictive tests and their
common features there are that relate to laryngoscopic
view, are easy to apply and are made at the bedside, are
simple and free.
Keywords: Tracheal intubation, difficult airway.
El anestesilogo promedio en los Estados Unidos

Americanos tiene una intubacin fallida una vez por ao. Se
ha estimado que la imposibilidad para manejar
exitosamente una va area difcil es responsable de hasta
30% de las muertes directamente atribuibles a anestesia.
La valoracin de la va area es multifactica, comprende la
valoracin por mtodos convencionales, como la historia
clnica, la presencia de un sinnmero de patologas, o
situaciones especiales como el embarazo, enfermedades
endocrino metablico o de tipo infecciosa, traumtica, y
neoplsicas. Las pruebas clnicas son la herramienta ms
importante para el diagnstico de va area difcil. Existen
varios tipos de pruebas predictivas y sus caractersticas
comunes son que se relacionan con la visin
laringoscopica, son fciles de aplicar y se realizan a la
cabecera del paciente, son simples y sin costo.
Palabras Clave: Intubacin de la trquea, va area difcil.
Introduccin
La responsabilidad principal de un anestesilogo es
asegurar un intercambio de gases adecuado para el
paciente. La falla en mantener la oxigenacin por ms de
unos pocos minutos puede dar por resultado dao anxico
catastrfico. Los datos obtenidos de las demandas de mala
prctica relacionadas a eventos respiratorios en 1990
reportaron dao cerebral o muerte en ms de 85% de los
1
pacientes . En los datos de las demandas cerradas en 2006,
la mejora en las tcnicas de manejo de la va area y los
estndares de monitoreo redujeron el nmero de
2
demandas relacionadas a intubacin ,pero las dificultades
con el manejo de la va area durante la emergencia
permanecieron entre las primeras causad de problemas
perioperatorios serios. Generalmente, la intubacin
endotraqueal fallida ocurre una vez en cada 2230
intentos1.
Abstract
The term covers a difficult airway clinical situations
spectrum, in which a conventionally trained
anesthesiologist experiences difficulty, or impossibility to
provide mask ventilation, difficulty orimpossibility to
intubate the trachea or both. The combination of scenario
"no intubation, no ventilation produce the greatest risk of
brain damage or death. Endotracheal intubation failure
occurs once in every 2230 attempts. The average
anesthesiologists in the U.S.A. have failed intubation once a
year. It has been estimated that the impossibility to
Anestesia
en Mxico
El anestesilogo promedio en Estados Unidos Americanos

tiene una intubacin fallida una vez por ao. Se ha
estimado que la inhabilidad para manejar exitosamente
una va area difcil (VAD) es responsable de hasta 30% de
las muertes directamente atribuibles a anestesia2. En
general, a mayores grados de dificultad en mantener la
permeabilidad de la va area, ms probabilidad de
generar mayor riesgo de dao cerebral o muerte.
18
dentadura floja, prtesis dental mviles, anomalas

dentarias. Descartar la presencia de enfermedades
concomitantes como enfermedad cardiovascular,
patologa respiratoria, coagulopata, obesidad.
Valoracin de la va area
La valoracin de la va area, es bsicamente un
procedimiento anatmico regional, que debe permitir
reconocer con antelacin las circunstancias que se asocian
a una intubacin difcil y conocer la historia clnica,
sndromes congnitos o trastornos patolgicos que suelen
asociarse a una dificultad en el manejo de la va area. Todo
el mbito de la valoracin del grado de dificultad para
establecer y/o mantener la permeabilidad de la va area
est bajo una importante variabilidad interindividual de
apreciacin, ya que el grado de experiencia o las
habilidades de los operadores son distintas y la dificultad es
generalmente multifactorial, y si alguno de estos factores
no es manejado con habilidad, se incrementa la dificultad
impuesta por cualquier otro factor.
1. Signos clnicos predictivos de una intubacin difcil

Se valoran las caractersticas anatmicas que dificultan la
alineacin de los tres ejes (oral, farngea y larngea), a esto
contribuyen: el cuello musculoso corto, los incisivos
prominentes, la retraccin mandibular, la boca larga y
3
estrecha, paladar largo y muy arqueado .
a) Estudio de la cara y del relieve frontal. Valoracin de la
permeabilidad de las vas nasales ocluyendo alternativamente uno de los orificios nasales y comprobando si el
paciente es capaz de inhalar aire por el orificio no
obstruido. Esto evala la permeabilidad de la va area
nasal para obtener una ventilacin adecuada y en caso de
intubacin naso traqueal decidir la narina adecuada para
el procedimiento. La presencia de bigote y barba impiden
la correcta colocacin de la mascarilla. Las cicatrices
faciales o cervicales retrctiles impiden una extensin de
la cabeza sobre la almohada entorpeciendo la alineacin
de los ejes oral, farngeo larngeo. Existencia de
traumatismos nasales, patologa, malformaciones.
Morfologa mandibular, articulacin temporo mandibular,
en especial la limitacin en la apertura de la boca, estado
dental y la distancia interincisiva, morfologa y volumen de
la lengua, por posible protrusin lingual. Facies
b) Estudio del perfil de la cara en paciente con mirada
horizontal. El tipo de perfil se observa reduciendo la
protrusin de la barbilla y trazando una lnea tangente al
lado superior. Se definen tres tipos de perfil:
- Ortognato. Cuando trazando una lnea que une el labio
superior e inferior toca la punta de la barbilla.
- Retrognato. Cuando la punta de la barbilla est 2 o 3 cm
detrs de esta lnea
- Prognato. Cuando la barbilla es anterior a esta lnea y con
frecuencia al labio inferior. Figura 1.
La valoracin de la va area es un aspecto infravalorado en

la entrevista pre-anestsica y con poca frecuencia se
interroga suficientemente al paciente sobre intervenciones
previas. A no ser que el paciente tenga un informe de una
intubacin previa o la complicacin haya sido lo
suficientemente grave, esta circunstancia podra pasar
inadvertida.
Valoracin por mtodos convencionales
El examen de la va area preoperatorio de rutina
comnmente incluye la valoracin de la apertura oral y
denticin, la clasificacin de Mallampati, la medicin de la
distancia tiromentoniana y la evaluacin de la movilidad
del cuello. Estos mtodos son rpida y fcilmente
realizados pero desafortunadamente su sensibilidad y
especificidad para una prediccin adecuada de la dificultad
en el manejo de la va area no es muy robusta. Sin
embargo, su uso en la actualidad continua vigente y se
deben considerar los siguientes aspectos:
1. Historia clnica
Se debe conducir una historia de la va area cuando sea
posible antes de la iniciacin del cuidado anestsico y el
manejo de la va area en todos los pacientes. La intencin
de la historia de la va area es detectar factores mdicos,
quirrgicos y anestsicos que puedan indicar a presencia
de una va area difcil. El examen de los registros
anestsicos cuando estn disponible en el tiempo, puede
brindar informacin til acerca del manejo de la va area
previo, incluyendo problemas anestsicos previos relativos
a la intubacin o si se utiliz algn acceso cervical para su
34
abordaje, intubacin prolongada, estenosis traqueal .
En la historia estomatolgica valoracin de la presencia de
Fig. 1. Estudio del perfil de la cara
19
Anestesia
en Mxico
c) Articulacin atlanto-occipital. La va area contiene tres

ejes visuales. Estos son los ejes largos de la boca, orofaringe
y laringe. En posicin neutra, estos ejes forman ngulos
agudo y obtuso uno con otro. (figura 2)La luz no puede
curvarse alrededor de estos ngulos bajo circunstancias
normales. Para alinear los tres ejes, McGill sugiri la
posicin de olfateo (olfatear el aire de la maana)4. La
verdadera posicin de olfateo tiene dos componentes:
flexin cervical y extensin atlanto-occipital. La flexin
cervical aproxima los ejes farngeo y larngeo y la extensin
atlanto-occipital lleva al eje oral en mejor alineacin con los
otros dos. La extensin normal atlanto-occipital mide 35
grados5. Con la alineacin ptima de los ejes visuales, es
posible ver a travs de la va area a la apertura larngea.
Cuando la articulacin atlanto-occipital no puede
extenderse, los intentos de hacerlo causan convexidad de
la columna cervical, lo que empuja a la laringe hacia una
posicin anterior, dificultando la visin Laringoscopica
6
convencional . Considerar los cuidados requeridos en
pacientes con sospecha o traumatismo de columna
cervical.
C.Extensin de la articulacin atlantooccipital une el eje

visual de la boca en mejor posicin con los larngeo y farngeo.
Stone DJ. Airway management. Miller RJ editor. Aesthesia.
Ed 5. Philadelphia. 2000. Churhill Livingstone. P.1419 7
d) Oclusin dental. La oclusin dental se considera normal

cuando los dientes incisivos superiores no hacen
protrusin y cubren al menos la tercera parte de los
incisivos inferiores.
e) Apertura bucal. Las alteraciones de la articulacin
temporomandibular disminuyen la apertura bucal
impidiendo la correcta colocacin del laringoscopio. En los
pacientes con prtesis dentales, la extraccin de las
mismas mejora notablemente la maniobra de intubacin.
En adultos debe ser mayor a 3 cm, en nios la longitud del
ancho del dedo ndice, mayor y anular del mismo nio. La
apertura de los interincisivos superiores e inferiores con la
8
boca completamente abierta se clasifica en : Grado I:
mayor de 3 cm. Grado 2: entre 2.6 3 cm. Grado 3: entre 2
2.5 cm. Grado 4: menor de 2 cm.
La incapacidad para realizar la posicin de olfateo es un

predictor de VAD. Ejemplos de problemas que impiden la
posicin de olfateo son artritis vertebral cervical,
espondilitis anquilosante cervical, fractura cervical
inestable, discos en cuello que impiden la extensin
atlanto-occipital cervicales protrusos, subluxacin
atlantoaxial, fusin cervical, collarn cervical y marco de
halo. Los pacientes con obesidad mrbida algunas veces
tienen zonas de grasa posterior
2. Entorno clnico o patologa asociada a una potencial

intubacin difcil
Los pacientes con patologas asociadas de etiologa
inflamatoria, endcrina, dermatolgica, infecciosa,
neoplsica y traumtica presentarn algn grado de
dificultad en el control de la va area.
Fig. 2. Diagrama de ejes visuales
a) Embarazo. El manejo de la va area es uno de los

factores ms importantes que contribuyen a la mortalidad
9,10
materna ; las dificultades incluyen el riesgo de aspiracin
pulmonar y paro cardio respiratorio; Rocke ha reportado
algn grado de ID hasta en 8% de las embarazadas a
11
trmino para cesrea . La embarazada presenta edema
generalizado de tejidos blandos, adems del incremento
de peso, puede producir problemas para la posicin de
olfateo. Los tejidos farngeos redundantes obstruye la
visin Laringoscopica, ms el edema tisular tanto de
epiglotis como de aritenoides, y el incremento en el
tamao de las mamas, hacen de la laringoscopia un
12.13
procedimiento difcil .
b) Enfermedades inflamatorias.
-Espondilitis anquilosante con fusin de la columna
A. Cabeza en posicin neutral. Ninguno de los tres ejes est alineado.
B. La elevacin de la cabeza aproxima los ejes larngeo y farngeo
Anestesia
en Mxico
20
cervical puede hacer imposible la laringoscopia directa.

-Artritis temporomandibular con graves trastornos de la
apertura bucal
- Artritis reumatoide presenta hipoplasia de la mandbula,
disminucin de la movilidad de la articulacin
temporomandibular, una columna cervical inmvil,
rotacin de la laringe y artritis cricoaritenoidea.
- La enfermedad de Still o poliartritis juvenil, presentan
mayor dificultad en la movilidad cervical con la
consiguiente dificultada para alinear los ejes oral-farngeolarngeo.
- Esclerodermia, se caracteriza por piel tensa, boca chica
con poca apertura y afectacin de la articulacin
temporomandibular.
- Sarcoidosis, puede ocurrir obstruccin de la va area por
desarrollo de tejido linfoide.
- Angioedema, presenta inflamacin obstructiva con
dificultad para ventilar o intubar.
Debe considerarse que estas enfermedades inflamatorias
crnicas, pueden progresar durante un cierto perodo y
provocar en el presente mayor dificultad en el control de la
va area que la que pudo haber surgido en informes
anestsicos previos.
c) Enfermedades endcrinas-metablicas.
-Acromegalia, presenta lengua ancha y crecimientos seos
excesivos que dificultan la manipulacin de la cabeza; al
parecer presentan sobre crecimiento de la mucosa y tejidos
14,15
blandos de faringe, laringe y cuerdas vocales , muchos
presentan sndrome de apnea obstructiva del sueo (AOS).
En fases tempranas de la enfermedad los espacios
articulares son amplios, pero posteriormente se desarrolla
artritis que limita los rangos de movimiento, incluyendo la
articulacin temporo mandibular, con la resultante
reduccin de la apertura oral. Todos los rasgos predisponen
a ventilacin y laringoscopia difcil.
- Diabetes Mellitus, se caracteriza por presentar reduccin
de la movilidad de la articulacin atlantooccipital.
- Hipotiroidismo, ocurre macroglosia asociado a mixedema
que entorpecen tanto la ventilacin como la intubacin.
-Tiromegalia, con presencia de bocio que provoca
compresin extrnseca y/o desviacin de la trquea.
-Obesidad, los pacientes frecuentemente desarrollan
obstruccin de la va area superior, la cual puede
presentarse como (AOS); ocupa un lugar destacado en la
dificultad del manejo de la va area por presentar un
cuello grueso con desarrollo inadecuado de tejido
hipofarngeo, que no est fijo a grueso y es altamente
mvil; ste protruye a la va area, estrechndola,
cerrndola ms durante perodos de presin negativa en la
va area como durante la inspiracin; de forma reduce la

