No.

Surat Pengantar

MRI/MCUID 000960416

Kepada Yth.
...
Telp : - Fax : Dengan Hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk Calon Tertanggung kami pada tanggal 15 April 2016 :
Nama Bank
Nomor SPAJ/K
Produk
Nama
Jenis Kelamin
Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

BANK SYARIAH MANDIRI KCP GENTENG

09160025575
PMK BSM UP TETAP TABEL 4
PURNOMO SIDIK
PRIA
2 JANUARI 1976
DUSUN PERANGGAN

Adapun jenis pemeriksaan yang kami perlukan adalah sebagai berikut:

Tipe D
Item Pemeriksaan
1.

LPK OLEH DOKTER UMUM

2.

URIN LENGKAP

3.

ADAL

Sudah Diperiksa

Belum Diperiksa

ERITROSIT
HEMATOKRIT
HEMOGLOBIN
LEUKOSIT
TROMBOSIT
MCH
MCHC
MCV
HITUNG JENIS LEKOSIT
LED
GULA DARAH PUASA
HbA1c
ASAM URAT
CREATININE
UREUM
GGT
SGOT
SGPT
BILIRUBIN DIRECT
BILIRUBIN INDIRECT
BILIRUBIN TOTAL
ALBUMIN
GLOBULIN
PROTEIN TOTAL
HBeAG
HBsAG
CHOLESTEROL HDL
CHOLESTEROL LDL
CHOLESTEROL TOTAL
TRIGLISERIDA
4.

EKG ( DENGAN INTERPRETASINYA )

Calon Tertanggung diharapkan puasa selama 10 jam, sebelum dilakukan Pemeriksaan Medis dan hanya dibolehkan Minum Air putih

Mohon semua hasil pemeriksaan kesehatan dikirimkan kepada kami dalam sampul tertutup dan dibubuhi stempel "RAHASIA
(CONFIDENTIAL)", ditujukan ke alamat :
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
Wisma Eka Jiwa Lantai 8
Jl. Mangga Dua Raya
Jakarta 10730
UP. Dr. Netty Selanno ( PROVIDER RELATIONS )
Selain itu mohon agar hasil Medical Check Up tersebut dapat difax dan diemail terlebih dahulu kepada kami ke:
No. Fax ( 021 ) 6257240
Email : onna@sinarmasmsiglife.co.id dan syamsul@sinarmasmsiglife.co.id
pada hari yang sama dan hasil Asli dikirimkan kemudian.
Hormat Kami,
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Tanggal : 14 April 2016

Cabang : -

Petugas RS

Dr.Netty Selanno
User : SYAMSUL ALAM

PENTING
1. Harap calon Pemegang membawa bukti identitas ( KTP / Paspor ).
2. Untuk kenyamanan dalam pelaksanaan TREADMILL (apabila ada pelaksanaan), kami sarankan untuk membawa
sepatu olahraga dan kaoskaki pribadi.

RAHASIA
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
PERHATIAN :
Kepada Dokter yang memeriksa diminta mencocokkan keadaan Calon Tertanggung dengan kartu Identitasnya(KTP,SIM). Dan
mengisi jawaban dari pertanyaan nomor 1 sampai dengan 13 dengan jelas :
Tanda Tangan Calon Tertanggung
1. IDENTITAS (Harus sesuai dengan kartu identitas)
(ditanda tangani di depan Dokter)
a. Nomor KTP/SIM
: .......................................................................
b.
c.
d.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl.lahir

: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

2. UKURAN BADAN
a.
b.
c.

Tinggi badan dengan/tanpa sepatu : ......................... cm

berat badan dengan/tanpa sepatu : .........................kg
Lingkar Leher
: ......................... cm

d.
e.
f.

Lingkar Perut
: ................. cm
Lingkar dada(tarik nafas)
: ................. cm
Lingkar dada(menghembuskan nafas) : ................. cm

3. KEADAAN UMUM
a.

Apakah Dokter kenal Calon Tertanggung ?

Jika Ya, Jelaskan

a.

.........................................................................................
.........................................................................................

b.

Apakah Calon Tertanggung kelihatan kurang sehat atau

nampak lebih tua dari umur yang disebutkan ?

b.

.........................................................................................
.........................................................................................

c.

c.

d.

Adakah tanda-tanda luar yang memberikan kesan bahwa

Calon Tertanggung menderita suatu penyakit atau
ketergantungan obat,minuman keras dan semacamnya ?
Riwayat Penyakit Dahulu :

e.

Riwayat Penyakit Sekarang :

e.

f.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Adakah riwayat penyakit
dalam keluarga?(Hipertensi,DM,Stroke,Kanker,Asma)

f.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

d.

4. MATA, TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, MULUT

Bagaimana Keadaan :
1. Mata
3. Hidung
5. Lidah

2. Telinga
4. Tenggorokan
6. Gigi

1.
3.
5.

.......................................
.......................................
.......................................

a.
b.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

c.

