Recibido en 27/2/2011.
Aceptado para publicacin en 26/5/2011.
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Resumen
La infeccin por el herpes virus humano 8 (HHV-8) se asocia
al desarrollo de sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades y enfermedad de Castleman multicntrica. A su vez, el desarrollo de estas
patologas est relacionado a la infeccin por el VIH. El objetivo
de esta revisin es presentar los avances en el conocimiento de la
epidemiologa, virologa y patologa asociada al HHV-8 y su relacin
con la infeccin por el VIH.
Palabras clave: VIH, herpesvirus humano 8, sarcoma de Kaposi,
linfoma de efusin primaria, enfermedad de Castleman multicntrica.
Abstract
The human herpesvirus 8 (HHV-8) infection is associated with
the development of Kaposis sarcoma, primary effusion lymphoma
and Multicentric Castlemans Disease. In addition, these conditions
are also connected with HIV infection. This review is intended to
present the new knowledge about HHV-8 epidemiology, virology and
associated diseases and its relation with HIV infection.
Key words: HIV, herpes 8, human, sarcoma Kaposi, lymphoma,
primary efusin, multicentric Castlemans disease.
Introduccin
En los aos 80 se evidenci un aumento sbito en la incidencia
de sarcoma de Kaposi entre hombres que tienen sexo con hombres
(HSH). En 1990 Beral y col.(1) propusieron que un agente infeccioso
estara implicado en la etiologa del SK en pacientes con sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Posteriormente, en 1994
Chang y col.(2) identificaron por primera vez en muestras tisulares de
sarcoma de Kaposi ADN del herpesvirus humano 8 (HHV-8), tambin llamado herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV).
Posteriormente el HHV-8 se identific en muestras de trastornos
linfoproliferativos como el linfoma primario de cavidades (LPC) y la
enfermedad de Castleman multicntrica (ECM).(3-4) Actualmente el
HHV-8 se considera la causa necesaria para todas las variantes de
SK, incluida la asociada a SIDA, la variante clsica, la endmica
y la iatrognica y es determinante en LPC y ECM.
El HHV-8 pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia
Gammaherpesvirinae. Como los dems integrantes de la familia, es
VIH positivos es mayor (86%) que en HSH no infectados por el VIH (28%).(10)
Los mecanismos de transmisin del HHV-8 no estn
claramente definidos. Probablemente sean diferentes
segn ocurra en reas de alta o baja endemicidad.
Se han reportado las vas de transmisin horizontal,
sexual, vertical, sangunea y por trasplante de rganos.
La transmisin horizontal por saliva pareciera ser la va
ms comn, no slo en familias en reas endmicas,
sino tambin entre grupos de alto riesgo de pases
occidentales.(12) La transmisin vertical podra ser por
reactivacin del HHV-8 durante el embarazo, con el
aumento consecuente de la excrecin viral por saliva materna facilitando la transmisin perinatal.(13) En adultos
inmunocompetentes en pases de baja prevalencia, la
va de transmisin ms frecuente sera la sexual, incluso
a pesar de que las cargas virales son bajas en secreciones vaginales, seminales y prostticas. En cambio, en
grupos de alto riesgo la principal va sera la saliva. Sin
embargo, es posible que la inmunosupresin asociada
al VIH o las lceras genitales favorezcan la transmisin
sexual del HHV-8.(12) En HSH la prevalencia reportada
en Estados Unidos se encuentra el 20 y 60%, siendo
sta mayor a medida que aumenta el nmero de parejas
sexuales. Engels et al.(14) sugieren que la transmisin
del HHV-8 en HSH sera sexual, sin embargo esta va
de transmisin no pudo demostrarse en mujeres heterosexuales. Por otra parte, no se conocen cuales seran
las prcticas sexuales especficas que contribuyen a
la infeccin. Tampoco queda claro el momento de la
adquisicin de la infeccin por HHV-8 en reas de baja
endemicidad. En adolescentes HSH infectados por VIH
la prevalencia de HHV-8 fue del 11,2%. Comparada con
la prevalencia en HSH adultos (30-75%), sugiere que
la adquisicin del VIH sera previa a la del HHV-8.(15)
Esto tendra relevancia clnica dado que la incidencia de
SK en pacientes infectados por VIH es mayor en HSH
que seroconvierten para HHV-8 despus de la infeccin
por VIH, comparado con los que adquieren antes la
infeccin por HHV-8.(16)
Probablemente la transmisin sangunea sea rara
en pases con baja endemicidad, donde los grupos de
alto riesgo para VIH (y para HHV-8) son excluidos. Sin
embargo, la transmisin sangunea es una posibilidad
y debe ser considerada en pases con alta endemicidad
para HHV-8. Por ltimo, el HHV-8 puede ser transmitido por transplante de rganos, observndose en el
perodo postrasplante bien la infeccin de novo o bien
la reactivacin de una infeccin previa.