funcin de los msculos dilatadores y dificulta
principalmente la ventilacin en especial en pacientes que
16
asocian apnea del sueo y /o son roncadores .
d) Enfermedades infecciosas
- Hipertrofia de amgdalas linguales, pueden empujar
posteriormente la epiglotis, obstruyendo la lnea de visin
laringoscpica y prevenir el desplazamiento anterior de la
base de la lengua; en ocasiones invaden la vallcula
impidiendo la colocacin del laringoscopio, con tendencia
al sangrado, complicando ms la intubacin. La hipertrofia
de amgdalas linguales no puede ser identificada por los
exmenes de rutina para predecir VAD, ya que estas
estructuras residen en la base de la lengua, una
localizacin escondida de la vista durante el examen
17-19
fsico .
-Epiglotitis, la laringoscopia puede empeorar la
obstruccin y se contraindica en el paciente despierto.
Slo la anestesia general es probable que proteja contra la
exacerbacin de la obstruccin de la va area durante la
intubacin. Se debe tener un equipo disponible para
traqueostoma inmediata.
- Abcesos submandibulares, retrofarngeo o la angina de
Ludwig se caracterizan por una distorsin de la va area
con dificultad para la laringoscopia y potencial ruptura con
la consiguiente complicacin al presentar pus en la faringe.
- Papilomatosis, puede presentar obstruccin de la va
area que se agrava ante la prdida de la conciencia y la
relajacin.
- Ttanos, el trismos imposibilita la intubacin oral.
e) Enfermedades neoplsicas
- Los tumores de la va area superior (faringe, laringe)
pueden presentar obstruccin inspiratoria en la
ventilacin espontnea.
- Los tumores de la va area inferior (trquea, bronquios,
mediastino) puede presentar obstruccin luego de la
prdida de conciencia y relajacin del paciente con
dificultad importante para la ventilacin y distorsin de la
anatoma que dificulta la intubacin.
- La radioterapia produce fibrosis que puede distorsionar
la va area y disminucin de la movilidad de la articulacin
temporomandibular con mnima o nula apertura bucal.
f) Traumticos
- Los cuerpos extraos producen obstruccin de la va
area a cualquier nivel
-La lesin de la columna cervical requiere de material
especial para intubar al paciente sin retirar la movilizacin
para evitar el traumatismo de la columna cervical.
-En la fractura de base de crneo el intento de intubacin
21
Anestesia
en Mxico
nasal puede provocar la colocacin del tubo dentro del

crneo
-La presencia de fracturas mandibulares y/o maxilares
pueden provocar obstruccin de la va area, dificultad
para la ventilacin con mascarilla y la intubacin. La
cricotirotoma puede ser necesaria en las lesiones
combinadas.
- En la fractura de laringe la obstruccin puede empeorar
durante la instrumentacin. El tubo puede ser colocado
fuera de la trquea empeorando la situacin.
-El edema larngeo pos intubacin provoca una laringe
estrecha con disminucin de la entrada de aire.
-La lesin de tejidos blandos del cuello (edema,
hematomas, enfisema) provocan distorsin anatmica y
obstruccin de la va area.
Se divide en cuatro grados:

-Grado 1. Visible el paladar blando, la vula, los pilares y la
pared posterior de la faringe.
-Grado 2. Visible el paladar blando, vula y parte posterior
de la faringe.
-Grado 3. Visible el paladar blando y la base de la vula
-Grado 4. No se observa el paladar blando.
b) Distancia tiromentoniana. Descrita por Patil y
colaboradores, valora la distancia entre la snfisis
mandibular y el resalte tiroideo, con el paciente sentado,
la boca cerrada y el cuello en extensin completa. Se
identifica el mentn de la mandbula y el cartlago tiroides.
La manzana de Adn (la muesca tiroidea) es la
estructura ms superficial en el cuello. Figura 3.
Fig. 3. Clasificacin de Mallampati, Samsoon y Young
3. Pruebas clnicas
Se han diseado varios tipos de test predictivos y sus
caractersticas comunes son que se relacionan con la visin
laringoscpica, son fciles de aplicar y se realizan a la
cabecera del paciente. Sirven para hacer objetiva la
impresin clnica y para comunicacin entre los
profesionales. Los test clnicos son simples y sin costo,
mientras que los radiolgicos no tienen estas
caractersticas y no deben ser utilizados de rutina. Estas
pruebas se basan en la valoracin de dos aspectos
fundamentales en el manejo de la va area: la proximidad
de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineacin de
los ejes que se puede conseguir.
Sirve como buen punto de referencia para el cartlago

tiroides.(Fig. 4) Las cuerdas vocales se encuentran justo
caudal a la muesca tiroidea. La distancia entre el cartlago
tiroides y el mentn, distancia tiromentoniana (DTM)
normalmente es de 6.5 cm. Una DTM mayor a 6 cm es
predictiva de una intubacin fcil y menor a 6 cm es
25
sugestiva de intubacin difcil . Si no se cuenta con una
regla a la cama del paciente, puede medirse utilizando los
dedos; el ancho de los tres dedos medios frecuentemente
aproxima 6 cm. Se clasifica en tres grados:
Grado 1. Distancia mayor a 6.5 cm. Grado 2. Distancia
entre 6 6.5 cm. Grado 3. Distancia menor a 6 cm.
La sensibilidad vara entre 2590.9% y la especificidad
entre un 81.4%92%(22, 24) con un valor predictivo positivo
del 15%.
a) Test de Mallampati20Samsoon y Young.

Descrito inicialmente por Mallampati en 1985 usando una
clasificacin dividida en 3 grados y posteriormente
21
modificado por Samsoon y Young en 1987 aadiendo un
cuarto grado de dificultad de intubacin, se basa en la
visin de las estructuras farngeas con el paciente sentado,
cabeza derecha, la boca abierta al mximo sin fonacin y
sacando la lengua. Es sin duda, el test ms utilizado en la
valoracin de la va area. Tiene una sensibilidad entre el
33%81.2%, especificidad 66.1%81.5% y un valor
predictivo positivo del 4.4%22% segn los diferentes
22-24
autores .
Mallampati intenta correlacionar la visibilidad de las
estructuras orofarngeas y el grado de dificultad en la
exposicin larngea durante la laringoscopia directa,
concluyendo que una mala visualizacin Laringoscopica
puede ser pronosticada por la valoracin visual de la
orofaringe.
Anestesia
en Mxico
Fig. 4. Distancia tiromentoniana
22
c) Distancia esternomentoniana. Toma la distancia desde

el borde superior del manubrio esternal a la punta del
mentn con el paciente de perfil, cabeza en extensin
completa y boca cerrada. (Figura 5) Se clasifica en cuatro
grados:
Grado uno. Distancia mayor a 13 cm. Grado dos. Distancia
ente 12 y 13 cm. Grado tres. Distancia entre 11 y 12 cm.
Grado cuatro. Distancia menor a 11 cm. Tiene una
sensibilidad del 66.7%82.4% y especificidad del
71.1%88.6% con un valor predictivo positivo del
7.6%27% y tambin evala el espacio mandibular
anterior y el grado cuatro presenta la mayor dificultad.
e) Protrusin mandibular voluntaria mxima

La habilidad para mover la ATM es fcilmente valorada
antes de la induccin. Se le pide simplemente al paciente
que coloque los incisivos mandibulares (dientes
inferiores) en frente de los incisivos maxilares (dientes
superiores). La inhabilidad para realizar esta simple
maniobra comnmente es resultado de dos orgenes:
27
primero, la ATM no puede deslizarse, prediciendo VAD ;
segundo, algunos pacientes encuentran difcil coordinar la
maniobra, en tal caso no existe implicacin para VAD. El
adelantamiento mandibular se clasifica en tres grados.
- Grado uno. Los incisivos inferiores por delante de los
superiores.
- Grado dos. Los superiores e inferiores a la misma altura.
- Grado tres. Los inferiores no pueden adelantarse a los
superiores.
Tiene una sensibilidad del 30%, especificidad 85% y valor
predictivo del 9%.
Fig. 5. Distancia esternomentoniana
f) Test de la mordida del labio superior

Este test fue propuesto como una modificacin de la
prueba de protrusin mandibular mxima.(28) Basado en el
test de Wilson, esta prueba evala una combinacin de
movimientos mandibulares que incluyen la subluxacin
articular y la oponencia de las arcada dentarias
simultneamente. (Figura 7).El estudio de Khan y col.,29
concluye que este test tiene un nivel se seguridad
predictivo ms amplio que el test de Mallampati. Los
resultados de dicho trabajo permiten concluir que esta
maniobra semiolgica presenta una especificidad de
88.7%. Los valores de sensibilidad, valor predictivo
28
positivo y negativo fueron similares .
d) Medicin del ngulo de Bellhouse y Dor.

Se realiza con el paciente en posicin sentada vista de perfil
con la cabeza en posicin neutra y mirada horizontal, se
considera posicin 0 y se lo lleva a la extensin completa.
El explorador valora el ngulo formado entre la lnea que
une la superficie occipital del cuello con los dientes
26
incisivos y la horizontal; (Figura 6) . Tambin puede
evaluarse radiolgicamente.
Estadio Uno. Movilidad superior a los 35. Estadio dos.
Reduccin del 1/3 del movimiento, 12
Estadio tres. Reduccin de los 2/3 de la movilidad, 6%.
Estadio cuatro. Movilidad nula.
Se predice intubacin difcil con estadios tres y cuatro
Fig.7. Test de la mordida del labio superior
Fig. 6. Medicin del ngulo de Bellhouse y Dor
g) Signo del rezador o predicador

Presente en la afeccin de las pequeas articulaciones,
temporomandibular, interfalngicas, etc. Es posible
encontrar en diabticos y en algunas enfermedades
reumticas. Las dos manos no pueden juntarse a causa de
la anquilosis metacarpofalngica o interfalngica30,lo que
pronostica intubacin difcil. Figura 8
23
Anestesia
en Mxico
Una cifra igual o superior a dos detecta el 75% de las

laringoscopias difciles, pero presenta un porcentaje
inaceptable de falsos positivos (12%). Una cifra igual o
superior a cuatro reduce ese porcentaje de falsos positivos
a 0.8%, pero ocasiona una disminucin neta de las
predicciones de laringoscopias difciles (42%). Por lo tanto,
cuando el resultado fue superior a 1, la sensibilidad fue de
0.75 y la especificidad de 0.88 pero el valor predictivo
continu inferior a 0.211. Tabla 2.
Figura 8: Signo del rezador o predicador
Tabla 2: Criterios de Willson
VARIABLE
La tabla 1; Resume un esquema fcil para la prediccin de VAD
Peso
PREDICTORES DE INTUBACION GENERALMENTE ACEPTADOS
CRITERIO
Historia de intubacin difcil
Longitud de incisivos superiores
Distancia interincisivos
Sobremordida
Translacin de articulacin
temporomandibular
Espacio mandibular
Rango de movimiento vertebral
cervical
Distancia tiromentoniana
Clasificacin de Mallampati-Samsoon
Cuello
SUGESTIVO DE INTUBACION DIFICIL

Historia sugestiva
Relativamente largos
Menor de 2 travesees de dedo (< 3 cm)
Incisivos maxilares cubren incisivos mandibulares
Incapacidad para extender incisivos mandibulares anterior a
incisivos maxilares
Pequeo, indurado, invadido por una masa
No puede tocar mentn a pecho o no puede extender el
cuello
Menos de tres travesees de dedos (< 6 cm)
Mallampati III/Samsoon IV, lengua relativamente grande,
vula no visible
Corto, grueso
Movilidad de cabeza y cuello

Movilidad mandbula (distancia
interincisiva)
Con subluxacin posible
Con subluxacin imposible
Retrognatia
ASA Task Force on Difficult Airway Management. An updated report.
Incisivos superiores
Anesthesiology 98;1269. 2003
4. Asociacin de las pruebas clnicas ms adecuadas

Se han descrito numerosos criterios de intubacin difcil.
Generalmente uno solo no es suficiente para predecir el
conjunto de dificultades que se encuentran en el ejercicio
clnico habitual.
VALORES
0
1
2
0
1
2
= 5 cm
<5 cm
<5cm
Ausente
Moderada
Severa
Normales
Prominentes
Prominentes
severos
1
2
0
1
2
0
1
2
b) Regla del 3-3-2. Es una regla muy sencilla y utiliza la

mano del operador, con el paciente sentado y la cabeza en
posicin neutra32.
Tres travesees de dedo de la apertura bucal
Tres travesees de dedo de la punta de la barbilla al hueso
hioides
Dos travesees de dedo desde el piso de la boca al borde
superior del cartlago tiroides.
c) Mtodo de Rocke. Sugiere la medicin de dos distancias,
desde la snfisis mentoniana al hueso hioides y al cartlago
tiroides con la cabeza del paciente en posicin neutra.
Distancia mento-hioidea mayor a cuatro cm.
Distancia mento-tiroidea mayor a cinco cm
Esto predice que la posicin de la laringe es posterior a las
dems estructuras de la va area por lo tanto ayudara a la
alineacin.
d) Ley de LEMON. Look: inspeccin y semiologa de la
mandbula, alteraciones anatmicas de la cara y de los
dientes.
Algunos autores han tratado de sumar estos test para

elevar ms el valor predictivo de los mismos. Muchos no
han tenido resultado favorable puesto que varan mucho
entre los diferentes observadores.
a)Criterios de Wilson. Wilson31correlaciona cinco criterios
de dificultad de laringoscopia: peso, movilidad de la nuca,
movilidad de la mandbula, retrognatismo y protrusin de
los incisivos superiores. En presencia o ausencia de cada
signo estableci una puntuacin de dificultad de
intubacin.
Sumando las cifras atribuidas a cada factor, Wilson y col.,
determinaron un ndice de prediccin de la intubacin
difcil. Cuanto ms elevado sea este ndice, ms bajo ser el
porcentaje de falsos positivos.
Anestesia
en Mxico
CRITERIOS
< 90 kg
90 110 kg
>110 kg
>90
90
<90
24
Evaluation: evaluacin segn regla del 3-3-2.

