ALBERTO BELTRAME
ANEXO
MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA)
Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev)
Diviso de Deteco Precoce e Apoio Organizao de Rede
Rua Marqus de Pombal, 125 Centro Rio de Janeiro RJ
Cep 20230-240
Tel.: (21) 3207-5512/ 5639
E-mail: atencao_oncologica@inca.gov.br
Redao
Rede Colaborativa para a Qualificao do Diagnstico e Tratamento das leses
precursoras do Cncer do Colo do tero
Prefcio
Apresentamos a segunda edio, revista e atualizada, das Diretrizes Brasileiras para
o Rastreamento do Cncer do Colo do tero.
Essa publicao faz parte de um conjunto de materiais tcnicos consoantes com as
aes da Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer e visa a subsidiar os
profissionais da sade em suas prticas assistenciais e apoiar os gestores na tomada de
deciso em relao organizao e estruturao dos cuidados da mulher com cncer do
colo do tero.
O desafio para essa reviso e atualizao foi estabelecer um processo baseado em
evidncias e suficientemente amplo para, na perspectiva do SUS, definir recomendaes
que incorporem as necessidades dos diversos segmentos da sociedade e sejam amplamente
aceitas, factveis e utilizadas pelas unidades e profissionais da sade.
Neste esforo, a Rede Colaborativa para a Qualificao do Diagnstico e
Tratamento das Leses Precursoras do Cncer do Colo do tero teve a oportunidade de
trabalhar com os demais membros do Comit de Especialistas para o Fortalecimento das
Aes de Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do
tero e de Mama, ambos criados pela Portaria N 1.472/GM/MS, de 24 de junho de 2011*.
Com mais esta publicao, o Instituto Nacional de Cncer pretende, fiel sua
misso e em conjunto com as instituies representadas, contribuir de forma significativa
para a implementao da Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer no Brasil.
Secretaria de Ateno Saude (SAS/MS)
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA/SAS/MS)
Coordenao Geral de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas (CGAPDC/DAET/SAS/MS)
Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira
(IFF/FIOCRUZ/MS)
A Rede Colaborativa para a Qualificao do Diagnstico e Tratamento das leses precursoras do Cncer do Colo do tero foi criada
com a responsabilidade de articular e promover a implantao de Centros Qualificadores de Ginecologistas para diagnstico e
tratamento das leses precursoras do cncer do colo de tero, bem como definir critrios de produo e qualificao para a certificao de
servios de confirmao diagnstica e de tratamento dessas leses, entre outras atividades que objetivem aperfeioar a linha de cuidado
para a preveno e tratamento do cncer do colo do tero no SUS. Ela coordenada por comisso composta de representantes dos
seguintes rgos: I - Secretaria de Ateno a Sade (SAS/MS); II - Instituto Nacional de Cncer (INCA/MS); III - Instituto Fernandes
Figueira (IFF/FIOCRUZ/MS); IV - Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC); e V Instituto de Ginecologia da UFRJ. J o Comit de Especialistas para o Fortalecimento das Aes de Preveno e Qualificao do
Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e de Mama foi criado para contribuir com base em evidncias cientficas
aplicadas sade pblica para respaldar e aperfeioar as diretrizes de ao formuladas.
Siglas e abreviaes
ABPTGIC
AGC
APS
ASCUS
ASC-H
ASC-US
DOU
DIU
Dispositivo intrauterino
EZT
Fiocruz
FOSP
HIV
HPV
Human Papillomavirus
HSIL
IBCC
INCA
JEC
Juno Escamocolunar
LSIL
MS
Ministrio da Sade
NIC
PAISM
PNI
PRO-ONCO
Programa de Oncologia
QualiCito
RAS
SAS
SDM
SIG
SISCAN
SISCOLO
SISMAMA
SRC
SUS
UNICAMP
Universidade de Campinas
USPSTF
ZT
Zona de Transformao
Quadros e figuras
Quadro 1 Fora da Recomendao. __________________________________________ 5
Quadro 2 Nvel de certeza. ________________________________________________ 7
Quadro 3 Nomenclatura citopatolgica e histopatolgica utilizada desde o incio da
utilizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas
equivalncias. ___________________________________________________________ 18
Quadro 4 Resumo de recomendaes para conduta inicial frente aos resultados alterados
de exames citopatolgicos nas unidades de Ateno Primria. _____________________ 22
Sumrio
Apresentao ____________________________________________________________ 1
Objetivo e mtodo _______________________________________________________ 2
Consulta Pblica _______________________________________________________ 2
Diferenas em relao verso de 2011 _____________________________________ 3
Como ler estas recomendaes ____________________________________________ 4
Fora da Recomendao e Nvel de Certeza __________________________________ 5
Parte I Introduo _______________________________________________________ 9
Breve histrico da preveno do cncer do colo do tero no Brasil _______________ 10
Interface entre as diretrizes de deteco precoce do cncer do colo do tero e a
organizao da ateno sade no SUS ____________________________________ 13
Nomenclatura citolgica brasileira ________________________________________ 16
Parte II Recomendaes para o rastreamento e ateno s mulheres com alteraes
citolgicas e suspeita clnica de carcinoma do colo do tero _______________________ 21
Resumo das recomendaes para a Ateno Primria Sade _____________________ 22
Cobertura, periodicidade e populao-alvo ____________________________________ 24
Cobertura ____________________________________________________________ 24
Periodicidade _________________________________________________________ 25
Populao-alvo________________________________________________________ 26
Adequabilidade da amostra ______________________________________________ 29
Amostra insatisfatria para avaliao ______________________________________ 29
Outras situaes especiais _______________________________________________ 34
Resultado citolgico normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas ____________ 39
Resultado citolgico dentro dos limites da normalidade no material examinado _____ 39
Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas) ________________________ 39
Inflamao sem identificao de agente ____________________________________ 39
Resultado citolgico indicando Metaplasia Escamosa Imatura __________________ 40
Resultado citolgico indicando Reparao __________________________________ 40
Resultado citolgico indicando atrofia com inflamao ________________________ 41
Resultado citolgico indicando alteraes decorrentes de radiao ou quimioterapia 42
Achados Microbiolgicos ________________________________________________ 42
Citologia com clulas endometriais normais fora do perodo menstrual ou aps a
menopausa ___________________________________________________________ 43
Imunossuprimidas_____________________________________________________ 102
Histerectomizadas ____________________________________________________ 102
Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma
epidermide invasor _____________________________________________________ 109
Seguimento aps tratamento conservador de carcinoma microinvasor do colo uterino
___________________________________________________________________ 111
Situaes especiais ____________________________________________________ 113
Gestantes ___________________________________________________________ 113
Adenocarcinoma in situ e invasor __________________________________________ 115
Situaes especiais ____________________________________________________ 119
Mulheres at 25 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas ____________________ 119
Gestantes ___________________________________________________________ 119
Tpicos Complementares _________________________________________________ 122
Avaliao do canal endocervical _________________________________________ 122
Recomendaes ______________________________________________________ 123
Coleta de espcimes para exame citopatolgico concomitante colposcopia ______ 123
Recomendaes ______________________________________________________ 124
Medidas para auxiliar a viso da juno escamo-colunar (JEC) ________________ 124
Recomendaes ______________________________________________________ 126
Tipos de exciso ______________________________________________________ 126
Referncias __________________________________________________________ 129
Anexo 1 Participantes __________________________________________________ 133
Anexo 2 Links para gravaes das reunies virtuais ___________________________ 136
Anexo 3 Terminologia colposcpica do colo do tero _________________________ 138
Anexo 4 Conflitos de Interesse ___________________________________________ 139
1
2
3
Apresentao
Rastreamento o processo de identificao de pessoas aparentemente saudveis que
podem estar sob maior risco de doena1.
10
usurios dos servios. Apesar de preverem a maioria das situaes e as decises de maior
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impacto para a vida dos indivduos e buscarem a maior efetividade e eficincia dos
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fora de cada recomendao e, sempre que necessrio, sua adaptao para aplicao em
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pacientes individuais3.
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19
aceita e utilizada por muitos servios especializados em nosso pas e, tambm, como base
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23
de agosto de 2013 e 6 de junho de 2014 e de uma oficina presencial, ocorrida entre os dias
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4 e 6 de agosto de 2014, no Rio de Janeiro. O texto foi revisto por reas tcnicas do
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tero e de Mama.
Objetivo e mtodo
assistencial.
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11
demais informaes para o Comit Gestor, que o repasssou para os demais participantes.
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optou-se por reunies virtuais, utilizando a Rede RUTE (SIG de Patologia Cervical), alm
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de uma sala virtual da Fiocruz para acesso pela Internet (webRUTE). Essas reunies foram
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divulgadas por meio de um grupo no Facebook, no qual era possvel a discusso de tpicos
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armazenadas
20
(https://www.facebook.com/groups/diretrizescolo/).
as
atas
das
reunies
virtuais
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22
obtido, que, aps ajustes pelo grupo revisor, resultou num dos captulos do texto levado
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incorporadas e rediscutidas algumas condutas, resultando num texto que foi submetido
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Consulta Pblica. Estas atividades esto gravadas e podem ser revistas a qualquer momento
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Consulta Pblica
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sugerindo modificaes que tornem o texto mais claro, mais aplicvel ou at apontando
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podia obter a ntegra do texto em exame e enviar sua contribuio por meio de um
formulrio eletrnico.
A divulgao foi feita aps a publicao no Dirio Oficial da Unio (DOU) nmero
25, de 5 de fevereiro de 2016, nos stios do Ministrio da Sade, do INCA, por e-mail para
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nas Recomendaes.
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pois melhoravam o texto original, e oito foram desconsideradas, pois sugeriam o uso de
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novas tecnologias, o que fugiria ao escopo desse texto. Todas as contribuies foram
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respondidas pelo Comit Gestor, informando de seu aceite, total ou parcial, ou sua
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revisores.
3
4
9
10
11
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13
Esse texto est dividido em duas partes, sendo a primeira introdutria e a segunda
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de um captulo.