Manifestaciones clnicas del HHV-8
Sarcoma de Kaposi
El SK es un tumor angioproliferativo que se clasifica
en cuatro grupos en base a las caractersticas epidemio-
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Figura 2. Algoritmo de manejo de SKS. Modificado de Guia prctica del SIDA 2010.(30)
tor predictivo de buena respuesta en pacientes con SKS,
sin diferencias en tratamientos con IP o sin ellos.(22)
Aunque en muchos casos el TARGA puede por s
mismo controlar y hasta lograr remisin del SK, especialmente en pacientes con afectacin cutnea no muy
agresiva, en otros pacientes el SK puede progresar y se
requiere tratamiento especfico para el tumor (fig. 2).
Pacientes con compromiso cutneo limitado se podran beneficiar del tratamiento local con quimioterapia
intralesional (vimblastina), pomadas tpicas (alitretinoina), crioterapia, lser, e infrecuentemente ciruga escisional. En casos ms severos con dolor intenso, edemas
o compromiso de miembros inferiores, que no requieran
quimioterapia sistmica, se puede usar radioterapia.
En pacientes con enfermedad rpidamente progresiva, con compromiso cutneo extenso y/o compromiso
visceral, se debe utilizar quimioterapia sistmica. Actualmente los agentes aprobados de primera lnea son las
antraciclinas liposomales: doxorrubicina liposomal pegilada (DLP) y daunorrubicina liposomal; y de segunda
lnea el taxano paclitaxel. Las antraciclinas liposomales
son bien toleradas y presentan menor toxicidad que los
tratamientos convencionales utilizados previamente. En
estudios comparativos de DLP con esquemas como doxurribicina bleomicina vincristina (ABV) o doxorrubicina
vincristina, la DLP fue significativamente ms eficaz
(entre 46 y 59%) y mejor tolerada que los tratamientos
convencionales.(23-24) Cuando se compar daunorrubici-
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Tabla 1. Tratamientos sistmicos para pacientes que no pueden recibir o no respondieron a antraciclinas liposomales.
Modificado de Gua prctica del Sida 2010(33)
Frmaco
Paclitaxel
Indicaciones
Segunda eleccin
Dosis
100 mg/m2 ev cada 2 semanas
Bleomicina (Bleo)
Vinblastina (VNB)
Vimblastina/vincristina
(VNB/VNC)
Adriamicina (ADR)
Etopsido
(VP-16)
Bleo + VNC
ADR + Bleo+ VCN
IFN-a
IFN-a + AZT
Mecanismo
Estudios
Inhibicin de bFGF
* TNP-470
Inhibicin de bFGF
* Bevacizumab
Inhibidores de receptores de
familia tirosin kinasa
* Imanitib
* Sorafenib
* Sunitib
Inhibidores de metaloproteinasa
* Col-3
Buena RG en estudio
piloto en 10 pacientes con SKS. Ensayos
clnicos en progreso.
Preclnico
Preclnico
Inhibe MMP
Rapamicina
Inhibe va PIK3/
mTOR
Nutilin-3B, AT 201
Regresin SK en
receptores de
trasplante renal
Preclnico
Otros mecanismos
Bortezomib
RG: respuesta global; DMR: duracin media de la respuesta; RP: respuesta parcial.
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ser con etopsido, para un control rpido de los sntomas y luego continuar con etopsido y valganciclovir,
dada la naturaleza ltica del HHV-8 en ECM. En pacientes con CD4 > 50 cl/mm3 y CV < 50 copias/mL,
sugieren el uso concomitante de rituximab.(29) Se ha
utilizado tambin talidomida junto con quimioterapia.
En todos los casos de ECM en pacientes infectados por
VIH se debe iniciar TARGA con el objeto de disminuir
las recidivas y la progresin a LNH. Se debe considerar
la posibilidad de reagudizaciones como manifestacin
de un sndrome de reconstitucin inmunolgica.
Conclusiones
El HHV-8 se asocia con el desarrollo SK, LPC y
ECM, segn la expresin de diferentes genes. A pesar
de la disminucin de la incidencia de SK observada
desde el uso de TARGA, el SK contina siendo el tumor
ms frecuente en pacientes infectados por VIH. Si bien
slo con TARGA o sumando quimioterapia se obtienen
respuestas de alrededor del 80% en SK, los tratamientos para LPC y ECM continan sin ser efectivos
en muchos pacientes. Los avances en el conocimiento
del HHV-8 han permitido la identificacin de nuevas
dianas teraputicas, que podran en el futuro mejorar
la respuesta al tratamiento.
Referencias
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AIDS related body cavity-based lymphomas. N Engl J Med
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Correspondencia:
Dr. Daniel Podzamczer
Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitari de Bellvitge
c/Feixa Llarga s/n. LHospitalet
08907 - Barcelona - Espaa.
e-mail: dpodzamczer@bellvitgehospital.cat