Mallampati: segn el test del mismo nombre.
Obstruction: por procesos infecciosos, tumorales o cuerpo
extrao
Neck: dimetro, configuracin y movilidad del cuello y la
columna cervical.
travs de una mascarilla que forma un sello con la cara del

paciente, mientras que la va area natural de la cara a las
cuerdas vocales se mantiene permeable con o sin
maniobras externas de luxacin mandibular o dispositivos
internos de vas areas superiores. Segundo, el gas
inspirado puede ser aportado a travs de un dispositivo
supragltico (DSG) como una mascarilla larngea (LMA).
Tercero, con intubacin traqueal, los gases inspirados son
aportados a travs de un tubo que atraviesa las cuerdas
vocales, proporcionando continuidad del circuito
respiratorio a la trquea. El trmino va area difcil abarca
un espectro de situaciones cnicas (Fig. 8)en las cuales un
a n e ste s i l o go co nve n c i o n a l m e nte e nt re n a d o
experimenta dificultado o incapacidad para proporcionar
ventilacin con mascarilla hasta la dificultado o
incapacidad para intubar la trquea o ambas. La
combinacin del escenario no intubacin, no ventilacin
34
produce el mayor riesgo de dao cerebral o muerte .
5. Comparacin de los test clnicos

En un estudio de Pottecher33, establece una regresin con
anlisis multivariable, utilizando el test de Mallampati y la
apertura de la boca. En estas circunstancias, la previsin de
intubacin difcil tuvo una sensibilidad de 0.74, una
especificidad de 0.84 y un valor predictivo de 0.21.
Savva24en 1994 estudi en 322 pacientes la distancia
esternomentoniana como predictor de intubacin difcil en
comparacin con el test de Mallampati modificado y la
distancia tiromentoniana, encontrando que la distancia
esternomentoniana es un test ms especfico y ms
sensitivo que los dos ltimos. Tabla 3.
1. Ventilacin con mascarilla facial o imposible

Causas de ventilacin con mascarilla facial difcil.
Existen dos principales causas de ventilacin con
mascarilla facial inadecuada. Una es la incapacidad para
establecer un sello adecuado entre la cara y la mascarilla,
lo cual resulta en fuga de gas respiratorio. La segunda
causa es la permeabilidad inadecuada de la va area a
nivel de nasofaringe, orofaringe, Hipofaringe, laringe o
trquea. Estas condiciones se manifiestan ya sea como
inhabilidad para generar presin en la va area adecuada
para aportar gas a los pulmones o inhabilidad para mover
gas en los pulmones a pesar de una presin adecuada.
Tabla 3 Comparacin de pruebas clnicas
COMPARACION DE PRUEBAS CLINICAS

TEST
PREDICCION
ID
CASOS ID
detectados
FALSOS
+
SENSIBILIDAD
%
ESPECIFICIDAD
%
Mallampati
124
11
113
Distancia
tiromentoniana
Distancia
esternomenton
iana
73
11
62
52
14
38
64.7
(38.3 85.6)
64.7
(38.3 85.6)
82.4
(56.6 96.2)
66.1
(61 71.2)
81.4
(77.2 85.6)
88.6
(85.2 92)
VALOR
PREDICT
IVO +
8.9
(3.9 13.9)
15.1
(7.8 25.4)
26.9
(15.6 41.0)
2. Definicin de ventilacin con mascarilla difcil.

La escala ms simple de ventilacin con mascarilla en la
literatura contempornea fue descrita por Han y col en
2004. (Tabla 4) En esta escala, los grados progresivos de
dificultad son. (1) Ventilacin con mascarilla; (2)
ventilacin con mascarilla con un adyuvante de va area
oral con o sin relajante muscular; (3) ventilacin con
mascarilla difcil definida como inadecuada, inestable o
requiere dos rescatadores con o sin relajante muscular y
(4) ventilacin con mascarilla imposible con una
inhabilidad para ventilar con mascarilla con o sin relajante
neuromuscular.
Langeron y col definieron una ventilacin con mascarilla
facial difcil como la incapacidad para un anestesilogo
sin asistencia de mantener una saturacin de oxgeno >
92% medida por oximetra de pulso, o para prevenir o
revertir signos de ventilacin inadecuada durante la
Los test suelen presentar una elevada sensibilidad y

especificidad pero escaso valor predictivo. Clnicamente un
test de Mallampati>uno no es predictivo de dificultad de
intubacin, pero asociado con apertura de la boca <3
travesees de dedos, o protrusin de los incisivos, o
regresin de la mandbula < 3 travesees de dedo, es 100%
predictivo de dificultad de intubacin.
Valorando el test de Mallampati, la movilidad del cuello y el
espacio mandibular anterior (distancia tiromentoniana,
esternomentoniana o test de Khan) puede predecirse la
intubacin difcil en una gran mayora de los casos.
Definicin y clasificacin de la va area difcil

Existen tres vas comunes para mantener la permeabilidad
de la va area y el intercambio de gases. Primero, la
ventilacin con mascarilla puede aportar gas inspirado a
25
Anestesia
en Mxico
ventilacin con mascarilla u presin positiva bajo anestesia

35
general .Figura 9.
mascarilla de intubacin ILMA, o tubo larngeo) si se

produce un sello inadecuado de la mascarilla facial o DSG,
fuga excesiva de gas o resistencia excesiva al ingreso o
egreso de gas; acompaado de los siguientes signos34.
a) Movimientos torcicos ausentes o inadecuados
b) Sonidos respiratorios ausentes o inadecuados
c) Signos auscultatorios de obstruccin severa
d) Cianosis
e) Dilatacin gstrica por ingreso de aire
f) Disminucin o inadecuada saturacin de oxgeno
g) Ausencia o inadecuado CO2 espirado
h) Ausencia o inadecuada medicin espiromtrica
de gas exhalado
i) Cambios hemodinmicos asociados a hipoxia o
hipercapnia (hipertensin, taquicardia, arritmia).
Tabla 4.
Fig. 9. Conceptualizacin de una va area difcil. La intubacin difcil

se refiere a una o ms de lo siguiente: laringoscopia difcil,
Videolaringoscopa o visualizacin broncoscpica difcil.
Escala de ventilacin con mascarilla de Hans e incidencia de ventilacin con mascarilla difcil
Grado Descripcin
1
2
En su estudio, la ventilacin con mascarilla se consider

difcil, si se encontraban uno o ms de los siguientes seis
criterios:
1. Incapacidad para un anestesilogo sin asistencia de
mantener una saturacin de oxgeno > 92% utilizando
oxgeno 100% y ventilacin con mascarilla facial con
presin positiva.
2. Fuga importante de gas por la mascarilla facial.
3. Necesidad de incrementar el flujo de gas a > 15 L/minuto
y utilizar la vlvula de flush de oxgeno ms de 2 veces.
4. Sin movimientos de la pared torcica perceptibles.
5. Necesidad de realizar una tcnica de ventilacin con dos
manos
6. Se requiere cambio de operador.
3
4
Ventilado con mascarilla

Ventilado con mascarilla con un adjunto de va area oral u otro adyuvante
con o sin relajacin muscular
Ventilacin difcil (inadecuada, inestable o requiere dos proveedores) con o 1,141 (2.2%)
sin relajacin muscular
Incapaz de ventilar con mascarilla con o sin relajante muscular
77 (0.15%)
Escala de ventilacin con mascarilla de Hans e incidencia de ventilacin con

mascarilla difcil
Hans R. Tremper KK. Grading scale for mask ventilation. Anesthesiology 101;
267.2004
5. Factores de riesgo para ventilacin con mascarilla

difcil
Los factores de riesgo para dificultad para la ventilacin
con mascarilla incluyen barba completa, mandbula
prominente, adoncia, hipersensibilidad de la piel
(quemaduras, epidermlisis bulosa, heridas frescas),
apsitos faciales, obesidad, edad mayor a 55 aos e
35
historia de ronquera .Otros criterios que sugieren la
posibilidad de ventilacin con mascarilla difcil incluyen
lengua grande, msculos mandibulares fuertes, historia
de apnea obstructiva del sueo, mala extensin atlantooccipital, algunos tipos de patologa farngea, quemaduras
y deformidades faciales. (Tabla 5)
Muchos tipos de problemas farngeos pueden producir
dificultad para la ventilacin con mascarilla, incluyendo
hipertrofia de amgdala lingual17, absceso lingual, quiste
37,38
tirogloso . Muchas anormalidades no pueden ser
diagnosticadas por las tcnicas clsicas de examinacin. La
presencia de cualquier factor es sugestiva de VMD, y si el
nmero de factores aumenta, la probabilidad de dificultad
El-Ganzouri y colaboradores definieron la ventilacin con

mascarilla difcil como la incapacidad para obtener
movimientos torcicos suficientes para mantener una
onda de capnografa clnicamente aceptable a pesar de la
posicin ptima de cabeza y cello y el uso de parlisis
muscular, uso de un adjunto de va area oral y la aplicacin
ptima de mascarilla facial por personal de anestesia43.
La actualizacin de las guas prcticas para el manejo de la
Va Area Difcil, publicadas en febrero de 2013, se
considera la ventilacin difcil con mascarilla facial o
dispositivo supragltico (mascarilla larngea LMA,
Anestesia
en Mxico
Incidencia (n,
{%})
37,857 (71.3%)
13,966 (26.3%)
26
incrementa tambin. A mayor distancia mandibulohioidea

de lo normal, se ha asociado con apnea obstructiva del
sueo, la fisiopatologa que puede ser relacionada a
16,39
VMD . La tcnica anestsica puede contribuir tambin a
VMD. El-Orbany y Woehlck sugirieron que las dosis altas de
opioides inducen aduccin de cuerdas vocales
produciendo VMD40.
4. Incidencia de ventilacin con mascarilla difcil

Dos estudios realizados por Kheterpal y asociados en
ventilacin con mascarilla difcil e imposible representan
las mayores investigaciones en el tpico a la fecha. La
incidencia de ventilacin con mascarilla difcil fue de 1.4%
en 22,660 pacientes y 2.2% en un estudio subsecuente de
50,000 pacientes41,42. La incidencia de ventilacin
imposible vari de 0.15% a 0.16% en estos dos grandes
estudios.
Algunos factores que predisponen a VMD tambin

contribuyen a intubacin difcil; incluyen apnea obstructiva
del sueo, historia de ronquidos, cuello obeso y pobre
translacin mandibular. El 25% de algunos pacientes con
ventilacin con mascarilla imposible tambin son difciles
de intubar. Los predictores de ventilacin con mascarilla
imposible se listan en la (tabla 6).