19
Cada captulo tem uma ou mais sees referentes a uma situao, caracterstica ou
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24
Cada recomendao seguida por uma letra maiscula entre parnteses, como no
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exemplo a seguir, que denota sua fora, baseada no grau de certeza advindo da melhor
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Exemplo de recomendao:
1
2
6
7
populao-alvo, deve ser considerada como uma forte recomendao, pois existe alta
10
11
12
13
fora de recomendao resulta do julgamento de seu benefcio frente aos danos decorrentes
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25 anos, que visam a orientar os profissionais quanto a como proceder na situao em que
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22
valores da paciente, configura uma boa prtica mdica e deve nortear a tomada de deciso
23
24
25
Assim como na verso anterior, o Comit Gestor optou, juntamente com os lderes
26
27
Task Force7 para classificar graus de recomendaes e nveis de evidncia (Quadros 1 e 2).
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29
Definio*
lquido pequeno.
D
1
2
3
determinado.
A USPSTF define convico como a probabilidade de que a avaliao pela USPSTF do benefcio lquido
de uma prtica preventiva correta. O benefcio lquido definido como o benefcio menos o dano da
prtica quando implementado numa populao geral.
Descrio
Certeza*
Alta
Moderada
A evidncia disponvel insuficiente para avaliar os efeitos nos resultados para a sade
porque:
Mais informao pode permitir estimativas de efeitos nos resultados para a sade.
2
3
* A USPSTF atribui um nvel de certeza baseado na natureza geral da evidncia disponvel para avaliar o
benefcio lquido de uma prtica preventiva.
4
5
Referncias
3
4
Disponivel
http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/10/AGREE-II-Users-
2001;32:8511.
10
International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012;
11
120(1): 166-72.
12
5. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva.
13
14
15
cervicais.
16
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/nomenclatura_laudo_cervical.pdf. Acesso em
17
27/09/2014.
18
19
20
Disponvel
em
6. Sacket DL, Straus SE, Richardson WS et al., 2003. Medicina Baseada em Evidncias.
Prtica e Ensino. Porto Alegre: Artmed Editora, 2a. Edio.
7. U.S. Preventive Services Task Force. Methods and Processes Grade Definitions.
21
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm.
22
27/09/2014.
Acesso
em
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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18
Parte I Introduo
19
Pesquisas Luza Gomes de Lemos, da Fundao das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro
atualmente integrado ao INCA para atender casos de cncer de mama e aparelho genital
feminino, e que tinha Arthur Campos da Paz em sua direo. Esta, possivelmente, foi a
10
11
12
colo do tero para Campinas e regio com base na UNICAMP. No incio dos anos 1970,
13
Joo Sampaio Ges Jnior iniciou programa semelhante, atingindo vrios municpios do
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locais do Brasil.
18
Entre 1972 e 1975, o Ministrio da Sade, atravs de sua recm instituda Diviso
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Cncer, que se destinava a enfrentar o cncer em geral, mas que deu destaque ao
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Ministrio da Sade.
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24
(PAISM), que previa que os servios bsicos de sade oferecessem s mulheres atividades
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31
10
de ateno para o tratamento. Nesse sentido, uma grande contribuio do PRO-ONCO foi a
INCA passou a ser o rgo responsvel pela formulao da poltica nacional de preveno e
A manuteno das altas taxas de mortalidade por cncer do colo uterino levou o
10
Mulher, dirigido a mulheres com idade entre 35 e 49 anos. Foram desenvolvidos protocolos
11
para a padronizao da coleta de material, para o seguimento e conduta frente a cada tipo
12
13
das leses pr-invasivas do cncer. Por ser um projeto-piloto sua ao ficou restrita a
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15
Com base nessa experincia, as aes foram expandidas, em 1998, para todo o
16
Brasil como Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero Viva Mulher,
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18
19
para mobilizao e captao de mulheres, assim como definio das competncias nos trs
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nveis de governo.
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de junho de 19992. Foi tambm neste ano que foi institudo o Sistema de Informao do
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28
controle dos cnceres do colo do tero e de mama como componente fundamental a ser
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30
destas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade em 2006, por meio da incluso de
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11
de Colo do tero5. Coordenado pelo INCA, o grupo debateu os avanos e desafios em seis
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11
2011, com o lanamento, pelo governo federal, de aes para o fortalecimento da rede de
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Tambm em 2011, foi publicada pelo INCA a atualizao das Diretrizes Brasileiras
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Sistema nico de Sade (SUS)9. Trata-se de uma verso em plataforma web que integra o
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de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas. A QualiCito consiste na definio
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12
para a habilitao das unidades, alm do rol mnimo de exames necessrios para o
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tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Espera-se que a vacina traga relevante contribuio nas aes
13
de preveno do cncer do colo uterino. Neste contexto, o Guia Prtico sobre HPV
14
Perguntas e Respostas foi lanado pelo PNI, com a colaborao do INCA, buscando
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16
Apesar dos avanos de todo o SUS, continuar a reduzir a mortalidade por cncer do
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22
cidados, de acordo com suas necessidades, tem se baseado na instituio das Regies de
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13
cuidado.
primria como sendo a principal porta de entrada das pessoas no sistema de sade e a
daquelas que necessitam ser atendidas nos pontos de ateno de diferentes nveis e
densidade tecnolgica.
10
sade especializados nos diversos tipos de cuidados e tecnologias para deteco precoce e
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15
Por entender que neste universo de aes, os servios de sade so os locais onde,
16
17
divulgar e disseminar as diretrizes para a deteco precoce do cncer do colo do tero entre
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19
preciso deixar claro algumas caractersticas dos nveis de ateno que as RAS devem
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articular e integrar.
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24
constitui-se como o primeiro nvel de ateno na RAS, sendo enfatizada, cada vez mais, sua
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Desta forma, suas trs funes essenciais so: (i) resolver a grande maioria dos
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problemas de sade da populao; (ii) organizar os fluxos e contrafluxos dos usurios pelos
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se pela sade dos usurios em qualquer ponto de ateno sade em que estejam.
colo do tero por meio de aes de educao em sade, vacinao de grupos indicados e
deteco precoce do cncer e de suas leses precursoras por meio de seu rastreamento.
com os resultados dos exames e garantir seu seguimento (vide Recomendaes para a
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11
12
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16
tecnolgicas, devem ser previstos para apoiar e complementar a APS no lugar e tempo
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certos.
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19
devem estar o mais prximo possvel do local de moradia ou trabalho dos indivduos, os
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23
24
25
26
27
28
15
para garantir a integralidade do cuidado na RAS para o controle do cncer do colo do tero
equipes tcnicas.
7
8
10
11
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durante seus estudos teve a oportunidade de observar clulas malignas, propondo que a
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18
enfatizava que a nica categoria conclusiva era a classe V, que significava conclusiva para
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21
histopatolgica16.
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23
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regredia ou permanecia inalterada por muitos anos, mesmo no sendo tratadas. Reagan e
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provaram que displasia acentuada e carcinoma in situ eram muito prximos, e uma nova
28
classificao foi proposta por Ralph Richart (Classificao de Richart) utilizando o termo
Nessa verso, passou-se a utilizar a Nomenclatura Colposcopia preconizada pela International Federation of
Colposcopy and cervical Pathology (IFCPC) (vide Tpicos Complementares Tipos de Exciso e o Anexo
3).
16
entre infeco pelo HPV e neoplasia genuna, desencadeou-se em 1988 a primeira de uma
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11
12
alto grau (HSIL). A leso de baixo grau de menos provvel progresso para carcinoma
13
invasivo,
14
15
16
diferentemente
das
leses
intraepiteliais
de
alto
grau.
Estas
so
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19
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22
Iguau, no Paran, a nova proposta foi oficializada. Essa nomenclatura guarda semelhanas
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24
ser a nica nomenclatura utilizada para os laudos citopatolgicos no SUS e nos laboratrios
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27
desde o incio do uso do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais
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1
2
uso do exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas
equivalncias.
Classificao
citolgica de
Papanicolaou
(1941)
Classificao
histolgica da
OMS (1952)
Classificao
histolgica de
Richart (1967)
Sistema Bethesda
(2001)
Nomenclatura
Citolgica
Brasileira (2006)
Classe I
Classe II
Alteraes benignas
Atipias de
significado
indeterminado
Alteraes benignas
Atipias de
significado
indeterminado
Classe III
Displasia leve
NIC I
Leso intraepitelial
de baixo grau
(LSIL)
Leso intraepitelial
de baixo grau
(LSIL)
Displasia
moderada e
acentuada
Carcinoma in
situ
NIC II e
NICIII
Leso intraepitelial
de alto grau (HSIL)
Leso intraepitelial
de alto grau (HSIL)
NIC III
Leso intraepitelial
de alto grau (HSIL)
Leso intraepitelial
de altograu (HSIL)
Adenocarcinoma in
situ
Carcinoma invasor
Adenocarcinoma in
situ
Carcinoma invasor
Classe IV
Classe V
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Carcinoma
invasor
Carcinoma
invasor
Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3040/98, de 21 de junho de 1998.
Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 788/99, de 23 de junho de 1999.
Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 408, de 30 de agosto de 1999. Braslia:
Ministrio da Sade, 1999.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM 2439/2006, de 31 de dezembro de 2005.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
18
1
2
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
12. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Prtico Sobre
20
21
22
23
13. DeMay RM. 2005. The Pap Test: Exfoliative Gynecologic Cytology. Singapure:
The American Society for Clinical Pathology.
24
14. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da
25
26
27
citopatolgicos
28
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/nomenclatura_laudo_cervical.pdf.
29
em 27/09/2014.
cervicais.
Disponvel
em
Acesso
30
15. Papanicolaou GN. New cancer diagnosis: In: Proceedings of the 3rd Race
31
19
1
2
17. Reagan JW, Seidemann IL, Saracusa Y. 1953. The cellular morphology of
carcinoma in situ and dysplasia or atypical hyperplasia of the uterine cervix. Cancer.
1953; 6: 224-34.
18. Richart RM. 1973. Cervical intraepithelial neoplasia. Pathol Annu. 1973; 8: 301-28.
19. De MAY R.M. The Pap Test. American Society of Clinical Pathologists, 2005.
8
9
10
p.12-89.
