1. Definisi
Ileus obstruksi merupakan gangguan mekanik baik parsial maupun total dari
pasase isi usus. Ileus obstuktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi
karena adanya daya mekanik yang mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan
penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal ini menyebabkan pasase lumen usus
tergangggu.(8)
Ileus obstruksi disebut juga obstruksi lumen usus, disebut demikian apabila
disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada
obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi
sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada
strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan
berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang
disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan
kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.
Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin
sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing
askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. (9)
2. Epidemiologi
Ileus obstruksi merupakan kelainan bedah yang paling sering ditemui pada
usus halus. Adhesi intraabdominal pasca operasi merupakan etiologi yang paling sering
yaitu 75% dari seluruh kasus. Etiologi yang sering lainnya adalah hernia dan penyakit
Crohn. Pada kolon, kanker merupakan penyebab tersering darri ileus obstruksi.
Penyebab lainnya meliputi menyempitnya lumen usus karena diverkulitis atau penyakit
infeksi usus.(3,10)
Di Indonesia, perlekatan usus merupakan penyebab yang menempati ururtan
pertama saat ini. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari ileus adalah
perlekatan. Survey Ileus Obstruksi RSUD dr Soetomo tahun 2001 mendapatkan 50%
dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti hernia 33,3%, keganasan
15%, volvulus 1,7%.
1
3. Klasifikasi
1.
Secara umum(9)
-
Ileus obstruksi strangulata: ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi
iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangren.
2.
Letak tinggi
: duodenum jejenum
Letak tengah
: ileum terminal
Letak rendah
Berdasarkan stadium
Parsial
Komplit
Strangulasi
4. Etiologi
Penyebab ileus obstruksi secara umum dapat dibagi menjadi tiga mekanisme,
yaitu blokade intralumen, intramural atau lesi instrinsik dari dinding usus, kompresi
lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari usus (Thompson 2005). Lesi intraluminal
seperti fekalit, batu empedu, lesi intramural misalnya malignansi atau inflamasi, lesi
ektralumisal misalnya adhesi, hernia, volulus atau intususepsi.(3)
Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh :
bedah. Gejala dari perlekatan pascabedah antara lain kram/nyeri perut, anoreksia,
mual dan muntah.
2. Hernia inkarserata
Hernia disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, sehingga terjadi
gangguan pasase atau gangguan vaskularisasi. Hernia merupakan penyebab kedua
terbanyak setelah adhesi dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak
mempunyai riwayat operasi abdomen. (9)
Hernia inkarserasi dapat berupa hernia inguinal, femoral atau umbilikal.
Mayoritas hernia inguinal adalah hernia indirek. Pada hernia inguinal, inkarserasi
terjadi pada 6-18% pasien dan dapat meningkat sampai 30% pada bayi berusia kurang
dari 2 bulan. Sedangkan hernia femoral jarang terjadi. Adapun hernia umbilikal lebih
jarang inkarserasi dan dapat menutup spontan setelah usia 5 tahun.
Gejala dari hernia inkarserasi yang dihubungkan dengan obstruksi intestinal
antara lain: muntah yang mengandung empedu, distensi abdomen, konstipasi, massa
yang teraba edema dan pucat di daerah inguinal (dapat menjadi eritematosa apabila
terjadi strangulasi), dan demam apabila terjadi nekrosis dan perforasi.
3. Askariasis
Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena
higiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Obstruksi umunya
disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor
cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.
Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau
pencahar, demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut atau anus. (9)
4. Invaginasi
Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada
dewasa muda. Invaginasi adalah masuknya bagian usus proksimal (intussuseptum)
4
kedalam bagian yang lebih distal dari usus (intussupien). Invaginasi umumnya berupa
intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta mungkin keluar
dari rektum. Invaginasi dapat mengakibatkan obstruksi ataupun nekrosis iskemik pada
bagian usus yang masuk dengan kompikasi perforasi dan peritonitis. (9)
Volvulus terajadi akibat memutarnya usus (biasanya pada sekum ata sigmoid)
pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan gangguan sirkulasi
vena maupun arteri.
Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu
sekitar 90%. Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua, orang
dengan riwayat kronik konstipasi. Volvulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila
tidak dilakukan dekompresi.(9)
Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak
terletak retroperitoneal, jadi terdapat mesenterium yang panjang dan sekum yang yang
mobile karena tidak terfiksasi. Kelainan ini biasanya menyerang pada usia 60 tahunan.
Volvulus sigmoid terjadi karena mesenterium yang panjang dengan basis yang sempit.