Recientemente Kheterpal y asociados reportaron en un

estudio multicntrico de ms de un milln de pacientes
que requirieron una evaluacin estructurada de la va
area, en 176,679 pacientes se document dificultad con
la ventilacin con mascarilla facial e intento de
laringoscopia (directa o indirecta). De estos, 6908
experimentaron dificultad para la ventilacin con
mascarilla facial combinada con laringoscopia difcil,
teniendo una incidencia de 40% o aproximadamente uno
150
de cada 250 pacientes . Se realiz una escala de
prediccin de ventilacin con mascarilla difcil combinada
con prediccin de laringoscopia difcil, teniendo estas
caractersticas significancia estadstica (tabla 7)
Tabla 5: Factores de riesgo para ventilacin difcil con mascarilla
Obesidad
Barba
Adoncia
Historia de ronquera
Historia de apnea obstructiva del sueo
Edad mayor de 55 aos
Lengua grande
Pobre translacin de articulacin
temporomandibular
Sensibilidad de la piel (quemadura,
epidermolisis bulosa, heridas)
Mandbula prominente
Msculos mandibulares fuertes
Pobre extensin atlanto -occipital
Patologa farngea
Hipertrofia de amgdala lingual
Absceso lingual
Quiste tirogloso
Apsitos faciales
Deformidades faciales
Tabla 7: Escala de prediccin de ventilacin

con mascarilla con prediccin de laringoscopia
PREDICTOR
Mallampati III o IV
Cambios en cuello postradiacin o tumoracin en cuello
Sexo masculino
Distancia tiromentoniana limitada
Presencia de dientes
2
IMC = 30 kg/m
Edad = 46 aos
Presencia de barba
Apnea del sueo
Columna cervical inestable o extensin limitada de cuello
Protrusin mandibular limitada o severamente limitada
Total posibles
Validacin estadstica de l a cohorte
Tabla 6: Predictores propuestos de ventilacin imposible con mascarilla
PUNTOS SIN
PESO
6
5
5
5
5
4
3
3
2
2
2
44
.81 (.78 - .84)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
.81 (.78 - .84)
Langeron y colegas reportaron una incidencia de 5% en la

ventilacin con mascarilla difcil, con dos de cada 1502
pacientes imposibles de ventilar con una mascarilla facial
35
(0.07%) . En otro estudio grande, prospectivo, la incidencia
ha variado de 0.07% a 1.4%43-45. Aunque este no fue el
resultado primario que estaba siendo evaluado. En
resumen, la ventilacin con mascarilla difcil puede
esperarse una o dos veces en cada 100 anestesias e
imposible en uno o dos veces en 1000 anestesias.
Cambios en cuello post-radiacin

Barba
Gnero masculino
Apnea del sueo
Mallampati clase III o IV
PUNTOS DE
PESO
27
Anestesia
en Mxico
Los mtodos utilizados para mejorar la permeabilidad de la

va area incluyen maniobras de elevacin de la cabeza,
luxacin mandibular y elevacin del mentn, as como la
insercin de adjuntos nasal u oral. Si el sello de la mascarilla
es pobre, el proveedor puede escoger una mascarilla facial
diferente, utilizar una tcnica de dos manos o dos personas,
insertar refuerzos entre la cresta alveolar y las mejillas o
emplear otros mtodos para mejorar la interface entre la
cara y la mascarilla.
A. Dificultades con dispositivos de va area supragloticos

(DSG)
Las ltimas dos dcadas ha habido un incemento
fenomenal en el uso de DSG (dispositivos supraglticos)
para propsitos electivos y de rescate. La mayora de los
estudios de DSG describen tasas de xito en general al
primer intento. Las dificultades con los dispositivos
incluyen fallas de insercin, fallas para formar un paso
limpio a la trquea y falla para formar un sello efectivo en la
va area 10.
Cuando son necesarias dos personas, idealmente el

anestesilogo principal se sita en la cabeza del paciente e
inicia la luxacin mandibular con la mano izquierda en el
ngulo de la mandbula izquierda y sella el lado izquierdo de
la mascarilla mientras la mano derecha comprime la bolsa
reservorio. (Fig. 10) La segunda persona (ayudante) se sita
de lado del paciente, a nivel del hombro del paciente de
frente al anestesilogo principal. La mano derecha del
anestesilogo secundario debe cubrir la mano izquierda
del anestesilogo principal y contribuir a la luxacin
mandibular izquierda y el sello facial, y su mano izquierda
inicia la luxacin mandibular derecha y el sello de la
mascarilla.
La mayora de los estudios que reportan diicultades con

DSG se han enfocado en mascarillas larngeas (LMA). Entre
estas, la tasa de falla es de 1% para modelos de intubacin y
ProSeal y 2% para los modelos clsicos y flexibles46.
1. Definicin de colocacin difcil.
La tasa de xito despues de uno, dos o tres intentos son una
forma aceptada para describir la dificultad en la colocacin
del DSG. Otros mtodos incluyen el tiempo tomado en la
colocacin exitosa, escala de Likert basadas en dificultad
(muy fcil, fcil o difcil) y mediciones secundnarias como
evidencia de trauma durante la insercin.
2. Incidencia de xito.
Para la mascarilla larngea ProSeal (PLMA), la tasa de xito
al primer intento vara de 76% a 100% (media 87.3%) y la
tasa de xito de insercin en general vara de 90 a 100%
(media 98.4%) (47) Una de las funciones importantes de
rescate de las LMA es como un conducto para la intubacin
con broncoscopa flexible. La incapacidad para visualizar
las cuerdas vocales utilizando una tcnica de broncoscopa
flexible trans LMA es un impedimento significativo a la
intubacin exitosa de la trquea. La incidencia de
visualizacin larngea difcil vara de 0 a 26% con la PLMA.
(47)
Aunque es posible que la tasa de xito pueda diferir con
otros SGA, la variabilidad inherente en el xito es un punto
importante de aprendizaje. El reconocimiento temprano
de una colocacin no exitosa y la institucin de un plan
alternativo para la va area son esenciales para prevenir
morbilidad por la falla de un DSG.
En esta forma, cuatro manos hacen algo importante sin

interferir uno con otro y casi siempre sin un esfuerzo
redundante. Con esta posicin, el ayudante puede checar
los monitores continuamente, manipular externamente la
laringe y sostener el equipo para el anestesilogo principal.
Figura 10. Mximo esfuerzo ptimo de ventilacin

con mascarilla facial con dos personas.
B. Laringoscopia directa difcil

1. Visualizacin larngea.
La apariencia de la entrada larngea en la laringoscopa
directa es descrita de la mejor forma por la escala de
Cormack y Lehane como el grado de visualizacin
larngea48. La laringosopa difcil es comnmente definida
como la presencia de un grado tres o cuatro en la visin
Anestesia
en Mxico
28
41 42
laringoscpica , . Algunas maniobras han demostrado

mejorar la vista de la laringe en la laringoscopa, pero en
general las visiones larngeas pobres han contribuido
progresivamente a mayor dificultad en conseguir una
intubacin traqueal exitosa . (Fig. 11) Mientras la visin
empeora, se pudiera requerir un incremento en el
desplazamiento anterior con la hoja del laringosopio, el
reinstituir la posicin de olfateo ptima, realizar mltiples
intentos, manipular la laringe externamente u optar por
dispositivos aternativos o laringoscopistas para logar
conseguir la intubacin.
epiglotis y Grado cuatro, visualizacin de slo el paladar

blando. Se asume que se han tomado medidas para
obtener la mejor vista posible de las cuerdas vocales.
2. Incidencia de visualizacin larngea difcil.
La incidencia de laringoscopia o intubacin difcil en la
poblacin quirrgica general vara grandemente
dependiendo de la visin larngea, la poblacin individual
de estudio y la definicin de una VAD. Una visin
laringoscpica grado dos o tres que requiere mltiples
intentos u hojas (y presumiblemente presin larngea
externa) es relativamente comn y se encuentra en 1% a
18% de los casos. (Tabla 8)Las vistas larngeas grado tres
resultan en intubacin exitosa a una tasa de 1% a 4%. La
intubacin inexitosa se encuentra entre cinco y 35 de cada
10,000 pacientes y el escenario de no poder ventilar- no
poder intubar (CICV) ocurre en 0.01 a dos pacientes por
cada 10,000.
Existe una curva de aprendizaje para el manejo de una

VAD, y la pobre visin larngea obervada por un
laringoscopista sin experiencia puede ser fcilmente
mejorada por un individuo con mayores habilidades o con
una hoja diferente. Anque una vista laringoscpica grado
tres severo (solo la punta de la epiglotis) o un grado cuatro
(solo el paladar blando) puede ser seguida por una
intubacin a ciegas ocasionalmente exitosa, estas vistas
mas frecuentemente hacen una intubacin imposible. Por
eso, el reconocimiento temprano de una VAD y la
disponibilidad inmediata de ayuda experta y de equipo
avanzado para e manejo de la va area son componentes
esenciales del manejo de la VAD.
Para que los estudios de laringoscopia o intubacin difcil

sean confiables y para que el sistema de grado
laringoscopico sea til, los grados reportados deben
describir la mejor vista obtenida, lo cual depende de la
mejor laringoscopia posible realizada. Los componentes
de la mejor lagingoscopia realizada consisten en posicin
de olfateo ptima, relajacin neuromuscular completa,
traccin firme hacia delante del laringoscopio y si es
necesario manipulacin laringe externa firme. Por
ejemplo, la aplicacin de presin laringea extrna puede
reducir la incidencia de una vista grado 3 de 9% a 5.4% y
45
1.3% . En casos dudosos, el anestesilogo, mientras
realiza laringoscopia con la mano izquierda, puede aplicar
presin externa sobre los cartlagos hioides, tiroides y
cricoides con la mano derecha. El punto de presin que
alcance la mejor vista laringea puede ser determinado en
segundos.
Figura: 11: Grados de visin Laringoscopica
Habiendo encontrado la mejor posicin que da la mejor

vista, el laringoscopista debe soliitar al asistente que
presione cuidadosamente en el mismo sitio. La
manipulacin larngea externa por el asistente debe ser
dirigida por el laringoscopista, an si el asistente est
totalmente entrenado.
La mejor laringoscopia evita posturas incmodas de
brazos en alto, posicionar la hoja del laringoscopio sobre la
mitad de la lengua, sujetar el laringoscopio en la unin del
mango y hoja con rotacin sobre el eje horizontal, escoger
la hoja equivocada en tamao o forma y colocar la hoja de
Se describen cuatro grados de visin laringoscpica. Grado

uno, visualizacin la apertura larngea completa. Grado
dos, visualizacin de solo la porcin posterior de la
apertura larngea. Grado tres, visualizacin de solo la
29
Anestesia
en Mxico
manera incorrecta. Tericamente, si los componentes de la

mejor realizacin de laringoscopa se utilizan y se evitan
trampas, todos los laringoscopistas (novatos y expertos)
deberan obtener la misma visin laringoscpica.
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Tabla 8. Incidencia de varios niveles de intubacin difcil

Incidencia de varios niveles de intubacin difcil
Grado de dificultad con la intubacin
Intubacin TET exitosa, pero multiples intentos y/u hojas
requeridos, probable laringoscopia grado 2 o 3
Intubacin TET exitosa pero mltiples intentos y/u hojas
requeridos, laringoscopia grado 3
Intubacin TET no exitosa, laringoscopia grado 3 o 4
No poder ventilar con mascarilla, no poder intubar,
ventilacin transtraqueal en jet, traqueostoma, dao
cerebral o muerte
Rango de incidencia
n
por %
10,000
100 - 1800 1 18
Referencias
45, 48
100 - 400
1-4
45, 21, 24
5 - 35
0.01 2.0
0.05 0.35 45, 48, 21

0.00010.02 45, 51, 54, 55,
56
TET: tubo endotraqueal
C. Intubacin difcil durante laringoscopia directa

A diferencia de la ventilacin con mascarilla difcil y la
laringoscopia difcil, no existe un mtodo uniformemente
aceptado de clasificar una intubacin difcil. El Score de
Intubacin Difcil (IDS) validado por Adnet y col., describe
un espectro de dificultad de intubacin. La valoracin de
variables para IDS son nmero de intentos adicionales,
nmero de operadores adicionales, nmero de tcnicas
alternativas de intubacin, vista larngea Cormack-Lehane
menos uno, necesidad de fuerza excesiva de
desplazamiento, necesidad para presin larngea y
aduccin de cuerdas vocales. Cada variable suma un punto,
y la dificultad a la intubacin se define como un score de IDS
mayor que 5, indicando dificultad moderada a mayor, con
un infinito ( ) asignado a una intubacin imposible.
Kheterpal y asociados definieron intubacin difcil como la
intubacin que requiere ms de tres intentos por el Staff
tratante de anestesia para asegurar la va area con un tubo
endotraqueal41,42.
1. Incidencia de intubacin difcil.
La incidencia de intubacin difcil fue de 10.3% en un
estudio reciente de intubacin traqueal de emergencia en
un hospital universitario49. La incidencia de intubacin
traqueal fallida varia de 0.05% a 0.35%; los valores bajos y
altos de este rango se asocian con pacientes electivos y
pacientes obsttricas respectivamente. La incidencia de
intubacin fallida es aproximadamente 8 veces mayor en la
poblacin obsttrica que en otras, con un riesgo 13 veces
50
mayor de muerte .
Anestesia
en Mxico
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Experience in 253 patients. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:57780;

discussion 581
148. Berns SD, Patel RI, Chamberlain JM: Oral intubation using a lighted
stylet vs direct laryngoscopy in older children with cervical
immobilization. Acad Emerg Med 1996;3:3440.
149. Rhee KY, Lee JR, Kim J, Park S, Kwon WK, Han S: A comparisonof
lighted stylet (Surch-Lite) and direct laryngoscopic intubation in
patients with high Mallampati scores. Anesth Analg
2009;108:12151259.
150. Ketherpal S, Healy D, e al. Incidence, predictors and outcome of
difficult mask ventilation combined with difficult laryngoscopy.
Anesthesiology. 2013.119;6: 1360-1369.
34
Manejo perioperatorio en la funduplicatura por

Nissen laparoscpico para pacientes ambulatorios:
Reporte de 50 casos
1
Jos Luis Carranza-Corts.
Maestro en comunicacin y tecnologas educativas. Profesor Investigador BUAP. Mdico Anestesilogo en la Unidad
de Ciruga ambulatoria y corta estancia. Servicios de salud de Nayarit.
ocarranza90@gmail.com
Resumen.
Introduccin. Se han incrementado los procedimientos
quirrgicos que se realizan mediante el rgimen
ambulatorio. La funduplicatura por Nissen laparoscpico
(FNL) ambulatorio, es un procedimiento que se ha
realizado exitosamente en otros pases y en Mxico se
inicia su adecuacin.
Abstract
Introduction. The surgical procedures performed on an
outpatient basis have increased. Laparoscopic Nissen
Fundoplication for the (LFN) ambulatory is a procedure
that has been successful in other countries and, it begins
its suitability in Mxico.
Objetivos. Observar si en la FNL mediante terapia integral

en el cuidado perioperatorio determina el criterio
ambulatorio.
Objectives. To observe ifthe Nissen Fundoplication