20. Nayar R1, Wilbur DC2. 2015. The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathol.
123(5):271-81.
11
21. Solomon D, Davey D, Kurman R et al. 2002. The 2001 Bethesda System:
12
terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287(16): 2114-
13
9.
14
15
22. Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RI et al. Histological typing of female genital
tract tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1994.
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
21
1
2
3
10
11
12
Clulas
glandulares
atpicas de significado
indeterminado (AGC)
Clulas atpicas de
origem
indefinida
(AOI)
Leso de Baixo Grau
(LSIL
Conduta inicial
25 anos
Repetir em 3 anos
Entre 26 e
29 anos
30 anos
No se podendo afastar leso de alto
grau (ASC-H)
Possivelmente no neoplsicas ou no
se podendo afastar leso de alto grau
Repetir a citologia em 12
meses
Repetir a citologia em 6
meses
Encaminhar para
colposcopia
Encaminhar para
colposcopia
Possivelmente no neoplsicas ou no
se podendo afastar leso de alto grau
Encaminhar para
colposcopia
25 anos
Repetir em 3 anos
> 25 anos
Repetir a citologia em 6
meses
Encaminhar para
colposcopia
Encaminhar para
colposcopia
Encaminhar para
colposcopia
Encaminhar para
colposcopia
13
14
22
1
2
23
uma anlise balanceada e cuidadosa das vantagens e desvantagens, como tambm dos
custos decorrentes dessas aes. Este balano complexo, pois difcil avaliar a ansiedade
com um teste alterado. No existem repostas corretas ou precisas para essas questes.
10
sade por outras razes. Consequentemente, 20% a 25% dos exames tm sido realizados
11
12
13
14
Cobertura
15
16
amplamente adotada para o rastreamento do cncer do colo do tero2. Atingir alta cobertura
17
18
bsica, para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer
19
do colo do tero. Pases com cobertura superior a 50% do exame citopatolgico realizado a
20
cada 3 a 5 anos apresentam taxas inferiores a 3 mortes por 100.000 mulheres por ano e,
21
para aqueles com cobertura superior a 70%, esta taxa igual ou menor a duas mortes por
22
23
24
era de 42% e a incidncia entre 14 a 16 casos novos para cada 100.000 mulheres por ano. A
25
26
alvo por meio de cartas-convites, a cobertura aumentou para 85% em 1994 e, neste curto
27
perodo e sem alteraes das recomendaes assistenciais vigentes, a incidncia caiu cerca
28
de 50%, chegando a 10 casos novos por 100.000 mulheres. A rigor, utilizando cartas-
24
vencido para que se obtenha a melhor relao custo-benefcio possvel com alta cobertura
populacional3,5,6.
Periodicidade
10
11
12
graus II e III (NIC II/III), ou leses de alto grau, e adenocarcinoma in situ. J a NIC I
13
14
15
16
17
18
19
20
uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. A
21
22
23
Research on Cancer (IARC), publicado em 1986 e que envolveu oito pases. Este estudo,
24
que serviu de base para toda uma gerao de normas ainda hoje vigentes no mundo,
25
26
colo do tero negativo, o exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com
27
eficcia semelhante realizao anual10. Este estudo permitiu criar modelos que estimaram,
28
25
um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de at trs anos entre os exames, a
demonstrado que a proteo conferida em at 10 anos por um exame prvio negativo era de
8
9
10
Estudos mais recentes tm confirmado que o exame citolgico realizado a cada trs
anos seguro aps dois ou trs resultados negativos12-14 (evidncia moderada).
Populao-alvo
11
A definio de quais mulheres devem ser rastreadas tem sido objeto de muitos
12
questionamentos. consenso que mulheres que nunca tiveram relao sexual no correm
13
risco de cncer do colo do tero por no terem sido expostas ao fator de risco necessrio
14
15
16
17
18
19
20
tero10.
21
22
23
invasor (todos os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos,
24
o que correspondeu a 1,03% dos casos. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1%
25
dos casos de cncer invasor ocorreram em mulheres com at 24 anos de idade, em uma
26
26
2007 a 2011, mostram que, de um total de 26.249 casos de carcinoma invasor com
que correspondeu a 0,99% dos casos16,17. Em relao mortalidade, neste mesmo perodo,
0,56% dos bitos por esta neoplasia ocorreram na faixa etria em questo18.
anos de idade, em 2013, no Brasil, 0,17% dos exames tiveram resultado de HSIL e 0,006%
10
evidncias de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente
11
do que em mulheres mais maduras. Um estudo caso-controle, no Reino Unido, que incluiu
12
4.012 mulheres com cncer invasor do colo do tero mostrou dois resultados relevantes: o
13
primeiro foi que 75% das mulheres de 20-24 anos que tiveram um cncer invasor j tinham
14
pelo menos um exame citopatolgico prvio. O segundo resultado foi que as mulheres que
15
16
17
Outro estudo ingls mostrou que iniciar o rastreamento aos 20 e no aos 25 anos de
18
19
um caso de carcinoma invasor do colo do tero seria necessrio realizar de 12.500 a 40.000
20
exames adicionais em mulheres entre 20 e 24 anos e tratar entre 300 e 900 mulheres com
21
22
23
24
25
mulheres com menos de 25 anos, agregam-se dois fatos: o primeiro que h evidncias de
26
que o cncer do colo do tero que diagnosticado em mulheres muito jovens mais
27
agressivo e inclui tipos histolgicos mais raros do que no grupo etrio 25-29 anos. O
28
segundo fato que citologia com diagnstico de leso intraepitelial escamosa de alto grau
29
NIC III23 (evidncia moderada). As NIC II em mulheres muito jovens tendem a ter
10
11
jovens sobre a autoimagem e a sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser
12
13
14
programa de rastreamento.
15
16
anos muito baixa e o rastreamento menos eficiente para detect-lo. Por outro lado, o
17
18
baixo grau, que apresentam grande probabilidade de regresso e resultam num aumento
19
20
21
22
23
24
25
Por outro lado, medida que aumenta o intervalo desde o ltimo controle, h aumento
26
27
28
28
do tero, publicada em 2011, elevou-se de 59 para 64 anos a idade da mulher sem histria
com o conhecimento mais atual e com a grande maioria das recomendaes vigentes.
5
6
Recomendaes
o exame citopatolgico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo
anual e, se ambos os resultados forem negativos, os prximos devem ser realizados a cada 3
10
anos (A).
11
12
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram ou
tm atividade sexual (A). O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado (D).
13
14
15
mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos
16
(B).
17
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame
18
citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos os
19
exames forem negativos, estas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).
20
Adequabilidade da amostra
21
22
23
24
25
26
expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser
27
assim classificada29,30:
29
3
4
5
6
7
8
10
distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso
11
diagnstica.
12
13
14
15
Clulas escamosas;
16
17
clulas metaplsicas.
18
19
20
21
22
podem ter origem em outros rgos que no o colo do tero, o que nem sempre
23
24
25
26
pelo fato desta coleta buscar obter elementos celulares representativos do local onde se
27
situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero. Uma metanlise de estudos que
28
29
30
endocervicais31 (evidncia alta). Estudo realizado no Brasil, entre 1992 e 1996, mostrou
30
que a deteco de NIC foi cerca de dez vezes maior no grupo em que as clulas da JEC
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico assistente.
7
8
Recomendao
Esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser repetidos com
10
intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo passar a
11
ser de trs anos (B). Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o
12
13
com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula
14
de Ayre) (A).
15
16
Situaes especiais
17
18
Gestantes
19
20
21
tero ou suas leses precursoras. O achado destas alteraes durante o ciclo grvido
22
23
24
25
26
27
Recomendao
28
29
etria como para as demais mulheres, devendo sempre ser considerada uma oportunidade a
30
31
31
Ps-menopausa
fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado,
10
11
12
Recomendao
13
14
15
16
17
18
Histerectomizadas
19
20
por condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por 1.000
21
exames realizados33.
22
23
Recomendao
24
Mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia
25
26
27
28
29
30
32
carcinognese do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco
de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver esta neoplasia
desprezvel.
6
7
Recomendao
8
9
10
11
Imunossuprimidas
12
13
14
15
16
17
exemplos desse grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a persistncia viral, assim
18
como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse grupo
19
20
21
22
HIV.
23
24
25
26
27
28
complementao colposcpica34.
Entretanto,
mulheres
imunocompetentes
infectadas
pelo
HIV
tratadas
29
30
31
33
normais e, em mulheres com linfcitos CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia
alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps
o tratamento adequado.
7
8
Recomendao
O exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo de mulheres aps o incio da
10
11
12
13
clulas/mm3 devem ter priorizada a correo dos nveis de CD4+ e, enquanto isso, devem
14
15
16
17
18
outras que podem estar mais expostas a fatores sociais ou ambientais para o cncer do colo
19
do tero.
20
21
22
consenso de que no deveriam ser aqui abordadas recomendaes especficas, devendo ser
23
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Referncias
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para
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Manejo
da
Infeco
pelo
HIV
em
Adultos.
Disponvel
em:
38
1
2
3
4
8
9
10
11
12
13
Recomendao
Seguir a rotina de rastreamento citolgico (A).
Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas)
A prevalncia de NIC II/III subjacente em mulheres com alteraes celulares
14
15
16
17
18
19
20
21
22
exsudato tambm podem ser observados nestas situaes7 (evidncia alta). O exame de
23
24
25
26
27
28
(6,9%) de NIC II/III e cncer e alta proporo de NIC I (35,9%)8 (evidncia moderada).
