PERTAMINA BINA MEDIKA GROUP

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM

Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135 Telp. (0741) 35165 (H), Fax. (0741)
5911099

Email : rsbaiturrahim@yahoo.co.id Website : www.baiturrahim-rs.com

ASSESMEN KEBUTUHAN & PERENCANAAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

(DiisiolehPerawat).
LABEL PASIEN
NamaPasien
TglLahir
No. RM
A.
1
2

:
:
:

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN

Agama, KeyakinandanNilai-nilai :
BahasaSehari-hari
Indonesia : Aktif / Pasif
Inggris
: Aktif / Pasif

Ruangan

Tanggal
Jam

:
:

Daerah (Sebutkan)
(Aktif/Pasif)
Lain-lain (Sebutkan)
(Aktif/Pasif)

PerluPenerjemah

Tidak

4
5

Keterbatasan Fisikdan Kognitif

Cara Belajar Yang Disukai

Tingkat Pendidikan

Tidak
Menulis
Diskusi
TK
SD

: .
: .

Ya, Bahasa :
.
Ya
Audio Visual
Demonstrasi
SMA
AKADEMI

SMP
SARJANA
7
8
9
1
0

KemampuanMembaca
Tidak
Hambatan Emosidan Motivasi
Tidak
Kesediaan MenerimaPendidikan
Tidak
KebutuhanPendidikan :
Diagnosa, Penyebab, Tanda&Gejala
PenggunaanObat-obatan yang efektifdanaman
(Potensiefeksamping)
Penggunaanperalatanmedis yang efektifdanaman
Diet danNutrisi
RehabilitasiMedik

PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI

KEBUTUHAN EDUKASI

DiagnosaKeperawatan, Penyebab,
Tanda&Gejala
Penggunaanobat yang efektifdanaman
(Potensiefek

PEMBERI
EDUKASI

Dokter
Farmasi

samping&interaksi)
Penggunaanperalatanmedis yang
efektifdanaman

Dokter

Diet danNutrisi

Nutrien

RehabilitasiMedik

DokterTherapi
s

Manajemennyeri

Tim Nyeri

Pencegahan&PengendalianInfeksi (PPI)

Dokter /
Perawat

Pemenuhankebutuhankesehatanberlanjut

Dokter /
Perawat

Lain lain

Ya
Ya
Ya
Manajemennyeri
PencegahandanPengendalianInfeksi
Pemenuhankebutuhankesehatanberlanjut
Lain lain :
...

WAKT
U
EDUK
ASI

SASARA
N
(P/K/P&
K)

CARA EDUKASI
(D/C/DEMO/S/O/
PL)

METODE
EVALUASI

PERTAMINA BINA MEDIKA GROUP

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM
Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135 Telp. (0741) 35165 (H), Fax. (0741)
5911099

Email : rsbaiturrahim@yahoo.co.id Website : www.baiturrahim-rs.com

..

..

..

EDUKATOR,

PASIEN / KELUARGA PASIEN

(..)
NamaTerang&TandaTangan

()
NamaTerang&TandaTangan