( 9,11)
3. Divertikel
Divertikel kolon paling sering ditemui di sigmoid. Divertikel kolon adalah
divertikel palsu karena terdiri atas mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti
hernia kecil. Komplikasi dapat berupa perforaasi, abses terbuka, fistel, obstruksi
parsial, dan perdarahan.
4. Intususepsi/invaginasi
Merupakan suatu keadaan masuknya suatu segmen proksimal usus ke segmen
bagian distal yang akhirnya terjadi obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh
karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia
jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal
kolik.
Intususepsi sering terjadi pada anak anak. Namun, sekitar 5-15% dari kasus
intususepsi di belahan bumi bagian Barat terjadi di orang dewasa, yang mana dua per
tiga kasusnya disebabkan oleh tumor atau polip di usus halus(9,11).
5. Penyakit Hirschsprung
Penyakit Hirschprung atau yang disebut juga megacolon dapat digambarkan
sebagai suatu usus besar yang dilatasi, membesar dan hipertrofi yang berjalan kronik.
7
Penyakit ini dapat kongenital ataupun didapat dan biasanya berhubungan dengan ileus
obstruksi. (12)
Penyebab kongenital dari penyakit ini diakibatkan dari kegagalan migrasi dari
neural crest ke kolon bagian distal. Sedangkan megakolon yang didapat merupakan
hasil dari adanya infeksi ataupun konstipasi kronis. Infeksi Trypanosoma cruzi
menyerang sel ganglion dan menyebabkan megakolon. (12)
Location
CauseColon
Duodenum
Adults
Neonates
Adults
Neonates
5. Patofisiologi
Patofisiologi yang terjadi
mekanik
atau
Perbedaan
utama
peristaltik
dihambat
mekanik,
awalnya
dan
akhirnya
Pada ileus obstruksi usus halus terjadi dilatasi pada usus proksimal secara
progresif akibat akumulasi dari sekresi pencernaan dan udara yang tertelan (70% dari
udara yang tertelan) dalam lumen. Dilatasi dari usus halus menstimulasi aktivitas sel
sekretori, yang berakibat bertambahnya akumulasi cairan. Hal ini mengakibatkan
peristaltik meningkat pada bagian atas dan bawah dari obstruksi, dengan buang air
besar yang jarang dan flatus pada awal perjalanan.(13)
Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium
dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap
hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen
dengan cepat. Hal ini akan mengompresi saluran limfe mukosa dan menyebabkan
limfedema pada dinding usus. Dengan meningkatnya tekanan hidrostatik intraluminal,
meningkatnya tekanan hidrostatik pada capiler akan menyebabkan cairan yang
banyak, elektrolit dan protein ke dalam lumen usus. Kehilangan cairan dan dehidrasi
yang disebabkan oleh hal akan sangat parah dan dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. (13)
Muntah dan pengosongan isi usus merupakan penyebab utama kehilangan
cairan dan elektrolit. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik. Pada
obstruksi proksimal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hidrogen (H +),
kalium dan korida, sehingga terjadi alkalosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi
secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi
carian dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus
adalah iskemia akibar peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan
oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik.(1)
Pada obstruksi intestinal simpel, obstruksti terjadi tanpa gangguan
vaskularisasi. Makananan dan cairan yang masuk, sekresi getah pencernaan, dan gas
terkumpul di proksimal obstruksi. Bagian proksimal usus distensi, sedangkan bagian
distalnya colaps. Fungsi absorpsi dan sekresi dari mukosa usus berkurang, dan
dinding usus menjadi edema dan terbendung. Distensi usus yang parah akan semakin
progresif, menambah peristaltik, dan meningkatkan risiko dehidrasi dan progresi ke
arah strangulasi. (8)
Obstruksi
usus. Edema dan iskemi yang terjadi
Usus meningkatkan permeabilitas mukosa, yang
Distensi
Proliferasi
bakteri yang
berlangsung
cepat
Kehilangan
H2O dan
elektrolit
Volume ECF
Kehilangan cairan
menuju ruang peritoneum
10
Syok hipovolemik
merupakan tanda patognomonik dari ileus obstruksi usus halus bagian distal
komplit.(15)
Pada obstruksi strangulasi, gejalanya biasanya takikardi, demam, asidosis,
leukosistosi, dinding perut yang lemas. Apabila telah terjadi infark, dinding
perut akan lemas dan pada auskultasi didapatkan peristaltik yang minimal.(3,8)
b. Obstruksi kolon
Gejalanya biasanya lebih ringan dan terjadi lebih perlahan dibandingkan
obstruksi pada usus halus. Gejala awalnya adalah peubahan kebiasaan buang
air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung, yang kadang disertai kolik
pada perut bagian bawah (suprapubik). Akhirnya, penderita mengeluh
konstipasi menyebabkan adanya distensi abdomen. Muntah mungkin terjadi
namun tidak sering. muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi.