39
3
4
5
Recomendaes
mulheres com resultado normal (A). Na ausncia de queixa ou evidncia clnica de colpite
10
11
repetio do exame citopatolgico (D). O exame citopatolgico no deve ser utilizado para
12
13
14
15
16
17
18
19
Recomendao
20
21
22
Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por
23
quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo
24
25
26
27
28
mas tambm pode ser uma fonte de resultados falso-negativos, variando de 0,47% para
29
30
31
32
Recomendao
40
2
3
alto grau12-15 (evidncia alta). O uso de terapia estrognica tpica diminui as alteraes
moderada). No foram encontradas evidncias para embasar uma conduta com objetivo de
10
11
qualidade para o tratamento da vaginite atrfica, que pode ser usado para melhorar a
12
13
14
15
16
Embora a absoro sistmica do estrognio tpico seja mnima, seu uso deve ser
17
cauteloso nas mulheres com histria de carcinoma de mama ou que fazem uso dos
18
19
20
21
Recomendaes
22
23
24
deve ser feita atravs da via vaginal com creme de estrognios conjugados em baixa dose
25
(0,5 g de um aplicador, o que contm 0,3 mg do princpio ativo) ou estriol vaginal, uma
26
grama com aplicador vaginal toda noite, durante 21 dias (B). A nova citologia ser coletada
27
28
29
estrognios deve ser avaliado para cada paciente individualmente. O esquema recomendado
30
pode ser o mesmo utilizado para as mulheres da populao geral, como descrito acima pelo
31
41
2
3
Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por radioterapia
plvica27,28 (evidncia alta)
10
tais como estenose (59%), ressecamento (47%), inflamao (29%) e sangramento (31%),
11
12
13
Americana para Estudos sobre a Menopausa23 indica uso de estrognio tpico em baixa
14
15
alta).
16
17
mostra clulas anormalmente aumentadas, com ncleos que parecem discariticos, porm
18
19
20
21
22
Recomendaes
23
24
25
Achados Microbiolgicos
26
Lactobacillus sp;
27
Cocos;
28
Outros Bacilos.
29
30
31
42
1
2
3
Recomendaes
menopausa
10
11
12
13
14
15
endometriais fora perodo menstrual aps os 45 anos de idade, pois estudos comprovam o
16
17
18
19
Recomendaes
20
21
22
Situaes especiais
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6
7
8
9
10
11
12
13
47
2
3
10
11
12
13
14
15
16
17
quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau, como no Sistema Bethesda3.
18
19
20
comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do tero. Segundo
21
22
23
24
25
26
27
28
6,4% a 11,9% dos casos e de cncer, em 0,1% a 0,2%5. Estudo realizado com mulheres
29
atendidas pelo SUS na cidade do Rio de Janeiro6 mostrou uma prevalncia de 1,85%
30
48
(evidncia moderada). Outros estudos mostram uma prevalncia de NIC II ou mais grave
citopatologistas que varia entre 35% a 45%9 (evidncia moderada). Baseando-se neste fato
e na correlao com doena de baixa gravidade para a grande maioria das mulheres, uma
10
11
citolgico prvio sem suspeita de doena pr-invasiva ou invasiva e idade da mulher devem
12
ser considerados nessa deciso, pois, nas situaes de menor risco, uma conduta
13
14
invasiva, deve-se considerar que a leso invasiva do colo do tero claramente mais
15
16
17
18
19
20
21
22
que o tempo mdio para que o HPV no seja mais detectado de 6 a 18 meses. E como a
23
infeco pelo HPV oncognico mais persistente nas mulheres com 30 anos ou mais, estas
24
25
colposcopia determinado, caso este resultado seja mantido. Na reviso das diretrizes da
26
27
28
Teste de HPV oncognico para mulheres acima de 25 anos prefervel do que a repetio
29
da citologia. Esta mesma diretriz recomenda que o uso do Teste de HPV oncognico
30
aceitvel nas mulheres entre 21 e 24 anos com ASC-US, mas repetir a citologia
31
prefervel15. Nas diretrizes publicadas pela Coreia do Sul16 e pela Argentina17, ambas em
49
com teste de HPV nas mulheres com citologia de ASC-US diminui o risco de no se fazer o
citologia.
7
8
9
Recomendaes
10
11
com 30 anos ou mais ser a repetio desse exame num intervalo de 6 meses (A). A
12
13
infecciosos e de melhora do trofismo genital, com uso prvio de estrognio (para mulheres
14
15
atrofia com inflamao), na Unidade de Ateno Primria. Para as mulheres com idade
16
17
(B).
18
19
mulheres com 30 anos ou mais) ou 12 meses (no caso de mulheres com menos de 30 anos)
20
forem negativos, a mulher dever retornar rotina de rastreamento citolgico trienal (B).
21
22
23
colposcopia (A).
24
25
suspeitos de invaso, deve-se realizar a bipsia (A). Se o resultado for de NIC II/III ou
26
cncer, a conduta ser especfica para este resultado (vide Leso intraepitelial de alto grau e
27
28
29
NIC I), a bipsia poder ser dispensada se a mulher tiver menos de 30 anos, histria de
30
31
seguimento (B). Esse seguimento dever ser feito na Unidade de Ateno Primria com
32
50
direcione para outra conduta (A). No caso de mulheres com JEC no visvel ou
parcialmente visvel, dever ser feita a avaliao do canal endocervical (conforme Tpicos
6
7
Mulheres com mais de 30 anos e achados anormais, com histria de NIC II/III ou
cncer ou com rastreamento prvio desconhecido, devero ser submetidas biopsia (A).
10
11
12
Primria com novos exames citopatolgicos a cada 6 meses (nas mulheres com 30 anos ou
13
mais) ou anual (na mulheres com menos de 30 anos) (B) at dois exames consecutivos
14
15
citolgico diferente que direcione para outra conduta (A). Caso o escovado ou outro
16
17
18
19
20
21
22
23
51
1
2
citopatolgico de ASC-US.
52
Situaes especiais
Mulheres at 25 anos
Mulheres com idade inferior a 25 anos representam um grupo com maior incidncia
(evidncia moderada).
Apesar desta faixa etria no ser alvo do rastreamento do cncer do colo do tero, as
10
11
12
13
14
Recomendaes
15
16
ASC-US, a citologia dever ser repetida em trs anos (I). Caso se mantenha essa atipia,
17
dever manter seguimento citolgico trienal (I). No caso de novo exame normal, reiniciar o
18
19
gravidade, a partir dos 25 anos dever ser encaminhada para colposcopia. A utilizao de
20
21
Gestantes
22
23
casos para 10.000 gestaes e no superior aos demais perodos da vida da mulher21
24
(evidncia moderada).
25
26
27
Recomendao
28
53
Mulheres na ps-menopausa
como ASC-US podem representar apenas atrofia. Abati et al. observaram que a maior parte
das alteraes citolgicas classificadas como ASCUS poderiam na verdade ser apenas
DNA-HPV pode predizer dois teros dos casos de ASC-US que podem evoluir para HSIL,
10
11
12
13
Recomendaes
14
15
16
unidade bsica de sade (vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia
17
com inflamao) (B), antes de ser submetida a nova citologia ou colposcopia. O mesmo se
18
19
Imunossuprimidas
20
Existem evidncias de que a infeco por HPV em pacientes infectadas pelo vrus
21
da imunodeficincia adquirida (HIV) mais persistente, o que est relacionado carga viral
22
de HIV mais alta (>400 HIV-1 cpias RNA/mL) ou nveis de CD4+ abaixo de 350
23
clulas/L, favorecendo uma maior incidncia de leses cervicais mais graves24 (evidncia
24
moderada).
25
infectadas pelo HIV (principalmente aquelas com contagem de clulas CD4+ <200
26
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28
29
30
31
54
1
2
Recomendaes
leso intraepitelial, deve ser semestral, at dois exames negativos (B). Aps esse perodo,
55
3
4
5
Estudos revelam frequncia de leso de alto grau entre 12,2% e 68% e de cncer em
nico artigo original publicado no Brasil, a frequncia de leso intraepitelial de alto grau
(NIC II/III) entre usurias do SUS com este diagnstico citolopatolgico foi de 19,29%, e
10
11
12
mulher com ASC-H quando se analisam as recomentaes publicadas pela Frana11, Reino
13
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15
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19
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21
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25
26
27
Recomendaes
28
29
para uma unidade de referncia para colposcopia (A). Realizada a colposcopia, deve-se
30
considerar se a JEC visvel. No caso de colposcopia com viso total da JEC (ou seja, nas
31
ZT tipos 1 ou 2) e achados maiores, deve ser realizada a bipsia (A), mas a exciso tipo 1
32
(ZT tipo 3), deve-se proceder biopsia e avaliao do canal (conforme Tpicos
(B). Caso seja confirmada a presena de NIC II ou mais relevante na bipsia ou material
endocervical, seguir recomendao especfica (A). Caso mostre NIC I ou o resultado dessa
meses (B).
10
deste material mantiver o mesmo resultado ou mais grave, excluda leso vaginal,
11
recomendvel a exciso tipo 3 para diagnstico (A). Caso o exame deste material seja
12
13
14
15
16
17
exciso tipo 3 (A). Nesses casos, se a JEC for visvel, recomendvel a reviso das lminas
18
iniciais (B). Caso esse diagnstico seja mantido ou mais grave, recomendvel a exciso
19
tipo 3 (B). Caso a reviso no mantenha esse diagnstico, seguir conduta especfica (A).
20
Caso no seja possvel a reviso, uma nova citologia deve ser realizada em 6 meses (C).
21
Caso a nova citologia mostre um novo resultado alterado, seguir conduta especfica (A).
