FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

PROPINSI
KECAMATAN
DESA

KAB./KOTA
PUSKESMAS
DUSUN/RT

I. IDENTITAS
Nama
Alamat

Umur
Pekerjaan

II.IDENTITAS PENYAKIT
1. Gejala umum yang dirasakan / teramati
a. Demam
b. Menggigil

c. Nyeri kepala
d. Mual

2. Tanggal mulai sakit / timbul gejala

3. Apakah ada komplikasi yang menyertai: ya / tidak, apa
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali:
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali
3. Obat yang sudah diberikan

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah / sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang? Ya / tidak,
kapan?
2. Apakah di tempat kerja / sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya
kapan?
3. Apakah setiap malam keluar malam tanpa menggunakan pakaian untuk menutupi tubuh: ya / tid
4. Apakah pekerjaanya setiap hari melakukan perjalanan di hutan? Ya / tidak
V. VEKTOR
1. Apakah lokasi KLB merupakan daerah pantai atau pegunungan ?
2. Vektor apakah yang sudah ditemukan?
VI. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : darah vena , hasil lab : +/Tanggal penyelidikan:

sex

e.Muntah

rang? Ya / tidak,

dialami sekarang ? Ya / tidak

enutupi tubuh: ya / tidak