.........................................................................................
.........................................................................................

d.

.........................................................................................
.........................................................................................

a.
b.
c.
d.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

7. SIRKULASI
a. Tekanan Darah :

a.

Diulang 3 kali kalau lebih dari 140 mm Hg atau diastolik

lebih dari 90 mm Hg
Sistolic
Diastolic

b. Denyut Nadi :

b.

5. KERANGKA OTOT DAN URAT SYARAF

a. Bagaimana keadaan kerangka, otot-ototnya ?
b. Adakah persangkaan penyakit pada otak,sumsum tulang
punggung dan saraf ?

c. Bagaimana reflek-reflek
perut,lutut,Archilles,Kremaster,Babinski ?

d. Adakah tanda-tanda kelainan Neurologik,misalnya

tremor,paralise dll ?

6. RONGGA DADA DAN PARU-PARU

a. Adakah kelainan pada bentuk rongga dada ?
b. Apakah Pernafasan simetris dan teratur ?
c. Adakah Kelainan pada Perkusi,Palpasi dan Auskultasi ?
d. Adakah Kelainan pada paru-paru,seperti Asma, Emphysema

2.
4.
6.

.......................................
.......................................
.......................................

dll ?

Per Menit

Diam/Isitrahat Tekuk lutut 10x

3 Menit
Kemudian

Frekuensi
Ritme
Pengisian
c.

Apakah Calon Tertanggung pernah/sedang menderita

Hipertensi? Jika Ya, Sejak kapan? Sebutkan tanggal,bulan
dan tahunnya berikut nama & alamat dokter yang merawat !

c.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

d.

Adakah tanda-tanda perifer vascular disease ?

d.

.........................................................................................

8. JANTUNG
a.
b.
c.
d.
e.

Dimanakah iktus dapat diraba/dilihat ?

Tentukan batas-batas jantung
Adakah tanda-tanda pembesaran jantung ?
Adakah tanda-tanda dari dekompensasi kordis ?
Adakah mumur atau bunyi-bunyi jantung yang tidak normal ?
Tempat didengarnya

a.
b.
c.
d.
e.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

a.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

9. PERUT DAN ALAT-ALAT RONGGA PERUT

a.
b.
c.
d.

Bagaimana keadaan dinding perut dan isi perut,misalnya

sakit ditekan ?
Apakah hati dan limpa normal ?
Apakah ada nyeri tekan/lepas/pembesaran ?
Apakah ada berkas-berkas operasi?Sebabnya?
Adakah Hernia/Jelaskan !

b.
c.
d.

10. ALAT-ALAT SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

(UROGENITALIS)
a.
b.
c.
d.
e.

Bagaimana keadaan ginjal dan saluran kemih ?

Adakah tanda-tanda penyakit kelamin ?
Adakah tanda-tanda Striktura atau kencing batu ?
Adakah pembesaran prostat kelenjar-kelenjar lain ?
Adakah Pemeriksaan kemih(harus telah dilakukan pada
waktu pemeriksaan) ?

a.
b.
c.
d.
e.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
- Berat Jenis
: ...........................................
- Warna
: ...........................................
- Reaksi
: ...........................................
- Bilirubin
: ...........................................
- Zat Gula/Reduksi : .....................................................
- Albumin/Protein : ........................................................
- Sediment
- Eritrosit : .......................................
- Lekosit : .......................................
- Silinder : .......................................
- Kristal Ca Oksalat : .......................

a.
b.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

a.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
- .....................................................................................
- .....................................................................................
.........................................................................................

11. ENDOKRIN
a.
b.

Apakah Calon Tertanggung Menderita DM(Kencing Manis)?

Apakah Calon Tertanggung menderita kelainan pada
Tiroid(Struma,Basedow,dll) ?

12. KHUSUS WANITA

a.
b.
c.

d.

Apakah Calon Tertanggung pernah/sedang menderita

kelainan pada alat reproduksi/payudara ?
Adakah kelainan pada kehamilan dan menstruasi ?
Apakah Calon Tertanggung saat ini sedang hamil?Jika
Ya,Jelaskan!
- G...............P...............A...............Gravid...............mg
- Apakah terdapat komplikasi dalam kehamilan ?
Kapan terakhir melahirkan ?

b.
c.

d.

13. KESIMPULAN
a.
b.

Bagaimana hasil pemeriksaan Dokter dan apakah Dokter

menganjurkan adanya pemeriksaan/laporan tambahan ?
Bagaimana pendapat Dokter tentang kemungkinan hidup dari
Calon Tertanggung berdasarkan kesehatan
sekarang(baik,sedang,dsb)

a.
b.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Tanggal Pemeriksaan

: ................................................Jam : ...........................

TANDA TANGAN DOKTER PEMERIKSA

Nama
Alamat

: .................................................................................................
: .................................................................................................

NB : Hasil pemeriksaan ini dikirim kepada PT.Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dalam sampul tertutup