22
23
24
25
57
1
2
4
5
6
Situaes especiais
7
8
Mulheres at 25 anos
10
nesta faixa etria34,35 (evidncia moderada), o que indica a possibilidade de uma conduta
11
mais conservadora. Como mencionado anteriormente, apesar desta faixa etria no ser
12
13
14
15
58
Recomendaes
esta faixa etria, mas achados normais ou menores na colposcopia podem indicar
seguimento citolgico com intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcpicos
maiores, a mulher at 25 anos deve ser submetida biopsia e, se esta for compatvel com
NIC II/III, deve-se seguir a recomendao especfica (A). Nessas mulheres a adoo do
8
9
Gestantes
10
11
12
ter maior nmero de clulas metaplsicas, pela extensa zona de transformao formada na
13
14
demonstram que o tratamento da leso pr-invasiva durante a gestao pode ser adiado com
15
16
17
18
Recomendaes
19
20
colposcopia e realizar biopsia apenas se houver suspeita de leso invasiva (A). A paciente
21
dever ser reavaliada em 90 dias aps o parto na unidade secundria, para confirmao
22
23
24
Imunossuprimidas
25
26
27
28
29
mulheres infectadas pelo HIV com citologia de ASC-H, que pode estar sujeito a vis de
30
seleo. Este estudo mostra 1,9% de laudo citolgico de ASC-H num grupo de mulheres
38-40
59
acompanhadas na frica do Sul, sendo que, destas, 38,5% tinham NIC II e 30,8%
3
4
5
6
Recomendao
A conduta com a mulher infectada pelo HIV ou com outra forma de
imunossupresso no deve ser diferente das demais (B).
7
8
Mulheres na ps-menopausa
10
menopausa que em mulheres na ps-menopausa (mais de 55 anos: 56% versus 35%) com
11
12
13
Selvaggi sugere a utilizao desse teste nesta faixa etria31, porm no existem
14
15
16
17
Recomendaes
18
19
20
unidade bsica de sade (vide Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia
21
com inflamao) (B). O mesmo se aplica quando indicado o seguimento citolgico (B).
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diagnosticadas em 0,1% das citologias2. Em outras publicaes estes valores oscilam entre
10
0,08% e 0,81%3.
11
12
13
14
15
16
microglandular,
17
inflamatrios,
18
19
reativas (aps conizao, cauterizaes ou bipsias) tambm podem ser responsveis por
20
adenose
vaginal,
endometriose,
efeitos
plipos
endometriais,
radigenos,
gestao,
endocervicais,
uso
quadros
prolongado
de
21
22
23
24
pode excluir leso intraepitelial de alto grau. Tambm definiu que, sempre que possvel,
25
26
27
28
29
30
66
condutas aqum das requeridas para esta categoria e aumentar a sensibilidade para as
nomenclatura brasileira para laudos cervicais, em 2006, e deve ser utilizada por extenso7.
encontra-se uma associao com NIC II/III ou cncer em 15% a 56% dos casos, sendo as
NIC mais comuns em pacientes com menos de 40 anos e as neoplasias invasivas mais
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
mulheres com mais de 35 anos e, naquelas mais jovens, com sangramento uterino anormal,
21
22
23
24
25
26
27
28
presena de leso intraepitelial pode chegar a apenas 40% dos casos quando presentes tipos
29
30
alta).
67
para aquelas em que no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau parecem no se
5
6
7
Recomendaes
colposcopia (A). colposcopia, deve ser realizada nova coleta de material para citologia
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
realizada a bipsia (A). Caso o exame histopatolgico do material desta bipsia seja
23
24
adiante) (A). No caso de diagnstico de NIC II/III, deve-se buscar excluir doena glandular
25
26
27
plvicos (A).
28
29
uterinos, alm de rgos adjacentes, sem evidncia de doena, as mulheres devem ser
30
31
32
68
especfica (A). Nos casos biopsiados, considerar o diagnstico obtido e confrontar com o da
nova citologia, definindo a conduta a seguir em funo do resultado mais relevante (A).
mulher dever ser seguida com citologia semestral na unidade secundria. Aps 2 anos com
7
8
9
10
Quando indicada a exciso tipo 3, deve-se preferir uma tcnica que produza um
espcime ntegro e adequado para avaliao histopatolgica (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so
apresentadas na Figura 3.
11
69
1
2
citopatolgico de AGC.
70
Situaes especiais
Gestantes
Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no
factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena
invasiva (A).
9
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73
1
2
3
4
5
Cervicais destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem
para contemplar os casos que apresentam dificuldade na diferenciao segura entre uma
leso escamosa presente no interior de glndulas e uma leso glandular. Alm dessas
10
11
Essa categoria tem baixa prevalncia no Brasil: segundo dados do SISCOLO foram
12
13
20132.
14
15
16
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18
19
20
21
22
Recomendaes
23
24
devem ser encaminhadas para a unidade secundria para investigao (A). recomendvel
25
a avaliao dos demais rgos plvicos com exame de imagem (B), e a avaliao
26
27
28
29
A reviso do Sistema Bethesda, realizada em 2014, eliminou essa categoria. Como a Nomenclatura
Brasileira para Laudos Citopatolgicos ainda a mantm, essa categoria diagnstica foi mantida nesta verso.
74
deve ser coletada uma nova amostra para citologia no momento da realizao da
colposcopia (B). Quando possvel, as amostras devem ser examinadas em conjunto para
melhor avaliao (I). Nos casos em que a reviso ou nova citologia definir a origem da
transvaginal ou histeroscopia), esta dever ser tratada antes de nova coleta de material para
citologia (B).
Em caso de colposcopia com JEC visvel ou no, com achados sugestivos de leso
10
11
12
I, uma nova citologia dever ser obtida em 6 meses na unidade secundria e a mulher
13
dever retornar unidade bsica aps duas citologias negativas semestrais seguidas (B). Se
14
15
(A).
16
17
18
19
Situaes especiais
20
21
22
23
24
endometrial, que no factvel (D). A bipsia do colo do tero nessas mulheres dever ser
25
26
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ASC-US1.
10
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acurcia e, se baseado em bipsia, porque esta pode mudar a histria natural da doena.
14
Uma metanlise de estudos publicados aps 1970 estimou que 47,4% das LSIL regridem
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aps 24 meses, mas, mais importante, apenas 0,2% das mulheres com este diagnstico
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considerada moderada (kappa 0,46, IC 95%: 0,44-0,48)4 (evidncia alta), o que pode
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justificar a existncia de leses mais graves entre mulheres com diagnstico de LSIL. A
20
prevalncia de leses pr-invasivas (NIC II/III) ou cncer relatada na literatura aps exame
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citopatolgico compatvel com LSIL de 21,3% (IC 95%: 17,7%-24,9%)5 (evidncia alta),
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Study (ALTS) em mulheres com diagnstico de ASCUS e LSIL que apresentaram NIC III
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realizados no Brasil mostraram prevalncia de NIC II ou leses mais graves aps exame
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citopatolgico compatvel com LSIL, entre 7,2% e 21,6%7-9 (evidncia baixa a moderada).
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histria natural da infeco pelo HPV, que embasa o adiamento da investigao, evitando o
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regresso espontnea.
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conservadoras.
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risco em cinco anos para deteco de NIC II ou leses mais graves e NIC III ou leses mais
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(evidncia alta). A baixa especificidade dos testes de DNA-HPV decorrente de sua alta
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desta estratgia.
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infeco pelo HPV, que por sua vez dependente da idade. Estudos mais recentes
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com o aumento da idade, alm de alta sensibilidade, para deteco de NIC II ou leses mais
graves em mulheres com LSIL30,31 (evidncia alta). Assim, as evidncias cientficas atuais
sugerem que os testes de deteco de DNA-HPV podem ser teis para a triagem de
mulheres com LSIL com mais idade, contudo, em decorrncia da falta de dados
estratificados por idade, no possvel atualmente definir com segurana um ponto de corte
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e danos, com encaminhamento para tratamento as mulheres com diagnstico de NIC II/III e
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para controle citolgico aquelas com diagnstico de NIC I. O tratamento imediato por meio
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de leses pr-invasivas (NIC II/III) ou cncer. Dados do estudo ALTS apontaram, aps
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10,3% (IC 95%: 7,9%-13,0%)34 (evidncia alta). Outro estudo encontrou 12% de NIC II ou
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leses mais graves em mulheres com NIC I seguidas por trs anos35 (evidncia alta).
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II/III ou mais grave36 (evidncia alta). Quando indicado, o tratamento da NIC I pode ser
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ablativo ou excisional, pois foi demonstrado que ambos os mtodos so eficazes para o
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Recomendaes
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atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta (A). Se a citologia de
repetio for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar rotina de
rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (A). Se uma das citologias
colposcopia (A).
bipsia (A). Presente NIC II/III ou cncer deve-se seguir conduta especfica (A). Caso
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presente NIC I, a paciente dever ser mantida em seguimento citolgico (A). Quando
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presentes achados menores, a bipsia poder ser dispensada, considerando-se outros fatores
12
como idade menor do que 30 anos, rastreamento prvio negativo e ausncia de histria de
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doena cervical pr-invasiva (NIC II/III) (B). As pacientes no submetidas bipsia devem
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ser seguidas com citologia em 12 meses at dois exames seguidos negativos (B), seguindo-
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recomendado repetir a citologia (A). A nova citologia dever ser realizada a cada seis
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meses em mulheres com mais de 30 anos ou anualmente, nas mulheres at 30 anos (A).
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Caso o exame citopatolgico seja negativo em dois exames seguidos, a mulher deve
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exames retornem normalidade (A). Caso, neste seguimento, seja obtido um diagnstico
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mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou cncer), a conduta dever ser definida em funo
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do novo resultado (A). Na persistncia de LSIL por 24 meses. a mulher deve ser
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paridade e preferncias da paciente (C). Se a opo for pelo tratamento, nos casos de JEC
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visvel e a menos de um centmetro no canal (ZT tipo 1 ou 2) pode-se optar por mtodos
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Quando a deciso for tratar e a ZT for tipo 2 (com JEC alm do primeiro centmetro do
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citopatolgico de LSIL.
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Situaes especiais
Mulheres at 25 anos
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LSIL em 60% dos casos num perodo de 12 meses e de at 92% em trs anos38 (evidncia
alta). Tal fato, aliado a possveis danos decorrentes da investigao e tratamento de leses
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testes de deteco de DNA-HPV na prtica assistencial. Cerca de 90% das infeces por
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tratamentos desnecessrios20,22.
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Recomendaes
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apresentem alteraes citolgicas compatveis com LSIL, devem repetir a citologia em trs
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anos (I). Caso se mantenha essa atipia, devero manter seguimento citolgico trienal (I). No
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caso de novo exame normal, reiniciar rastreamento aos 25 anos (B). A qualquer momento,
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caso apresentem citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas para
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colposcopia (A).