Laparoscopic through comprehensive therapy in the
perioperative care outpatient determines the criteria.
Material y mtodo. Es un estudio de serie de casos, que

considera a 50 pacientes que cubrieron los criterios de
inclusin. Se aplic manejo perioperatorio. Como ndice
estadstico la T pareada con P< 0.05 para las variables
hemodinmicas. Chi Cuadrada (X2) para la evaluacin de la
Escala Visual Anloga (EVA),al finalizar la ciruga y al ser
dados de alta de la unidad.
Material and method. It is a study of case series, which

sees 50 patients that covered the inclusion criteria.
Perioperative management was applied. As statistical
index Paired T Test with P <0.05 for the hemodynamic
variables. Square Chi (X2) for the evaluation of the Visual
Analogue Scale (VAS) at the end of surgery and when they
discharged from the unit.
Resultados. Se estudiaron 50 pacientes, considerados

como ASA I = 31 (62%); ASA II= 19 (38%). Edad: 44.31+/SD
11.4. La estancia postoperatoria fue de X= 6.01 horas y la
duracin de la ciruga: X=109.55 minutos. En las variables
hemodinmicas,y en la saturacin de oxgeno se
observaron diferencias estadsticamente significativas. En
la EVA existen diferencias significativas. El 100% de los
pacientes fueron ambulatorios. Ocho de los pacientes
presentaron sndrome vaso-vagal en la fase de pre-alta.
Results. ASA II = 19 (38%), 50 patients considered as ASA-I =

31 (62%) were studied. Age: 44.31 +/SD 11.4.
Postoperative stay was X = 6.01 hours and the duration of
the surgery: X = 109.55 minutes. In hemodynamic
variables, a statistically significant difference inoxygen
saturation was observed. There were significant
differencesIn the VAS,100% of the patients were
ambulatory. Eight of the patients had vaso-vagal syndrome
in the pre-release.
Conclusiones. Los pacientes fueron externados en menos

tiempo de lo que han referido otros estudios y no existi
reingreso en ninguno de ellos. Se propone como opcin
viable al rgimen ambulatorio para la FNL, con seleccin de
los pacientes (ASA I y II), y el cuidado postoperatorio
integral.
Palabras clave: Nissen laparoscpico, ciruga ambulatoria.
Conclusions. Patients were released in less time than

other studies have reported and there was no return from
any of them. It is proposed as a viable option to
outpatients for LFN, with selection of patients (ASA I and
II), and comprehensive postoperative care.
Keywords. Laparoscopic Nissen. Ambulatory Surgery.
35
Anestesia
en Mxico
Introduccin.
Se ha incrementado el nmero de procedimientos
quirrgicos que se realizan mediante el rgimen
ambulatorio. En el rea de la ciruga laparoscpica,
actualmente se incluyen en otras entidades quirrgicas
como son; apendicectoma, correccin de algunas plastias
de pared y la funduplicatura para correccin de hernia
hiatal.
variacin en la posicin quirrgica; d) solo se deben incluir

pacientes ASA I-II; y e) integrar un manejo perioperatorio
con intervenciones a demanda.
De tal forma que ante estos argumentos, se desprende la
siguiente pregunta:
El manejo perioperatorio de intervencin, determina la
corta estancia hospitalaria en pacientes sometidos a
Nissen laparoscpico?
Como se ha comentado, la ciruga laparoscpica ha crecido

en indicaciones; se extiende la indicacin a la correccin de
hernia hiatal, mediante Nissen laparoscpico, en donde
tambin se han publicado efectos secundarios y
observaciones que exigen la pertinencia de una evaluacin
con soporte bibliogrfico.
El objetivo general:
Observar si en la funduplicatura por Nissen laparoscpico
mediante terapia integral en el cuidado perioperatorio,
determina el criterio ambulatorio.
Los objetivos especficos:
a) Observar el comportamiento postoperatorio de
los pacientes.
b) Determinar la pertinencia de externacin de los
pacientes despus de 8 horas del postoperatorio.
Carrillo-Esper , publica un caso de perforacin esofgica y

mediastinitis, secundarias a funduplicatura laparoscpica
tipo Nissen en una mujer de 49 aos de edad. A pesar de
que la complicacin es inherente a la intervencin
quirrgica y no al manejo anestsico, es de inters
conocerlo.
Material y mtodo.
Este trabajo de investigacin se realiz en la Unidad de
Ciruga Ambulatoria y Corta Estancia de los Servicios de
Salud de Nayarit, que es una unidad independiente,
exprofeso para ciruga ambulatoria, durante los aos 2012
y mayo del 2013. El diseo del estudio es el siguiente:
Se trata de un estudio descriptivo, experimental de
impacto, transversal, prospectivo, unicntrico y abierto.
Esta paciente presento dficit hemodinmico, adems de

choque sptico, insuficiencia respiratoria e hipoxemia, por
lo que requiri estancia en una unidad de cuidados
intensivos. Como respuesta a la terapia especfica, en
donde se incluy apoyo ventilatorio reclutamiento alveolar,
e inotrpico, la evolucin de la paciente fue satisfactoria.
En este mismo orden de ideas las complicaciones en Nissen
2
laparoscpico, Alczar y Colaboradores , presentan el caso
de una paciente de 69 aos de edad, la cual fue sometida a
esta variable laparoscpica y que present hemotrax
izquierdo, acompaada de falla hemodinmica, que
requiri de una toracotoma urgente.
Los criterios de inclusin fueron: pacientes con Estado

Fsico ASA I-II; con edad menor de 65 aos; pacientes
valorados previamente en la consulta pre-anestsica de la
Unidad de Ciruga Ambulatoria y Corta Estancia de los SSN
y que aceptaron por escrito el ingreso al estudio. Como
criterios de eliminacin se consider a los pacientes que
presentaran algn incidente quirrgicode reconversin
durante el transoperatorio.
La funduplicatura por Nissen laparoscpico ambulatorio, es

un procedimiento que se ha realizado exitosamente en
3,4
otros pases . Aqu en Mxico el Dr. Lpez-Corval y su
grupo de trabajo, han propuesto la ciruga laparoscpica
Nissen-Rossetti- para correccin de hernia hiatal, con
resultados alentadores para ser considerada como un
5
procedimiento ambulatorio .
Los pacientes fueron manejados con control de la narcosis,

con anestesia general balanceada con los siguientes
agentes en dosis ponderales: para induccin; propofol y/o
midazolam, fentanilo y bromuro de vecuronio. Para
mantenimiento de la anestesia; Sevoflurano ms oxgeno
con fraccin inspirada de oxgeno (FIO2)= 1 y fentanilo.
Para la emersin de la anestesia; neostigmina y atropina.
La insuflacin de CO2 fue de 12 mmHg, la posicin francesa
en V fue la utilizada. La monitorizacin fue Tipo I, en
donde se incluy las determinaciones de CO 2
espirado.Algunos anestesilogos utilizaron analgsicos
como metamizol y ketorolaco durante el transoperatorio y
El marco terico del presente estudio se enmarca en la tesis

de que el paciente sometido a funduplicatura por Nissen
laparoscpico se puede someter a un rgimen ambulatorio
bajo las siguientes consideraciones: a) se debe de utilizar
para el neumoperitoneo, menores presiones de insuflacin
de CO2; b) menor tiempo anestsico quirrgico; c) menos
Anestesia
en Mxico
36
en el postoperatorio inmediato se les inclua a este

esquema, dexametasona a dosis de 0.200 mg/kilogramo.
Se incluyeron medicamentos adicionales durante el
postoperatorio inmediato y antes del alta del paciente:
Metoclopramida, ondansetron y/o difenidol, ranitidina,
ceftriaxona y/o cefotaxima. Se administraron lquidos
cristaloides; solucin de Ringer lactato a razn de 100
ml/hora.
de la EVA, analizados mediante X , reportan diferencias

estadsticamente significativas, con los siguientes datos:
2
X =9.49, valor crtico =100, c/4 gl, que determina que el
estadstico X2, est fuera de la zona de rechazo y se
interpreta que existen diferencias estadsticamente
significativas entre los valores al salir del quirfano, con los
valores del alta de la UCP. Estas variables no paramtricas
se exhiben en una tabla de contingencia en la figura 2.
Se aplic la valoracin de Aldrete al salir de quirfano 10

puntos y al ser dado de alta de la unidad de cuidados
postoperatorios(UCP) 20 puntos, Aldrete modificado para
ciruga ambulatoria, que considera para el alta una
puntuacin no menor de 19 puntos.
La valoracin de la Aldrete al salir de quirfano fue de 8.97

y la de Aldrete modificada para ciruga ambulatoria fue de
19.26
Cuatro pacientes (8%), presentaron sndrome vaso-vagal,
manifestado principalmente por bradicardia sinusal, la
cual fue contrarrestada con la administracin de atropina a
razn de .010 mg/kg.
El ndice estadstico utilizado fue T Pareada con p<0.05

para las variables paramtricas hemodinmicas, al ingresar
a la unidad y al ser dados de alta.
Un paciente (2%), presento extrasstoles ventriculares

durante el transoperatorio y dos pacientes presentaron
hipertensin arterial, atribuidos ambos sntomas al efecto
del CO2, que se controlaron al modificar la postura del
paciente y/o la presin de entrada del CO2.
Las variables no paramtricas como fue la Escala Visual

Anloga (EVA), analizadas despus de salir del quirfano y
en el alta de la unidad, mediante con X2 (Chi Cuadrada), p<
0.05. Se utiliz adems, medidas de tendencia central para
describir las variables antropomtricas y porcentajes para
presentar datos de morbilidad.
Todos los pacientes fueron dados de alta por mejora de la

Unidad de Ciruga Ambulatoria, con prescripcin de
analgsicos y antibiticos y con cita abierta a urgencias del
hospital civil de esta ciudad capital, en el caso de presentar
molestias inherentes al procedimiento quirrgico..
Resultados.
Se estudiaron un total de 50 pacientes (N=50), los cuales
cubrieron los criterios de inclusin. Pacientes ASA I: 31
(62%); pacientes ASA II: 19 (38%). Los valores
antropomtricos son los siguientes: Edad: 44.31 DE 11.4,
con un rango de 28 a 64 aos; Peso: 73.29 DE 14.7, con un
rango de 53 a 104 kilogramos; Talla: 1.67 DE 0.10, con un
rango de 1.45 a 1.85 m2.
La intervencin quirrgica tuvo una duracin de X= 109.55
DE 16 minutos.
El tiempo de estancia postoperatoria fue de: X= 6.01 DE
1.4 horas.
Las variables hemodinmicas fueron analizadas mediante
T Pareada con p<0.05, con un solo corte, comparndose
los valores al ingresar a la UCP, con los registros en el alta de
la unidad de ciruga ambulatoria. Estas variables se
representan en la tabla 1.Se reporta diferencias
estadsticamente significativas en la variable de la SatPO2,
con los siguientes datos:
Intervalo de confianza de 95%, con diferencia de 0.10 a
1.55, valor de T= 2.307 c/49 gl, estando el valor de T, fuera
de la zona de rechazo. A pesar del reporte de estos datos,
los mismos no representan relevancia clnica.
Los registros de las variables no paramtricas como son los
Discusin.
La tcnica quirrgica de funduplicatura mediante Nissen
laparoscpico, ha reportado resultados satisfactorios en
los pacientes portadores de reflujo gastroesofgico, al ser
restituida la anatoma y fisiologa del hiato esofgico.
6
Castillejos-Bedwell y colaboradores , realizan un estudio

en donde incluyen a 150 pacientes, los cuales fueron
intervenidos de funduplicatura tipo V, con reporte de un
caso (0.66%) de re-intervencin quirrgica por perforacin
gstrica tarda y a 9 pacientes (6%), se les realiz
reconversin. El tiempo quirrgico promedio fue de 70
minutos, con un tiempo de estancia hospitalaria de 36
horas. Este grupo de pacientes estudiados, no fue
considerado para ser manejados mediante rgimen
ambulatorio, sin embargo lo incluimos en la discusin
como referencia del tiempo de recuperacin, el cual
incluye un nmero de horas que exige hospitalizacin
postoperatoria.
37
Anestesia
en Mxico
Las intervenciones quirrgicas realizadas por laparoscopa

acusan dolor posoperatorio de diversa magnitud; una
entidad de complejo manejo es la omalgia cuya presencia
se apoya en acidez peritoneal a considerar las siguientes
causas; a) el CO2 irrita el nervio frnico que se origina como
reaccin entre este gas y el agua; b) se produce una
traccin de ligamentos hepticos debido a la expansin
subdiafragmtica del Co2. Ante este problema se han
presentado alternativas para su manejo, que va desde la
ventilacin hiperxica controlada, despus de finalizar el
7
procedimiento quirrgico , hasta la propuesta de
8
Fernndez-Fernndez , al aplicar respiracin
diafragmtica en el postoperatorio para el control del
dolor postoperatorio. Ambos estudio consignan que solo
controlaron el dolor entre el 72.7 y el 80% de los pacientes
estudiados.
pacientes estudiados. Se evalu el alta de la unidad de