Muntahannya kental dan berbau busuk sebagai hasil pertumbuuhan bakteri
berlebihan karena adanya renggang waktu yang lama.(3,8)
Small-intestinal
Large Intestinal
obstruction
obstruction
Gejala
Kolik
abdomen
Kanker
dan Kolik
abdomen
dan
Dilatasi
abdomen
moderate
lumen
Inspeksi
Pada inspeksi secara umum, terlihat adanya tanda tanda
dehidrasi, dilihat dari turgor kulit, mulut kering. Penderita tampak
gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. Pada inspeksi
abdomen, terlihat distensi, darm countour (gambaran kontur usus),
darm steifung (gambaran gerakan usus), terutama pada penderita yang
kurus.
Adanya adhesi dapat dilihat dengan adanya bekas luka operasi
pada abdomen. Adanya bejolan di perut, inguinal, dan femoral yang
menandakan adanya hernia.
b.
Auskultasi
13
Palpasi
Pada palpasi, diraba adanya defans muskular, ataupun adanya
tanda peritonitis seperti nyeri tekan, nyeri lepas, teraba massa seperti
pada tumor, invaginasi, dan hernia.
d.
Perkusi
Pada perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.
Rectal Toucher
Untuk mengetahui apakah adanya massa dalam rectum. Apakah
ada darah samar, adanya feses harus diperhatikan. Tidak adanya feses
menunjukan obstruksi pada usus halus. Apabila terdapat darah berarti
penyebab ileus obstruksi adalah lesi intrinsik di dalam usus seperti
malignansi.(11,15)
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman
untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan ialah
darah lengkap, elektrolit, BUN (blood urea nitrogen), ureum amilase, dan
kreatinin.
Pada ileus obstruksi sederhana, hasi pemeriksaan larobarotiumnya dalam batas
normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis, dan
nliai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan
14
pada semua jenis ileus obstruksi, terutama strangulasi. Penurunan dalam kadar
serum natrium, klorida dan kalium merupaan manifestasi lebih lanjut, dapat
juga terjadi alkalosis akibat muntah. Bila BUN didapatkan meningkat,
menunjukkan hipovolemia dengan azotemia prerenal.(15)
Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis ileus obstruksi biasanya dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan
radiologi.
a. Foto polos abdomen
Diperlukan foto abdomen 3 posisi yaitu foto posisi supine, foto posisi
setengah duduk, dan foto left lateral decubitus. Pada posisi supine dapat
ditemukan gambaran distensi usus dan herring bone appearance, posisi
lateral dekubitus ataupun setengah duduk dapat ditemukan gambaran step
ladder pattern,
Hal yang paling spesifik dari obstruksi usus halus ialah distensi usus
halus (diamater > 3 cm), adanya air fliud level pada foto posisi setengah
duduk, dan kekurangan udara pada kolon. Negatif palsu dapat ditemukan
pada pemeriksaan radiologi ketika letak obstruksi berada di proksimal usus
halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak adanya
udara. Hal ini dapat mengakibatkan tidak adanya gambaran air fluid level
ataupun distensi usus.(3)
Pada ileus obstruksi kolon, pemeriksaan foto abdomen menunjukan
adanya distensi pada bagian proksimal dari obstruksi. Selain itu, tampak
gambaran air fluid level yang berbentuk seperti tangga yang disebut juga
step ladder pattern karena cairan transudasi.