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o seguimento citolgico trienal at que completem os 25 anos (A). A partir desta idade,
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devem ser conduzidas como as demais mulheres (A). Mtodos excisionais no esto
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Gestantes
interpretao dos achados, requerendo maior experincia por parte dos colposcopistas. Os
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que colposcopia no deve ser realizada durante a gestao de mulher com LSIL21,39,42.
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Qualquer abordagem diagnstica deve ser feita aps 3 meses do parto (A).
Mulheres na ps-menopausa
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A terapia por meio de estrognio tpico melhora a qualidade desse exame39 (evidncia
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alta).
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Recomendaes
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conduzidas como as demais mulheres, mas a segunda coleta deve ser precedida de
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tratamento da colpite atrfica, quando presente (B) (vide Exame citopatolgico normal
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Imunossuprimidas
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Recomendaes
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tratamento deve ser citolgico anual (A) e poder incluir e colposcopia a critrio do servio
(I).
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exames realizados e de 9,1% de todos os exames alterados em 20131. Cerca de 70% a 75%
das mulheres com laudo citopatolgico de leso intraepitelial escamosa de alto grau
tratamento das leses pr-invasivas para impedir sua progresso para o cncer5 (evidncia
alta). Os mtodos de escolha para a abordagem dessas leses tm sido os excisionais, pois,
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Transformao EZT, (em ingls LLETZ Large Loop Excision of the Transformation
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colposcpica e anestesia local. Est indicado para doena ectocervical ou quando a juno
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Tipos de exciso.
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A prtica considerada mais efetiva conhecida como Ver e Tratar. Nesse caso, o
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tratamento ambulatorial e pode ser feito na primeira consulta. Isso reduz o tempo entre a
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(evidncia moderada). Esse mtodo foi considerado vivel e com boa aceitabilidade,
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endocervical (ZT tipo 1), leso restrita ao colo e ausncia de suspeita de invaso ou doena
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muito baixos (2%) e de NIC I em menos de 10%12 (evidncia moderada). Da mesma forma,
Usando esses mesmos critrios de seleo de mulheres para o Ver e Tratar, Sadan
negativa ou com NIC I em torno de 20%, mas este percentual desconsidera os achados
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Outra questo refere-se ao risco de leso intraepitelial cervical de alto grau entre
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mulheres com colposcopia sem achados anormais e JEC no visvel ou parcialmente visvel
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(ZT tipo 3). Nesta situao a leso pode estar no canal endocervical ou na vagina, mas
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tambm pode representar um resultado falso-positivo. Massad et al. realizaram estudo com
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encontraram 33,8% NIC II/III e 4,6% de cncer. Os demais casos apresentaram NIC I
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Recomendaes
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sua realizao, esta dever ser realizada assim que possvel (A).
Na presena de achados maiores, JEC visvel (ZT tipos 1 ou 2), leso restrita ao
colo e ausente suspeita de invaso ou doena glandular dever ser realizado o Ver e
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ou outras contraindicaes temporrias, esta dever ser realizada logo aps a sua correo
11
(A). Nos casos em que esse mtodo estiver indicado, a bipsia de colo no recomendada
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(D).
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maiores, dever ser realizada exciso tipo 3 (A). Em mulheres jovens, todos os esforos
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para tentar expor a JEC devem ser empreendidos (A) (vide Tpicos Complementares
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Na colposcopia com JEC visvel e achados menores realizar biopsia (A). Quando o
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resultado da bipsia for compatvel com NIC II/III, realizar exciso tipo 1 ou 2 conforme o
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(B) e adotar conduta especfica de acordo com o novo laudo citopatolgico (A).
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bipsia ser opcional (I) e o canal dever ser investigado (A) (conforme Tpicos
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assegurada (A). Caso a avaliao do canal endocervical mantenha a suspeita de leso pr-
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invasiva ou invasiva realizar exciso tipo 3 (A). Caso negativo ou LSIL/NIC I, repetir a
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invasor) (A). Caso a bipsia apresente resultado diferente, realizar exciso conforme o tipo
de ZT (A).
a ausncia de leso vaginal deve ser assegurada (A). Se possvel, solicitar reviso de
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Nos casos em que a reviso de lmina for possvel, o seu resultado dever substituir
o resultado anterior (A).
parcialmente visvel (ZT tipo 3), deve-se investigar o canal (conforme Tpicos
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colposcopia em 6 meses (B). Caso a JEC seja visvel uma nova citologia dever ser
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citologia de 6 meses seja negativo (normal) deve-se manter controle citolgico semestral na
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unidade secundria (A). Aps dois exames negativos, a mulher poder retornar ao
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rastreamento trienal (A). A colposcopia poder ser adicionada durante esse seguimento para
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rever a impresso inicial (I). A informao de que se trata de uma amostra para seguimento
22
de citologia anterior positiva deve ser registrada nos pedidos de exame (A).
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citopatolgico de HSIL.
II/III18-20 (evidncias moderadas e alta). Esse risco tende a diminuir com o passar dos anos,
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mas o risco de cncer progressivo nessas mulheres e presente por dcadas. Essa
O principal fator de risco para doena residual ou recorrente tem sido o relato de
relato de margens comprometidas por NIC II/III aumentar o risco de leso residual ou
recorrente, a maioria das mulheres nessa situao no ter leso residual podendo, dessa
tratamento na grande maioria dos casos21-23 (evidncias moderada e alta). Nos casos em que
detectada leso residual, na maioria das vezes, o diagnstico feito nos dois primeiros
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(evidncias moderadas).
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II/III parecem ser arbitrrios, estando menos baseados no desempenho diagnstico de cada
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mtodo do que no hbito do mdico ou no custo de cada um deles. Mergui et al. afirmam
18
que o seguimento dessas mulheres poder ser realizado com a citologia, colposcopia ou
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com o teste de DNA-HPV28. Este teste tem demonstrado maior sensibilidade do que a
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citologia tem demonstrado valor preditivo negativo muito prximo daquele obtido pelo
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teste de DNA-HPV30 (evidncia moderada). Isto significa que, quando um ou outro teste
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negativo, uma nova leso muito improvvel. Um pequeno ensaio clnico comparando o
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moderada).
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incluiu 15 estudos sobre o uso do teste do HPV. Verificaram que a taxa de doena residual
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com mdia de 8%. Esse risco maior nas mulheres acima de 50 anos, o que consistente
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com a observao de que a persistncia da infeco viral aumenta com a idade32 (evidncia
alta). Estudos de seguimento de longo prazo indicam que as mulheres tratadas para NIC
II/III esto sob maior risco de desenvolverem cncer cervical subsequente em comparao
com a populao geral, durante pelo menos 10 anos e talvez at 20 anos aps o tratamento20
(evidncia alta).
colposcopia, apontando para melhor relao custo-benefcio, a conduta inicial com o exame
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excisional para leso de alto grau apresentaram teste negativo para DNA-HPV seis meses
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Nos casos em que o exame histopatolgico da pea cirrgica mostrar margens livres
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meses aps o procedimento (A). A colposcopia poder ser realizada a critrio do servio
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(I). Aps o primeiro ano, o seguimento dever ser realizado com citologia anual at
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Nos casos em que o exame histopatolgico da pea cirrgica mostrar qualquer uma
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das margens comprometidas por NIC II/III, o seguimento dever ser feito com exame
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citopatolgico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos (A). Aps os dois
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primeiros anos, o seguimento dever ser feito com a citologia anual at completar 5 anos do
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29
30
31
97
cirrgicas por NIC II/III, seja ecto- ou endocervical, e no for possvel o seguimento por
Situaes especiais
Mulheres at 25 anos
7
8
Estudos mostram que a histria natural da NIC II nesta populao est muito
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11
12
13
14
jovens e tem motivado recomendaes mais conservadoras38. Entre elas, tem sido sugerida
15
16
excisionais, desde que seja atingida a base de glndulas. Isso inclui a eletrocauterizao, a
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
funo reprodutiva41,42.
27
98
1
2
Recomendaes
colposcopia (A). A repetio da citologia inaceitvel como conduta inicial (D). O mtodo
6
7
revelar NIC II, dar preferncia conduta expectante por 24 meses, porm o tratamento
10
tambm aceitvel caso no possa ser assegurado esse seguimento (B). O seguimento
11
dever ser feito com exame citopatolgico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos
12
(B). Aps esse perodo, se houver persistncia da leso, optar pelo tratamento, que poder
13
ser de forma excisional ou destrutiva (B). O tratamento destrutivo somente poder ser
14
realizado, nesses casos, se a leso restrita ectocrvice e JEC visvel (ZT tipo 1) (A). Se
15
houver regresso da leso, a mulher dever ser mantida em seguimento citolgico com
16
17
18
mostrar-se alterado, a conduta dever ser definida segundo o novo resultado (B). Se a
19
biopsia for negativa ou NIC I, deve-se repetir o exame citopatolgico em seis meses (B) e
20
21
22
dois anos recomendado nas mulheres at 20 anos (B). Nas demais, entre 21 e 25 anos,
23
24
colposcpico semestral por dois anos ou at completar 25 anos tambm aceitvel (B).
25
26
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28
29
vagina, uma nova citologia dever ser realizada em 6 meses (A). Se o resultado da nova
30
31
32
segundo o novo resultado (B). Nos casos de persistncia considerado aceitvel manter o
seguimento ou o tratamento excisional (I). Caso o resultado da nova citologia seja negativo
(B). Caso mantenha-se negativo, retornar ao rastreamento aos 25 anos (A). Aps esse
8
9
Nos casos sem achados anormais em que for possvel a reviso de lmina, o novo
resultado dever ser considerado e definir a conduta a ser seguida (A).
10
11
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13
100
Gestantes
ser realizada com segurana, no havendo risco de eventos adversos sobre a gestao,
de alto grau detectadas na gestao possuem mnimo risco de progresso para invaso e
algum potencial de regresso aps o parto44,45 (evidncia moderada). Por essa razo a
10
desnecessrias46,47.