ciruga ambulatoria mediante EVA con calificacin de cero.
Este esquema da los mismos resultados para el control de
dolor, que los presentados por Planells-Roig 3 y asociados
en donde utilizan analgesia multimodal.
Los registros de las variables hemodinmicas presentadas
en la tabla 1, intuyen que los valores de ingreso a la unidad,
no son significativas con los valores de egreso; a excepcin
de la SatPO2, que de acuerdo al ndice estadstico aplicado
consiga diferencias significativas. A pesar de ello, la
diferencia entre ambos valores no evoca relevancia clnica,
toda vez que estos estn en el rango de la normalidad y
fueron medidos en pacientes sin oxgeno suplementario a
travs de puntas nasales.
El tiempo de estancia hospitalaria para el paciente
postoperado por Nissen laparoscpico difiere, sobre todo
cuando se considera el manejo bajo rgimen ambulatorio.
En nuestro estudio el tiempo de estancia hospitalaria fue
6:01 horas, el cual marca diferencia con el de otros
autores, teniendo en cuenta que en nuestra poblacin de
estudio todos fueron ambulatorios y no se presentaron reingresos. Los tiempos de estancia hospitalaria de los
estudios acotados en el texto, se presentan a
continuacin:
Se ha postulado que la presencia e intensidad del dolor en

el postoperatorio de procedimientos laparoscpicos,
obedece a lo siguiente: a) mayor tiempo de exposicin al
CO2; y b) mayor presin de entrada al C02 en la cavidad
peritoneal.
De forma tal que en nuestro estudio se evit lo ya descrito
de exposicin prolongada y mayor presin de entrada;
aunque nuestro tiempo quirrgico 109.5 minutos, es
mayor que el promedio que es de 70 minutos como lo
refiere otro autor 6, sin embargo observamos que la
presencia de dolor cedi al aplicar el esquema de
analgsicos y esteroides. As mismo, Hidalgo-Castro y
9
colaboradores , realizan un estudio en el 2002 en 72
pacientes y concluyen con solo la administracin de
ketorolaco 60 mg controlaron el dolor postoperatorio.
Claros-Nathaniel y asociados 10, en el ao 2008 en la
Repblica de Bolivia, publican un estudio de 56 pacientes,
en donde aluden que un paciente del estudio (1.85%),
presento dolor torcico de difcil control, que requiri
hospitalizacin y no fue posible manejarlo como
ambulatorio.
1.
Planells-Roig y Colaboradores , efectan un estudio con

67 pacientes y sealan control del dolor postoperatorio
con el bloqueo preventivo de las heridas y la instilacin de
anestsicos locales tipo bupivacana, en la cavidad
5
peritoneal. Lpez-Corval y asociados , reporto en su
estudio de 45 casos, que un paciente presento dolor sin
control, que requiri hospitalizacin.
En nuestro estudio 50 casos, utilizamos un esquema que
consiste en la administracin de metamizol ms
ketorolaco ms dexametasona, controlado el 100% de los
Anestesia
en Mxico
Hidalgo- Castro, estudio de 72 pacientes : 24

horas de hospitalizacin.
10
2. Claros N, estudio de 56 pacientes : no menor de
24 horas de hospitalizacin.
3
3. Planells RM, estudio de 67 pacientes : 5.65 horas,
tiempo menor al nuestro, pero con ms del 50%
de reingreso hospitalario de los pacientes
estudiados.
4. Lpez- Corval, estudio de 45 pacientes 5,
realizado en la Ciudad de Tijuana, Mxico: 9.8
horas de estancia, con un paciente hospitalizado
por 24 horas.
Ante los resultados expresados del presente estudio y el
cotejo con otros estudios publicados, hemos de
considerar, que para que el paciente portador de
Enfermedad de Reflujo Gastro- Esofgico (ERGE), sea
contemplado para su manejo ambulatorio, debe cubrir los
requisitos que a continuacin se enlistan:
a) Sistemticamente el paciente debe ser conocido y
evaluado en la consulta pre- anestsica, en una
unidad ex profeso para ciruga ambulatoria.
b) Solo se incluyen en el estudio pacientes con
Estado Fsico ASA I-II.
c) Agentes anestsicos utilizados de vida media
corta y que garanticen estabilidad hemodinmica.
38
Ciruga Laparoscpica 2007;8:7-11.
d) Tiempo menor de la intervencin quirrgica.

e) Menores variaciones en la posicin del paciente.
f) Menor insuflacin en la presin de CO2; lmite 12
mmHg.
g) Utilizar analgesia preventiva,esquema propuesto
aplicarlo en el transoperatorio, excluir el uso de
narcticos, toda vez que prolongan la estancia
hospitalaria.
h) Aplicacin de medicamentos coadyuvantes
descritos.
i) C u i d a d o p o s t o p e r a t o r i o p o r M d i c o
Anestesilogo, con intervenciones teraputicas a
demanda.
7 Carranza-Corts JL, Hernndez-Hernndez G. Ventilacin hiperxica

controlada como teraputica para el control del dolor
postoperatorio de colecistectoma laparoscpica. Revista dolor
foro. Foro nacional de investigacin y clnica mdica 2010;2:16-24.
8 Fernndez- Fernndez C (2011). Eficacia de la respiracin
diafragmtica en el control del dolor tras ciruga laparoscpica.
Recuperado el 20 de agosto del 2013. Disponible en:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3641/1
/Proyecto-de-investigacion-Ensayo-clinico-Eficacia-de-larespiracion-diafragmatica-en-el-control-del-dolor-tras-cirugialaparoscopica.html
9 Hidalgo-Castro F, Melgosa-Ortiz C y Cols Funduplicatura por Nissen
por va laparoscpica en el tratamiento de la esofagitis por reflujo:
anlisis de 72 pacientes. Cirujano General 2002;24:196-200.
Finalmente comentamos, que una de las ventajas del

rgimen ambulatorio, es que el paciente presenta menos
estrs perioperatorio, si es que considera que ser
externado el mismo da de la intervencin quirrgica.
Adems de que la institucin que maneja programas de
ciruga ambulatorio, va a generar menos costos para la
atencin de este tipo de entidad clnica - Nissen
Laparoscpico, que regularmente exige 24 horas de
estancia hospitalaria y los gastos que genera se
incrementan sustantivamente, as como la ocupacin de
da cama.
10 Claros N, Ponce R y Cols. Efectos adversos mediatos postoperatorios

asociados a funduplicatura laparoscpica tipo Nissen Rossetti.
Revista- Cuadernos 2008. Recuperado el 28 de junio del 2013.
Disponible en:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/chc/v53n1/v53n1a04.pdf
Tabla 1: Variables hemodinmicas. T pareada p <0.05*

*Valores en media aritmtica Desviacin Estndar.
Variable
Frecuencia cardiaca
(latidos por minuto)
Tensin arterial
sistlica (mm Hg)
Tensin arterial
diastlica
SatP0 2 (%)
Temperatura
(centgrados)
Referencias
1. Carrillo-Esper R, Elizondo-Argueta S y Cols. Perforacin esofgica y
mediastinitis secundarias a Funduplicatura laparoscpica tipo
Nissen. Reporte de un caso y revisin de la literatura. RevFacMed
UNAM 2008;51:15-17.
Ingreso a la unidad
X= 76.82 DE 11.7
Alta de la unidad
P< 0. 05
X= 82.12 DE 12.75
NS
X= 128.71 DE 14.04
X= 118.24 DE 11.81
NS
X= 79.09 DE 9.98
X= 76.50 DE 8.48
NS
X= 96.03 DE 1.82
X= 36.5 DE 0.1
X= 95.21 DE 1.70
X = 36.04 DE 0.4
S
NS
2. Alczar MT, Koo M y Cols. Un hemotrax complicacin de la tcnica

laparoscpica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2003;50:150-153.
3. Planells Roig M, Garca Espinoza R, y Cols. Funduplicatura nissen
laparoscpica en programas de ciruga ambulatoria: estudio
Tabla 2: Escala Visual Anloga.X2.
descriptivo observacional. Recuperado 28 de junio del 2013.
Grupos
D i s p o n i b l e e n : htt p : / / w w w. a s e c m a . o rg /atta c h m e nt s
Final de la ciruga
Alta de la unidad
Total
/article/148/02_17_4_OR_Planes.pdf
4. Martnez-Alonso MA. Eficacia de la funduplicatura laparoscpica de
Con
Sin
Total
50
0
50
0
50
50
50
50
100
nissen-Rossetti en el tratamiento de la enfermedad por reflujo

gastroesofgico. Recuperado 28 de junio del 2013. Disponible en:
http://tesis.repo.sld.cu/359/1/Martinez_Alfonso.pdf
5 Lpez-Corval JA, Guzmn-Cordero F, y Cols. Funduplicatura
Este trabajo de Investigacin obtuvo el 1er. lugar en el

XLVII Congreso Mexicano de Anestesiologa.
Puebla de Zaragoza, noviembre 2013.
laparoscpica ambulatoria. Cirujano General 2008;30:152-155.

6 Castillejos-Bedwell DJ, Domnguez-Vaca B y Cols. Tcnica quirrgica de
la funduplicatura en V por laparoscopa. Asociacin Americana de
39
Anestesia
en Mxico
Fluidoterpia guiada por variabilidad

de volumen sistlico en trasplante renal
1
1
Luis Alberto Barrientos-Quintanilla. 2Jos Miguel Guerra-de la Garza.
Medico anestesilogo e Intensivista. Hospital San Jos Tecnolgico de Monterrey. 2Mdico residente de 3 ao del
programa multicntrico. Instituto Tecnolgico de Estudios Superiores Monterrey. Secretaria de Salud de Nuevo Len.
miguel__guerra@hotmail.com
Resumen
Introduccin El trasplante renal es el tratamiento ideal
para pacientes con enfermedad renal terminal, muchos de
ellos padecen problemas cardiovasculares que son de
consideracin muy importante al momento de la ciruga. Se
ha reportado menor necrosis tubular aguda con una
adecuada hidratacin.
esquemas de lquidos en menor cantidad y monitorizados

con valores dinmicos, parece que mejoran su estado
hemodinmico del paciente que recibe trasplante renal.
Palabras clave: Fluidoterapia, trasplante renal,
variabilidad de volumen sistlico.
Abstract
Introduction: kidney transplantation is the ideal
treatment for patients with kidney disease, many of them
suffering from cardiovascular problems, which are of very
important consideration at the time of surgery. It is
reported less acute tubular necrosis with proper
hydration.
Material y mtodos: Se dise un estudio retrospectivo

observacional. Se estudiaron cuatropacientes con
insuficiencia renal terminal sometidos a trasplante renal,
se administr anestesia total intravenosa, realizando
monitorizacin hemodinmica continua y manejo de
lquidos dirigido a metas, utilizando medicin del gasto
cardiaco (GC), volumen sistlico (VS), variabilidad del
volumen sistlico (VVS), resistencias vasculares perifricas
(RVS), presin venosa central (PVC) y presin arterial media
(PAM).
Material and methods: a retrospective observational

study was designed. We studied four patients with
terminal renal failure undergoing renal transplantation,
intravenous total anesthesia, administered conducting
continuous hemodynamics monitoring and liquid
handling directed to targets, using measurement of the
cardiac output (GC), stroke volume (VS), variability of the
stroke volume (VVS), peripheral vascular resistance (SVR),
central venous pressure (PVC) and mean arterial pressure
(map).
Resultados: El tiempo anestsico vari entre 4 y 5 horas

con un promedio de 4.5. El sangrado fue de 200 a 400 ml y
un promedio de 312.5 ml.Los lquidos administrados se
encontraron entre 2450 a 5150ml con promedio de
3833ml, la diuresis al egreso de quirfano se encontr
entre 500 a 1250ml con promedio de 754 ml/hora. En los
cuatro pacientes se utiliz dopamina para lograr las cifras
de PAM deseada.
Results: Anesthetic time varied between 4 and 5 hours

with an average of 4.5. The bleeding was from 200 to 400
ml and anaverage of 312.5 ml. Fluids administered were
found between 2450 to 5150 ml with average of 3833ml,
urine output to discharge from operating room was
founded between 500 to 1250 ml with average of 754
ml/hour. Dopamine was useded in the four patients to
achieve desired PAM.
Discusin: Durante el trasplante renal es importante

promover la funcin del rin injertado manteniendo un
adecuado volumen sanguneo y flujo renal para prevenir
necrosis tubular aguda. Actualmente se utiliza la terapia
dirigida a metas, la cual reduce las dosis de
vasoconstrictores/catecolaminas y la incidencia de
complicaciones postoperatorias. La monitorizacin
dinmica continua(GC, VS y VVS, RVS, PVC y PAM) brindan
informacin ms til y son predictores fiables de respuesta
hemodinmica y respuesta a lquidos.
Discussion: During kidney transplantation, it is important

to promote the grafted kidney function while maintaining
a proper blood volume and renal flow to prevent acute
tubular necrosis. Currently the therapy used is directed to
targets, which reduces the dose of vasoconstrictor/
Catecholamines and the incidence of postoperative
complications. Continuous dynamic monitoring (GC, VS
Conclusiones: Muchos pacientes con falla renal crnica

tienen poca reserva cardiaca para recibir volmenes
masivos en corto tiempo; gracias a la administracin de
Anestesia
en Mxico
40
and VVS, RVS, PVC and PAM) provide more useful