15
(a)
(b)
Gambar 3.5 (a) ileus obstruksi (b) posisi setengah duduk denga gambaran air fluid level yang
membentuk step ladder pattern
b. Foto Thorax
Foto thorax dapat menggambarkan adanya free air sickle yang terletak
dibawah difaragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi usus.(11)
16
c.CT scan
CT scan berguna untuk menentukan diagnosa dini dari obstruksi
strangulasi dan untuk menyingkirkan penyebab akut abdominal lain, terlebih
jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT scan juga dapat
membedakan penyebab dari ileus obstrusi usus halus,yaitu penyebab
ekstrinsik (seperti adhesi dan hernia) dengan penyebab instrinsik (seperti
malignansi dan penyakit Chron). Obtruksi pada CT scan ditandai dengan
diameter usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian
yang kolaps dengan diameter kurang dari 1 cm.(11)
Temuan lain pada obstruksi usus yaitu zona transisi dengan dilatasi usus
proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tidak
dapat melewati bagian obstruksi, dan pada bagian kolon terdapat gas ataupun
cairan. Strangulasi ditandai dengan menebalnya dinding usus, pneumatosis
intestinalis (udara pada dinding usus), udara pada vena porta, dan
berkurangnya kontras intravena ke dalam usus yang terkena.(3)
Penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas CT 80-90%, spesifisitas 7090% dalam mendeteksi obstruksi.(3)
Gambar 3.7. Ileus obstruksi pada CT scan (dilatasi lumen usus halus, dan dekompresi
terminal ileum (I) dan kolon asenden (C))
d. Enteroclysis
17
(a) (b)
Gambar 3.8. (a). adhesional small bowel obstruction. Menunjukan gambaran lumen usus
yang menyempit (tanda anak panah) (b). Enteroclysis
e.USG abdomen
18
d. Gastroenteritis akut
Pada gastoenteritis akut juga terdapat nyeri perut dan muntah. Diare pada
penyakit ini juga menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi.Namun
dapat dipikirkan adanya ileus bila abdomen distensi dan hilangnya suara atau
sedikitnya aktifitas usus.
e. Torsio ovarium, dysmenorrhea, endometriosis
9. Penatalaksanaan
Ileus obstruksi di usus harus dihilangkan segera setelah keadaan umum
diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana
dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit, dan dekompresi pipa lambung. Pada
strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki keadaan umum, sehingga strangulasi
harus segera diatasi.(9)
1.
Terapi konservatif
elektrolit
(Natrium,
kalium,
dan
klorida)
akibat
20
2.
Operatif
Secara umum, pasien dengan ileus obstruksi total memerlukan tindakan
operatif segera, meskipun operasi dapat ditunda untuk memperbaiki keadaan
umum pasien bila sangat buruk. Operasi dapat dilakukan bila rehidrasi dan
dekompresi nasogastrik telah dilakukan. (3,8)
Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi :
-
Strangulasi
Obstruksi total
Hernia inkarserata
operatif
pada
ileus
obstruksi
ini
tergantung
dari
22
a)
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata
non-strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus ringan.
b)
Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian
usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan
sebagainya.
c)
ususuntuk
mempertahankan
kontinuitas
lumen
usus,
misalnya
pada
beberapa
obstruksi
ileus,
kadang-kadang
dilakukan
tindakan
operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan
penderitanya,misalnya pada Ca sigmoid obstruksi, mula-mula dilakukan kolostomi
saja, kemudiani dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga
kesimbangan asam basa darah tetap dilaksanakan pasca tindakan operasi.
Pada obstruksi lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca
bedah saangat penting sampai 6-7 hari pasca bedah. Bahaya pada pasca
bedah ialah toksinemia dan sepsis. Gambaran klinisnya biasanya tampak
pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas
dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.
10. Komplikasi
Komplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus
yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian. Usus yang strangulasi
mungkin mengalami perforasi yang mengakibatkan materi dalam usus keluar ke
peritoneum dan mengakibatkan peritonitis. Meskipun tidak mengalami perforasi,
bakteri dapat melintasi usus yang permeabel dan masuk ke sirkulasi darah yang
mengakibatkan syok septik.(14)
11. Prognosis
23
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Halus. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine,editors.
Patofisiologi Konsep Kinis Proses Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p
437-52
2. Sjamsuhidajat R,Dahlan M, Jusi Djang. Gawat Abdomen. Dalam : Sjamsuhidajat R,
Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. P 237-45
3. Whang E E, Ashley Stanley, Zinner J Michael. Small Intestine. In :Charles F
Brunicardi. Schwartzs Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw-Hill. 2006. P 702-11
4. Sherwood Lauralee. Sistem Pencernaan. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. D 2.
Jakarta ; EGC ; 2001. p 570-88
5. Kumar
Vinay
Kapoor.
Small
Intestine
Anatomy.
2011.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/1948951-overview#showall.
at
Accesed
Vinay
Kapoor.
Large
Intestine
Anatomy.
2011.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/1948929-overview#showall.
at
Accesed
Parswa.
Intestinal
Obstruction.
2012.
Available
at
http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/acute_abdome
n_and_surgical_gastroenterology/intestinal_obstruction.html#v890928.
Accesed
25
10. Anonim.
Bowel
Obstruction.
2011.
Available
at
11. Hopkins
Christy.
Large
Bowel
Obstruction.
2011.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showall.
Brian.
Small
Bowel
Obstruction.
2011.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview#showall. Accesed
26