11
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Recomendaes
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encaminhar a mulher para tratamento na unidade terciria (A). Caso o resultado evidencie
21
NIC II/III, a mulher dever ser reavaliada 90 dias aps o parto (A). Caso a bipsia revele
22
NIC I ou for negativa, deve seguir recomendao especfica (B). Caso no tenha sido
23
realizada bipsia, dever-se- realizar uma nova citologia em 90 dias aps o parto (B). No
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26
Ps-menopausa
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Recomendaes
101
Imunossuprimidas
10
negativas tratadas por leso intraepitelial escamosa de alto grau, foi observada maior
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Recomendaes
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descrito para as mulheres imunocompetentes (A). Todavia, como este grupo tem maior
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Histerectomizadas
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102
Recomendaes
Mulheres com histria de tratamento prvio de NIC II/III com margens livres
dever ser feito com exame citopatolgico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos
(A). Aps os dois primeiros anos, o seguimento dever ser feito com a citologia de forma
isolada anualmente at 5 anos (I). Aps esse perodo, assegurada a inexistncia de leso
10
residual, a mulher dever retornar para o rastreamento citolgico trienal na unidade bsica
11
12
13
14
introduzido pelo avano da idade (I). A histria de doena intraepitelial tratada deve ser
15
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108
1
2
3
4
microinvaso existe apenas como uma observao a ser mencionada em casos de HSIL. Em
10
11
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16
Medidas de profundidade de invaso > 5mm ou extenso > 7mm caracterizam estdios a
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19
20
ou conizao (excises tipos 1, 2 ou 3), desde que as margens cirrgicas estejam livres.
21
Alguns autores recomendam que a conizao seja efetuada utilizando-se o bisturi frio, pois
22
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24
25
linfovasculares5.
26
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109
NIC II/III, a mulher poder ser considerada tratada desde que assegurado um seguimento
10
11
12
moderada). Segundo Creasman et al.11, nesses casos, quando existe desejo de engravidar, a
13
traquelectomia radical com linfadenectomia plvica pode ser uma opo cirrgica para
14
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Recomendaes
18
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20
tenham suspeita clnica de cncer na unidade primria, devem ser encaminhadas unidade
21
22
Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invaso, realizar biopsia (A).
23
Nos demais casos, a mulher dever ser submetida a um procedimento excisional conforme
24
25
biopsia for compatvel com NIC I, II ou III e JEC visualizada, dever ser realizada exciso
26
27
28
devem ser utilizadas tcnicas de conizao a frio (B), mas tcnicas eletrocirrgicas que
29
30
servios com essa experincia (I). inaceitvel a utilizao de tcnicas excisionais que
31
110
invasiva, a mulher dever ser encaminhada para unidade terciria (alta complexidade) para
com prole incompleta poder ser considerada tratada (B). Nessas mulheres, se as margens
estiverem comprometidas por NIC II/III, devem ser submetidas a um novo procedimento
10
11
12
unidade terciria (alta complexidade) numa das seguintes situaes: tenha prole completa,
13
14
pea do cone ou com estadiamento IA2 ou mais avanado (A) ou, ainda, na presena de
15
16
histopatolgica (B).
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Recomendaes
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devem ser acompanhadas como as mulheres tratadas para NIC II/III e maior risco de
27
recorrncia (I). Assim o seguimento dever ser feito com exame citopatolgico e
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colposcopia semestrais nos primeiros dois anos (A). Aps os dois primeiros anos, o
29
seguimento dever ser feito com a citologia de forma isolada anualmente at 5 anos (I).
30
Aps esse perodo, assegurada a inexistncia de leso residual, a mulher dever retornar
111
doena intraepitelial tratada deve ser informada no pedido do exame citopatolgico (B).
3
4
so apresentadas na Figura 9.
112
4
5
Situaes especiais
Gestantes
poca da gestao e a bipsia pode ser realizada com segurana. Inexistem evidncias de
10
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Recomendao
15
Para as gestantes, deve ser realizada uma bipsia somente na presena de alterao
16
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ocorreu em 0,29% de todos os exames alterados nesse ano1. Todavia, 50% dos casos de
(evidncia moderada e alta), o que pode dificultar o diagnstico, j que os fatores de risco
alta). Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de
10
11
12
13
14
15
no h garantia de que a leso tenha sido totalmente extirpada6 (evidncia alta). Uma
16
metanlise que reuniu estudos que agregaram 1.278 pacientes mostrou que o risco de
17
18
19
livres de doena, foi de 2,6% e 20,3%, respectivamente3 (evidncia alta). Outros estudos
20
21
conizao para abordagem do AIS7,8 (evidncias moderadas). Com base nesse risco, a
22
23
pacientes com prole completa. No entanto, a conizao pode ser suficiente para o
24
tratamento de AIS em pacientes sem prole constituda e cone com margens livres.
25
26
adenocarcinoma in situ ou invasor do colo uterino, a American Society for Colposcopy and
27
28
29
30
31
115
questionado seu valor nas mulheres em idade reprodutiva, pois pode ter menor
parece ser o melhor exame para diagnosticar hiperplasia endometrial13 (evidncia alta).
diagnstico de doena endometrial. Um estudo brasileiro com 812 pacientes com mdia de
10
padro ouro a histeroscopia com bipsia. A USTV apontou corretamente para a presena ou
11
ausncia de doena em 74,5% dos casos, mas deixou de diagnosticar cerca de 13% das
12
13
moderada).
14
O teste de DNA-HPV negativo para tipos oncognicos pode ser til para identificar
15
mulheres com maior risco de doena endometrial que cervical, sobretudo em pacientes
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22
significativos, dificultando a anlise das margens cirrgicas. Ainda, a conizao com bisturi
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Recomendaes
116
devem ser encaminhadas para colposcopia na ateno secundria (A). Estas pacientes tero
indicao de exciso tipo 3, exceto se, colposcopia, forem observados achados sugestivos
de invaso. Nesta situao, a bipsia deve ser realizada (A). Caso o diagnstico
complexidade) (A). Caso a bipsia seja negativa ou tenha outro diagnstico que no de
doena invasiva, a indicao de conizao do colo uterino deve ser mantida (A). A escolha
10
11
12
13
14
exceto nas pacientes com prole incompleta, para as quais a conizao poder ser
15
16
cirrgico e mulher com prole completa, uma nova exciso dever ser realizada, sempre que
17
possvel, para excluir doena invasiva (A). No diagnstico de cncer, a mulher deve ser
18
19
Nos casos em que a exciso tipo 3 for considerada tratamento (prole incompleta) e o
20
21
comprometidas por NIC I, a mulher dever ser submetida citologia 6 e 12 meses aps o
22
procedimento (A). A colposcopia poder ser realizada a critrio do servio (I). Depois, o
23
seguimento dever ser feito com a citologia de forma isolada anualmente at 5 anos do
24
procedimento (I). Aps esse perodo, assegurada a inexistncia de leso residual, a mulher
25
dever retornar para o rastreamento citolgico trienal na unidade bsica de sade (B). A
26
27
28
conduzida da mesma forma quando da leso inicial ou tratada com histerectomia (A).
29
30
117
1
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4
5
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118
Situaes especiais
Gestantes
endometrial, que no factvel (D). A bipsia de colo do tero dever ser realizada na
10
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study of conization as definitive treatment. Gynecol Oncol. 2002; 86: 365-9.
121
Tpicos Complementares
2
3
citolgico.
6
7
conizao ou seguimento.
10
11
12
13
espcimes adequados para anlise em mulheres sem leses macroscpicas e sem doena ou
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15
16
17
18
19
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21
22
23
24
25
26
curetagem endocervical, mas existe consenso de que esse procedimento deve ser evitado
27
28
29
De May6 recomenda que a coleta endocervical deve ser feita introduzindo todas as
cerdas da escova e rodando por 3 a 5 giros.
122
questes.
Recomendaes
10
escovado endocervical deve ser realizado de forma cuidadosa, introduzindo todas as cerdas
11
da escova e rodando por 3 a 5 giros por toda a extenso do canal (I). Na solicitao do
12
exame, deve ser enfatizada a indicao orientando o citologista para a suspeita diagnstica
13
14
15
com pequena proporo de espcimes inadequados, este procedimento poder ser uma
16
alternativa, embora produza mais desconforto na paciente (B). Nessa opo, todo o material
17
obtido deve ser depositado no formol, sem qualquer procedimento com o objetivo de
18
separar o material tecidual de cogulos (I). A curetagem endocervical deve ser evitada em
19
gestantes (D).
20
21
Existem situaes em que pode ser necessria a coleta de uma amostra cervical para
22
23
exemplos pacientes em seguimento ou em que no tenha sido possvel obter material para
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citologia previamente por dificuldade de acesso ao canal endocervical, como aps uma
25
conizao. Nessas situaes, houve dvidas de quando seria adequado obter esse material,
26
pois, se coletado antes, pode prejudicar a colposcopia e, se depois, poderia ser prejudicado
27
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29
aps o uso do cido actico, identificaram-se apenas quatro artigos. Todos buscaram
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coletados aps aplicao do cido actico7, mas no se encontraram mais estudos com os
13
14
15
Recomendaes
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Nas situaes em que necessria a coleta de amostra citolgica, esta deve ser
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priorizada e prefervel que anteceda a colposcopia (B). Os profissionais devem optar por
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localizadas no canal endocervical aumenta com a idade, uma vez que a JEC e a ZT movem-
25
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do colo uterino. Dessa maneira de suma importncia ver a JEC em sua toda a sua
28
circunferncia12.
124
endocervicais, tais como maior abertura do espculo ou presso por meio de pina na
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16
JEC14.
17
18
menopausadas, com citologia anormal e colposcopia sem JEC visvel apresenta taxa de
19
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21
zona de transformao foi possvel numa proporo significativamente maior num grupo
22
tratado com estrognio oral em relao ao grupo que no recebeu esse medicamento (70%
23
versus 23%; p<0,01) (evidncia moderada). Makkar et al.13 tambm observaram utilidade
24
no uso de estradiol vaginal com viso total da JEC num exame subsequente em 82,6% das
25
26
27
28
94,4% das pacientes com anormalidades citolgicas e colposcopia sem JEC visvel
29
125
Outros estudos investigaram o uso de misoprostol para tornar a JEC visvel, com
10
citolgicos in vivo26-28.