information and are reliable predictors of hemodynamic
response and response to liquids.
demostrado que causan menos edema en las anastomosis

quirrgicas, mejoran la oxigenacin de los tejidos en la
cicatrizacin, menor ndice de complicaciones
pulmonares,rpida recuperacin y alta hospitalaria ms
temprana con menos mortalidad postoperatoria4.
Conclusions: Many patients with chronic renal failure have

low cardiac reserve to receive massive volumes in short
time; Thanks to the administration of schemes for liquids in
smaller amounts and monitored with dynamic values, it
seems to improve its hemodynamic status of the patient
receiving renal transplantation.
El trasplante renal no est exento de complicaciones

cardiacas perioperatorias, ocurren en 6% a 10% de los
pacientes trasplantados. Estos pacientes presentan
enfermedad cardiaca preexistente o pobre funcin
miocrdica, y se encuentran expuestos a una sobrecarga
de lquidos, falla respiratoria aguda y ventilacin mecnica
prolongada debido a que an se siguen recomendado
volmenes intraoperatorios arriba de 30ml/kg/h,
manteniendo la PVC >15mmHg. Recientemente se ha
presentado buena recuperacin de la funcin del injerto
en el 94% de los pacientes con una poltica much oms
6
conservadora de hidratacin 15ml/kg/h, con PVC 7-9 .
Key words: fluid therapy, renal transplantation, stroke

volume variability.
Introduccin: La Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
es una entidad clnica comnmente tratada con
hemodilisis, dilisis peritoneal, dieta y terapia
farmacolgica; sin embargo la rehabilitacin total del
paciente urmico no se alcanza con dichos tratamientos. El
trasplante renal es el tratamiento ideal para estos
pacientes, ofreciendo una recuperacin de calidad y
oportunidad de vida satisfactoria, con una sobrevida que va
de 8 hasta los 31 aos. En Mxico se llev a cabo el primer
trasplante renal en octubre de 1963, en el Hospital General
de Centro Mdico Nacional, ciudad de Mxico.
Para guiar el manejo de lquidos, hoy en da ms de 100

estudios han demostrado que no existe relacin entre la
PVC y la respuesta a lquidos, como comenta Paul E.
Mariken el 2011. Solo existen dos estudios publicados que
demuestran alguna relacin entre la PVC y el volumen
intravascular, esos dos estudios fueron realizados en
caballos, por lo que recomienda que la PVC no debe ser
utilizada rutinariamente para guiar el manejo de lquidos
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), quirfano o
7
salas de emergencia . Durante el trasplante renal es
necesario mantener un flujo sanguneo y funcin del rin
con adecuado manejo de lquidos y estabilizacin de la
presin sangunea. Avances en la monitorizacin no
invasiva con parmetros dinmicos como PAM, GC, VVS,
VS, RVS, y sus valores indexados pueden mejorar la
seguridad del manejo anestsico. As reducimos las dosis
de vasoconstrictores/catecolaminas y el volumen de
lquidos administrados reduciendo la incidencia de
complicaciones postoperatoria8.
El trasplante renal (TR) es un procedimiento de alto riesgo y

no esta exento de morbilidad operatoria, las tcnicas
quirrgicas y anestsicas han mejorado
considerablemente, la administrando agentes anestsicos
es ms segura, sin el efecto acumulativo de algunos de
ellos, relacionado con menos incidencia de efectos
1.
adversos El monitoreo adecuado es un requisito para el TR,
se recomienda medir la PVC para valorar el estado de
volemia, adems una lnea arterial para la monitorizacin
adecuada de la PAM y asegurar con ello la funcin del
2
injerto .
Los cristaloides son la primera eleccin para la sustitucin
de lquidos y no han mostrado tener efectos
3
secundariosconsiderables . En la ltima dcada se han
desarrollado diferentes modalidades en el manejo de
lquidos y se ha visto quela albumina mejora a corto y largo
plazo el alta hospitalaria en aquellos pacientes sometidos a
trasplante renal, mejorando el inicio y mantenimiento del
volumen urinario5.
El catter en la arteria pulmonar (CAP) fue introducido en

1970 y provee informacin importante para el diagnstico
y monitorizacin en las unidades de cuidados intensivos y
quirfanos, aun as existe controversia acerca del benfico
y seguridad de su utilizacin, debido a que algunos
reportes plantean que su utilizacin aumenta la
9-11
mortalidad, proponiendo moderar su uso .
En cuanto a la administracin de lquidos intravasculares

transoperatorios se aboga por regmenes restrictivos, se ha
Gracias a los puntos ya comentados, decidimos aplicar

este manejo anestsico para demostrar que existen
41
Anestesia
en Mxico
valores ms exactos que los utilizados actualmente;

permitindonos guiar nuestras decisiones
transoperatorias y de esta manera mejorar la evolucin de
los pacientes.
ml y un promedio de 312.5ml, los lquidos administraron

se encontraron entre 2450 a 5150ml con promedio de
3833ml, la diuresis al egreso de quirfano se encontr
entre 500 a 1250ml con promedio de 754ml; en los cuatro
pacientes se utiliz dopamina para lograr las cifras de PAM
deseada, la extubacin se realiz en el quirfano y la
recuperacin se llev a cabo en la unidad de cuidados
post-trasplantados.
Material y Mtodos. Se dise un estudio retrospectivo de

casos clnicos, en donde al corte en este momento del
estudio, se han incluido seis pacientes sometidos a
trasplante renal, entre julio y septiembre del 2013. Bajo
consentimiento informado. Un paciente se elimin del
grupo por ser menor de edad y otro por no utilizar terapia
dirigida a metas en el transoperatorio. El grupo consisti en
cuatro masculinos con edades entre 33 y 56 aos, con un
peso corporal entre 71 y 84 Kg. ASA III. La fuente de
obtencin del rgano renal, fue de donador vivo
relacionado en el 100%. En la sala de preoperatorios se
administr como medicacin preanestsica 1mg de
midazolam endovenoso y antibitico profilctico
cefalotina 1 gr.
Discusin El trasplante renal es un procedimiento de alto

riesgo y los pacientes que se someten a esta ciruga
presentan enfermedad cardiopulmonar, desordenes
hematolgicos, metablicos, desequilibrios electrolticos,
transformando esta ciruga en un reto para el
anestesilogo1. El factor de riesgo ms importante para el
postoperatorio es la falla renal y la pobre funcin
preoperatoria, por lo que debemos evitar sustancias
potencialmente nefrotxicas durante la anestesia y
considerar los cambios en la distribucin de lquidos y el
volumen circulatorio que afectan la disposicin de los
medicamentos. Se recomiendan medicamentos como el
cisatracurio cuya ruta de eliminacin no se altera por la
falla renal, propofol que se metaboliza por el hgado y sus
metabolitos no poseen actividad farmacolgica al igual
que el fentanilo y sufentanilo. Debido a la hiperkalemia
que es frecuente en pacientes con IRC debemos evitar
sustancias que contengan potasio como el Ringer lactato
por lo que se recomienda solucin salina normal teniendo
en cuenta la posible acidosis metablica hiperclormica
que podemos causar, la albumina un coloide endgeno ha
mostrado proteger al rin eliminando productos de
oxidacin e inhibiendo la apoptosis Para asegurar la
funcin del injerto debemos mantener un adecuado
mantenimiento de volumen intravascular y control
2
estricto de la PAM en las diferentes fases de la ciruga .
A su ingreso a quirfano se coloc monitorizacin tipo I, se

realiz induccin intravenosa con sufentanilo, propofol y
cisatracurio, y seajustla ventilacin mecnica manejada
por volumen, FiO2 40% con un volumen tidal a 8 ml/kg. Bajo
anestesia total intravenosa se coloc transductor para
medir la PVC y lnea arterial utilizando el transductor
FloTrac con el fin de tener disponible monitorizacin
hemodinmica continua con el instrumento vigileo
(Edwards Lifesciences) que nos brinda los parmetros de
GC, VVS,VS, RVS, y sus valores indexados. Antes de iniciar la
ciruga, y durante el transoperatorio y al final obtenemos
gasometras arteriales, pues en base a estos resultados
guiaremos nuestro manejo ventilatorio, transfusional, y
electroltico. Nuestra terapia dirigida a metas, le realizamos
gracias a la VVS manteniendo valores por debajo del 12%
evitando una sobrecarga de lquidos, la solucin utilizada
fue albumina al 2.5%; Mantuvimos la PAM arriba de
80mmHg en la primera fase, y antes de la revascularizacin
aumentamos las cifras de la PAM por arriba de 100 mmHg
con infusin de dopamina (dosis 3 5 mcg/Kg/min). En el
transoperatorio administramos va intravenosa
pantoprazol 40 mg, ondansetron 8mg, metilprednisolona
500mg, y basiliximab 20mg, clonixinato de lisina 100mg,
paracetamol 1gr. Solo a un paciente recibi 20mg de
furosemida. El procedimiento anestsico fue anestesia
total endovenosa en todos los pacientes.
Los cristaloides son la primera eleccin para la sustitucin

de lquidos y no han mostrado tener efectos secundarios.
En la ltima dcada se han desarrollado diferentes
modalidades en el manejo de lquidos. La albumina mejora
a corto y largo plazo el alta hospitalaria en pacientes con
trasplante renal, mejora el inicio y mantenimiento del
volumen urinario. La administracin de 250ml de manitol
al 20% inmediatamente antes del pinzamiento reduce la
incidencia de falla renal aguda y menores indicaciones de
dilisis postrasplante. La furosemida es comnmente
administrada durante la anastomosis vascular para
estimular la diuresis3. El primer paso en el manejo
hemodinmico del paciente critico es determinar la
Resultados. El tiempo anestsico vari entre 4 y 5 horas

con un promedio de 4.5 horas; El sangrado fue de 200 a 400
Anestesia
en Mxico
42
adecuada perfusin de los rganos, solo el 50% de los

pacientes respondern a volumen por lo que necesitamos
un estudio exacto del estado del volumen intravascular,
precarga, y la afinidad del paciente a responder a las cargas
de lquidos. Tradicionalmente la PVC ha sido usada para
guiar el manejo de lquidos. Actualmente ms de 100
estudios han demostrado que no existe relacin entre la
PVC y la respuesta a lquidos por lo tanto no se debe utilizar
para guiar el manejo en la UCI o quirfano7. La PVC es una
aproximacin de la presin de la aurcula derecha, que es el
mayor determinante del llenado ventricular derecho, se ha
asumido que la PVC es un indicador de la precarga del
ventrculo derecho, debido a que el volumen latido del
ventrculo derecho determina el llenado del ventrculo
izquierdo, por lo que se asume que la PVC es una medida
indirecta de la precarga del ventrculo izquierdo.
El fundamento fsico de estos nuevos instrumentos es que

a partir de conocer estas diferencias se puede calcular una
constante que puede ser utilizada para la medicin
dinmica del gasto cardiaco. Estos instrumentos utilizan
un sensor que funciona como transductor colocado en una
lnea arterial que procesa y manda la informacin
aplicando un algoritmo a la curva de presin arterial y
reporta de manera dinmica el GC, el ndice cardiaco, el
volumen latido, el ndice del volumen latido y la variacin
en el volumen sistlico, as como las resistencias
vasculares perifricas y su ndice, reportndolos a
intervalos de 20 segundos17.
El sistema de monitorizacin Vigileo (Edwards lifescience)
usa el sensor FloTrac adjunto a la lnea arterial y provee
mediciones continuas del GC, VS, VVS, RVS y sus valores
18
indexados sin necesitar calibracin . La VVS deriva del
anlisis del contorno del pulso y la variacin de su amplitud
en relacin con la presin positiva de la ventilacin
mecnica (Fig. 1). La magnitud de los cambios respiratorios
en el volumen del ventrculo Izquierdo es un indicador de
precarga ventricular dependiente, una variacin ms de
12% ha sido reportada para ser altamente predictiva a
19
responder a volumen . La explicacin del uso de estas
mediciones, radica en asumir que la ventilacin mecnica
la cual resulta en una disminucin de la precarga tambin
generar una cada del volumen sistlico en los casos en
los que el corazn es respondedor a precarga, de acuerdo a
la relacin de Frank-Starling (Fig. 2). Sin duda que el
estudio tiene algunas limitaciones como, tamao de la
muestra, tipo de estudio, no contar con un grupo control y
no es comparativo.
Con el fin de evitar la hipovolemia o sobrecarga de lquidos

perioperatorios, se ha introducido la terapia dirigida a
metas individualizada, tomado en cuenta parmetros
hemodinmicos que cuantifican la relacin entre la
cantidad de flujo sanguneo y la presin del pulso asociado
12
al mismo .
El CAP se ha utilizado ampliamente en el perioperatorio
para determinar las variables cardiopulmonares, su uso
nos provee de valores absolutos para el suministro y
consumo de oxgeno, ndice cardiaco, y de esta manera
guiar nuestra terapia, los estudios iniciales eran
prometedores, pero recientes artculos han sido
decepcionantes con resultados inconsistentes que van
desde poca mejora, sin efectos significativos y hasta
efectos adversos13-15. La colocacin del CAP requiere entrenamiento y experiencia, al da de hoy su popularidad ha
disminuido con la introduccin de modalidades menos
invasivas con precisin comparable.
Conclusin Hoy en da la tendencia es cambiar las

mediciones hemodinmicas estticas por mediciones
funcionales y dinmicas, especficamente la medicin de
la VVS. Representa un gran avance para el cuidado del
paciente crticamente enfermo y aquellos que sern
sometidos a procedimientos con grandes fluctuaciones
hemodinmicas, gracias a la rpida deteccin de
anormalidades transoperatorias, esta nueva tecnologa
nos brinda la oportunidad de actuar rpidamente ante
diversas situaciones y nos sirve de guia para fundamentar
nuestras decisiones. Esta serie de casos tiene una muestra
pequea y se necesitanms pacientes para demostrar
claramente nuestros resultados y demostrar que la VVS
puedeser una herramienta de monitoreo muy til para el
manejo de lquidos transoperatorios en el trasplante renal.
Valores estticos como la PVC, Presin pulmonar capilar en

cua (PCWP), han mostrado ser pobre predictores de
respuesta a lquidos, recientemente indicadores dinmicos
han demostrado ser mejores predictores de respuesta a
16
lquidos en pacientes bajo ventilacin mecnica .
Recientemente se han desarrollado instrumentos de
medicin dinmica de las variables hemodinmicas que
cuantifican la relacin entre la cantidad de flujo sanguneo
y la presin del pulso asociado al mismo. Esta relacin
puede variar ampliamente de un individuo a otro y en el
mismo paciente a medida que cambia su condicin clnica.
43
Anestesia
en Mxico
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Anesthesiology. 2012;30.
Figura 1: Formula para calcular la variabilidad de volumen sistlico,

en relacin con la ventilacin mecnica.
Tomado de www.edwards.com
Figura 2: Relacin de Frank-Starling para el corazn normal (A) y el

corazn con disminucin en la contractilidad (B). Incrementos similares
en la precarga causan aumentos variables en el volumen latido en
relacin a la precarga y contractilidad basal. (modificado de Cashman
J.N. Recent advances in Anaesthesia and intensive care. Ed. Cambridge.
Londres 2005)
Este trabajo de Investigacin obtuvo el 2. lugar en el

XLVII Congreso Mexicano de Anestesiologa.
Puebla de Zaragoza. Noviembre 2013.
Anestesia
en Mxico
44
Manejo actual del neumoencfalo:

A propsito de un caso
1
Christian Maxemin-Aramburo. Alberto Lpez-Carlos. Sergio Antonio Mancillas-Manjarrez. Julio Cesar Alvarez-Ibarra.
1
Medico anestesilogo y medicina del dolor hospital ngeles Culiacn. 2Medico Especialista en Medicina Interna. 3Medico
Adscrito del servicio de Neurociruga. 4Residente de la especialidad de Anestesiologa Hospital Regional ISSSTE Dr
Manuel Crdenas de la Vega Dr_Maxemin@hotmail.com
Resumen
El neumoencefalo es una complicacin poco comn en la
prctica clnica, una de las causas es la prdida de la
resistencia con aire durante la aplicacin del bloqueo
peridural. Presentamos el siguiente caso clnico en donde
se describe una paciente de 26 aos de edad postoperada
de cesrea, quien presento la sintomatologa clnica
caracterstica, de un neumoencefalo despus de colocado
el parche hemtico.
de gestacin, ruptura prematura de membranas de 4 horas

de evolucin e hipertensin del embarazo, se programa
para realizar cesrea. Manejo anestsico por bloqueo
peridural.
Ingresa paciente a cuidados preanestsicos donde se
toman signos vitales tensin arterial de 142/96, frecuencia
cardiaca de 86 por minuto. Muestra trazo electro
cardiogrfico manteniendo ritmo sinusal, oximetra de
pulso 98%, frecuencia cardiaca fetal 150 por minuto. Se
indican infundir 500 mL de solucin Ringer Lactato previo
ingreso a sala de quirfano. A su ingreso a sala de quirfano
se toman nuevamente signos vitales, tensin arterial
152/94, frecuencia cardiaca 90 por minuto, oximetra de
pulso 98%, frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto. Se
procede a realizar tcnica anestsica.
Palabras Clave: neumoencfalo, cesrea, parche hemtico.

Abstract
The pneumocephalusisan uncommon complication in the
clinical practice, one of the causes is the loss of resistance
with air during the application of epidural blockade. We
presented the following clinical case report that describes a
26 years old patient postoperated of cesarean section, who
presented the clinical symptoms characteristic of a
pneumocephalus after having placed a bloodpatch.
Keywords: pneumocephalus, caesarean section,
bloodpatch,
Descripcin de la tcnica: En decbito lateral izquierdo se

palpa columna lumbar ubicando espacio a puncionar L2-L3,
previa asepsia y antisepsia se colocan campos estriles,
nuevamente se ubica espacio a puncionar L2-L3, se aplica
anestsico local con lidocana 2% 100 g realizando habn
drmico, se introduce aguja de Touhy 17, con prueba de
perdida de la resistencia al aire con 3 mL de aire se localiza
espacio peridural midiendo seis cm por la misma aguja, se
aplica dosis de prueba de lidocana con epinefrina 60 g,
despus de un minuto se interroga paciente sobre efectos
de bloqueo espinal, sin presentar datos positivos bloqueo,
Se introduce catter en profundidad de 10 cm se completa
dosis de 400 mg de lidocana con epinefrina por catter, se
alcanza una difusin a T4 con latencia de 10 minutos. Se
toma tensin arterial obteniendo 107/61, se administra
efedrina 5 g va endovenosa en bolo,c orrigiendo cifras
tensionales. Para la analgesia postoperatoria se aplic
ketorolaco 60 mg, ondansetron 8 g, ranitidina 50 g
endovenosos sin reacciones secundarias inmediatas.
Durante el transanestsico la paciente se encuentra con
signos vitales estables, termina procedimiento quirrgico
sin complicaciones, obteniendo sangrado 400 mL, diuresis
Introduccin
El neumoencefalo tambin conocido como aire
intracerebral o neumatocele, es definido como la presencia
de gas en alguno de los compartimientos intracraneales
(Intraventricular, intraparenquimatoso, subaracnoideo,
subdural y epidural). Est relacionado principalmente con
neurociruga (fosa posterior, drenaje de hematoma
subdural, cirugas supratentorial, etc).
A continuacin reportamos el neumoencfalo peridural
secundario a bloqueo regional peridural utilizando la
tcnica de la perdida de la resistencia con aire.
Reporte de caso:
Femenino de 26 aos de edad con peso 82 kg, quien ingresa
a este hospital con diagnstico de embarazo de 38 semanas
45
Anestesia
en Mxico
tratamiento con neuromoduladores.
300 mL, terminando balance positivo con 100 mL. Se retira

catter peridural al finalizar la ciruga.
Figura 1: Corte Sagital de Tomografa Axial Computada taraco-lumbar,

muestra la presencia de aire hasta nivel de T10.
24 horas de postoperatorio inicia con cefalea intensa de

predominio occipital y en posicin semifowler, se indica
deambulacin con ayuda de personal de enfermera
continuando sintomatologa, se agrega dolor ocular
(sensacin de presin) y nausea. Es interconsultada por el
servicio de anestesiologa quienes decide aplicar manejo
conservador para puncin inadvertida de duramadre
(abundantes soluciones cristaloides 1000 mL cada 8 horas,
tartrato de ergotamina 1 mg/ cafena 100 mg cada 8 horas
por 7 das, dexametasona 8 mg endovenosos cada 8 horas
por 24 horas. 24 horas despus de establecido el
tratamiento conservador la paciente continua con
sintomatologa franca, refiriendo aumento de la cefalea y
se decide aplicar parche hemtico como tratamiento
invasivo de cefalea postpuncin.
Con la ayuda de enfermera, se coloca paciente en decbito
lateral izquierdo, se localiza espacio a puncionar L2-L3,
previa asepsia y antisepsia se colocan campos estriles y se
localiza nuevamente espacio a puncionar L2-L3, se infiltra
lidocana simple al 2% 80 mg, se introduce aguja de Touhy
17 utilizando prueba de perdida de la resistencia con 3 mL
de aire se localiza espacio peridural a 6 cm de piel. Se
procede a extraer sangre autologa con tcnica estril,
previa asepsia y antisepsia se extraen 15 mL de sangre
mismos que son aplicados a el espacio peridural
inmediatamente despus de extrados. 4 horas despus de
la colocacin del parche hemtico, la paciente inicia
sintomatologa con parestesias tanto en extremidades
inferiores como superiores, con prdida de la fuerza en
miembros inferiores de 3/5, superiores 4/5, sensacin de
hormigueo en rostro, leve dificultad para respirar,
sensacin de obstruccin larngea, cefalea intensa y
presin ocular. Se decide tomar tomografa de crneo y
lumbar. Resultados de la tomografa, se observa aire a nivel
de cuerpos vertebrales desde L4-L5 hasta T6.
Figura 2: Corte Axial de Tomografa Axial Computada

presencia de aire abundante en zona peridural
Discusin
Despus de un bloqueo peridural se pueden presentar
complicaciones, como hipotensin, mareo, cefalea,
meningitis y debilidad motora entre otras. La cefalea es
probablemente el sntoma ms comn, despus de un
bloqueo peridural, y ninguno de los diagnsticos puede
descartarse, hasta no tener los elementos clnicos y
paraclnicos completos. La clnica bien elaborada es la
primera lnea con la que el anestesilogo se enfrenta. La
semiologa de la cefalea postpuncin es casi nica,
disminuye cuando el paciente est acostado y se
incrementa cuando el paciente se incorpora o intenta
Se confirma la presencia abundante de aire desde L5 hasta

T6. Neurociruga indica manejo conservador y
metilprednisolona dosis nica, descartando tratamiento
quirrgico de primera intencin. Despus de 12 horas hay
disminucin de la cefalea pero contina con el resto de la
sintomatologa. La resonancia magntica no demostrando
ningn efecto de masa ni alteraciones aparentes. La
evolucin fue hacia la mejora hasta su egreso del hospital.
Dos meses posteriores al evento se encuentra con ligera
cefalea EVNA de 2-3 al reposo y movimiento. Se agrega al
Anestesia
en Mxico
46
caminar, aparece entre uno y tres das despus de la

puncin dural9. Cuando la puncin es advertida por el
anestesilogo, entonces no hay duda del diagnstico. El
neumoencefalo causa cefalea que se agrava por el
movimiento pero no se alivia mientras el paciente se
encuentra acostado, generalmente de inicio sbito. Severo
dolor de cabeza puede presentarse por la presencia de aire
en el cerebro, que resulta en una irritacin menngea
importante, la presencia de tan solo dos mL de aire puede
ser la causa de tal cefalea10. Es importante considerar el
diagnostico de neumoencefalo siempre que tengamos el
antecedente de un abordaje del espacio peridural con
tcnica de resistencia al aire, con esto y la aparicin de
cefalea, en la paciente el paso inmediato es tomar una
11
tomografa axial computada .
Podemos recalcar que la insercin de la aguja peridural es

una tcnica a ciegas y la experiencia del anestesilogo ,as
como las dificultades tcnicas que se pueden encontrar,
marcan la incidencia de complicaciones, consideramos
muy importante incrementar la habilidad del personal de
anestesiologa en el uso de ultrasonido para tratar de dejar
a un lado la tcnica a ciegas. Sin duda el caso clnico
dejar una buena enseanza a cualquiera de los mdicos
tratantes del caso.
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Intrapartum Pneumocephalus Obstet Gynecol 2006;108:795798.
Si algn nervio craneal fuera comprimido se suma adems

sintomatologa neurolgica como visin borrosa, tinitus,
midriasis, etc. Otra causa frecuente de neumoencefalo es
posterior a procedimientos neuroquirrgicos,
traumatismos craneofaciales, y en raras ocasiones puede
ser de carcter espontaneo12. El neumoencefalo se absorbe
espontneamente despus de cinco das y generalmente
no deja secuelas13. Otros tratamientos promueven el
aporte continuo de oxgeno al 100% permite la absorcin
ms rpida del aire, incrementando la difusin del
gradiente de nitrgeno entre la coleccin de aire y el tejido
cerebral. La posicin supina, hidratacin agresiva, cafena
y/o analgsicos, son fundamentales. En un estudio
retrospectivo realizado por Scott Segaly colaboradores
buscaron la efectividad de las tcnicas de perdida de la
resistencia con aire o suero salino, encontrando parestesias
entre el 8.7% y 18.5%, punciones inadvertidas de
duramadre de 1.0% a 4.4%.
Definitivamente en este caso clnico falto hacer semiologa
de la cefalea, este error o esta falta de perspicacia nos lleva
a considerar un tratamiento inadecuado, cuando se tena
que buscar ms bases para llegar un tratamiento adecuado,
basado en los lineamientos actuales publicados, aunque
no siempre es posible llegar al diagnstico definitivo y los
paraclnicos oportunos son fundamentales14. Smarkusky
publica en 2006 la aparicin de un caso clnico muy
parecido al tratado en este reporte, una paciente de 42
aos en trabajo de parto, 6 das despus de una peridural,
la paciente debuta con sntomas de cefalea, y se comienza a
estudiar con tomografas computadas seriadas,
apareciendo are libre en el SNC, recibi tratamiento
conservador. Al cuarto da de tratamiento haba
desaparecido la presencia del neumoencefalo15.
47
Anestesia
en Mxico

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