11
Recomendaes
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14
espculo ou presso por meio de pina na transio entre o colo e a vagina; retirada do
15
muco cervical ou sua introduo no canal por meio de swab ou bola de algodo, embebida
16
por cido actico; uso de espculos endocervicais (pinas de Mencken ou Kogan) ou uso
17
18
19
(B): estradiol 1 ou 2mg ou estrognios conjugados 0,625mg por via oral por at 10 dias ou
20
vaginal (estrognios conjugados 0,625mg) entre 5 e 14 dias antes de uma nova colposcopia
21
(I).
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23
24
25
Tipos de exciso
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27
28
126
pela IFCPC a partir de 201129. Tati et al.30 mencionam que, no Reino Unido, a conizao
entendida como a retirada de uma poro significativa do canal endocervical, e esse termo
reservado para aqueles colos nos quais a leso est fora da viso colposcpica no interior
do canal. J para muitos colposcopistas nos EUA e Europa, a conizao significa a exciso
Frequncia), introduzido no final dos anos 1980, serviu para popularizar o mtodo de
canal. Esse termo foi utilizado em material para orientao profissional preparado pela
10
ABPTGIC31 e mantido nas diretrizes brasileiras de 200632. Todavia, o termo CAF passou a
11
12
por eletrocirurgia, tornou-se muito difcil saber qual o procedimento quando havia o relato
13
de uma mulher ter sido submetida a uma CAF. Para disciplinar o uso desses termos, o
14
15
16
abordagem que tenha por objetivo retirar a ZT endocervical era denominada conizao,
17
independente do mtodo utilizado para sua realizao (por eletrocirurgia, por laser ou
18
bisturi convencional)33.
19
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21
22
23
24
recorrente34-36, o que levou Prendiville a propor um tipo de exciso para cada tipo de zona
25
26
27
28
verso das Diretrizes, mencionou trs tipos de exciso: 1, 2 e 3, definidas conforme o tipo
29
30
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
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1
2
3
5
6
7
Para tratar a doena que ocupa uma ZT do tipo 2, necessrio retirar maior poro
do canal endocervical, o suficiente para ultrapassar a JEC, o que usualmente ser obtido
10
com exciso de profundidade entre 1,5 e 2,0 cm, sendo ento denominada exciso do tipo
11
2.
12
13
Przybora e Plutowa, a quase totalidade das NIC III situa-se at o segundo centmetro do
14
canal, incluindo as glandulares38. Essa observao reforada por Guerra et al., que
15
observaram que em 99% dos casos essas leses situam-se no primeiro centmetro do canal39
16
(evidncia moderada). Dessa forma, para excisar uma ZT do tipo 3, Prendiville e Cullimore
17
18
128
Referncias
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in the diagnosis of dysplasia and malignancy of the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol
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10. Griffiths M, Turner MJ, Partington CK, Soutter WP. 1989. Should smears in a
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colposcopy clinic be taken after the application of acetic acid? Acta Cytol. 1989; 33(3):
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em 01/05/14.
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13. Makkar B, Batra S, Gandhi G et al. 2014. Vaginal misoprostol versus vaginal estradiol
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15. Prendiville WJ, Davies WA, Davies JO, Shepherd AM. 1986. Medical dilatation of the
16. Saunders N, Anderson D, Gilbert L, Sharp F. 1990. Unsatisfactory colposcopy and the
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17. Stern JL, Major C, Van Le L. 1990. Preventing cervical conization by achieving
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163: 176-7.
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18. McCord ML, Stovall TG, Summitt RL Jr et al. 1995. Synthetic hygroscopic cervical
dilator use in patients with unsatisfactory colposcopy. Obstet Gynecol 1995; 85: 30-2.
19. Johnson N, Brady J. 1996. Dilating the cervix medically to overcome an unsatisfactory
colposcopy: 5 year follow up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 69: 125-7.
20. Borgatta L, Lopatinsky I, Shaw FM. 1997. Overcoming unsatisfactory colposcopy. Use
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25. Atmaca R, Kafkasli A, Burak F, Germen AT. 2005. Priming effect of misoprostol on
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28. Valli E, Fabbri G, Centonze C et al. 2013. Cervicoscopy and microcolposcopy in the
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evaluation of squamo columnar junction and cervical canal in LSIL patients with
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36. Flannelly G, Bolger B, Fawzi H et al. 2001. Follow up after LLETZ: could schedules
be modified according to risk of recurrence? BJOG. 2001; 108(10): 1025-30.
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38. Przybora LA, Plotowa A. 1995. Histological topography of carcinoma in situ of the
cervix uteri. Cancer. 1959; 12(2): 263-77.
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40. Prendiville, W. 1995. Large Loop Excision of the Transformation Zone. Clinical
Obstetrics and Gynecology, 38(3): 622-39.
16
41. Cullimore JE, Luesley DM, Rollason TP et al. 1992. A prospective study of conization
17
18
132
Anexo 1 Participantes
Comit Gestor
Maria Beatriz Kneipp Dias, Itamar Bento Claro, Flvia de Miranda Corra, Asuncin Sole
Pl, Marcus Flix e Mario Lucio Cordeiro Araujo Jr. (Deteco Precoce, Epidemiologia e
SITEC/INCA/SAS/MS)
10
Luiz Carlos Zeferino, Walquiria Quida Salles Pereira Primo e Etelvino Trindade (Comisso
11
12
Presidncia da FEBRASGO)
13
Comit de Especialistas
14
15
16
17
18
Clnica)
19
20
Comunidade)
21
Coordenao
22
23
133
Grupos Revisores
Captulo
Mtodo, periodicidade e
populao-alvo do
rastreamento
Lder
Luiz Carlos
Zeferino e Joana
Bragana Bastos
Citologia normal
Rita Zanine
ASC e AOI
Yara Furtado
Walquria Quida
Salles Pereira
Primo
Grupo revisor
Diama Bhadra Andrade Peixoto do Vale, Gulnar
Azevedo e Silva, Jos Eluf Neto, Jos Humberto
Fregnani, Lise P. Cury, Maricy Tacla, Marcia Terra
Cardeal, Neila Speck, Tania Lago
Dulcimary Dias Bitencourt (Curitiba) Evandro
Russo (UFSC)
Gutemberg Almeida, Maria Jos de Camargo, Jupira
Mesquita (in memorian), Andra Cytryn
Etelvino de Souza Trindade, Adalberto Xavier Ferro
Filho, Paulo Srgio Viero Naud, Wanuzia Miranda
Moreira
LSIL
Flavia Miranda
Correa
HSIL
HSIL micro
Carcinoma epidermide
invasor
Citologia durante a
colposcopia/avaliao
do canal endocervical
Tornando a JEC visvel
Isabel Cristina
Chulvis do Val
Letcia Katz
Tipos de exciso
Adriana
Campaner e
Rosane
Figueiredo Alves
Fbio Russomano
e Maria Jos de
Camargo
2
3
Conceio Cornetta
Ana Katherinne
Apoio
(CE/INCA)
134
IFF/Fiocruz)
135
2
Data/hora
Temas
02 de agosto de Mtodo,
2013
periodicidade
populao-alvo
do http://webconf2.rnp.br/p4qi0jwnk
rastreamento
bj/
ginecolgicas
04 de outubro de Clulas
2013
escamosas
atpicas
de
08 de novembro Clulas
de 2013
ke/
escamosas
atpicas
de
significado http://webconf2.rnp.br/p7rodum5
06 de dezembro Clulas
de 2013
glandulares
indeterminado,
tanto
atpicas
de
significado http://webconf2.rnp.br/p5274lutu
para as possivelmente
no mc/
glandulares
atpicas
de
significado http://webconf2.rnp.br/p4coc9yj
07 de fevereiro Clulas
de 2014
glandulares
atpicas
de
significado http://webconf2.rnp.br/p77h0g0h
http://webconf2.rnp.br/p78w2162
2014
lf5/
04 de abril de LSIL
2014
(recomendaes
de
situaes
especiais
e http://webconf2.rnp.br/p3vntex6u
concluso).
pv/
136
va3/
http://webconf2.rnp.br/p1buqhov
1
2
3
137
2
Etapas de
descrio*
Avaliao geral
Achados
colposcpicos
normais
Achados
colposcpicos
anormais
Suspeita de
invaso
Miscelnea
Caractersticas
Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo sangramento, inflamao,
cicatriz, etc.)
Visibilidade da juno escamocolunar: completamente visvel, parcialmente visvel e no
visvel
Zona de transformao Tipo 1, 2 ou 3
Epitlio escamoso original (maduro ou atrfico)
Epitlio colunar (inclusive ectopia)
Epitlio escamoso metaplsico: com cistos de Naboth e/ou orifcios (glandulares) abertos
Deciduose na gravidez
Princpios gerais
Localizao da leso: dentro ou fora da ZT e de acordo com a
posio do relgio
Tamanho da leso: nmero de quadrantes do colo uterino
envolvidos pela leso e tamanho da leso em porcentagem do
colo uterino
Grau 1 (menor)
Epitlio acetobranco tnue, de borda irregular ou geogrfica,
mosaico fino ou pontilhado fino
Grau 2 (maior)
Epitlio acetobranco denso, acetobranqueamento de
aparecimento rpido, orifcios glandulares espessados, mosaico
grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da
margem interna, sinal da crista (sobrelevao)
No especficos
Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), eroso, captao da
soluo de lugol: positiva (corado) ou negativa (no corado)
(teste de Schiller negativo ou positivo)
Vasos atpicos
Sinais adicionais: vasos frgeis, superfcie irregular, leso exoftica, necrose, ulcerao
(necrtica), neoplasia tumoral/grosseira
Zona de transformao congnita, condiloma, plipo (ectocervical/endocervical),
inflamao, estenose, anomalia congnita, sequela pstratamento, endometriose
of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol.
6
7
138
139
140