PREFEITURA MUNICIPAL DE TREZE DE MAIO SC

UNIDADE DA SADE CENTRAL

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

AVALIAO PEDITRICA
1) Dados
Nome:
Idade:

Cor:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) F ( ) M

Endereo do RN:
Grau de escolaridade:
Dados do pai
Nome do pai:
Endereo:
Telefone:
Profisso:
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) concubina
Dados da me
Nome da me
Endereo:
Telefone:
Profisso:
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) vivo ( ) concubina

Toxoplasmose ( )

Rubola ( )

Herpes ( )

Sfilis ( )

Epilepsia ( )

Sade
familiar

Tuberculose ( )
Aids ( )
Doenas metablicas ( ) Diabetes ( )
Doenas alrgicas ( )
Asma ( )
Rinite ( )
Alergia Alimentar ( )
Doena Neurolgica ( )
Hbitos
Fumo ( )
lcool ( )
Drogas ( )
Qual:
Reaes sorolgicas do pai
Reaes sorolgicas da me
Nmero de Gestaes (

1. Sexo ( ) Tipo de Parto

2. Sexo ( ) Tipo de Parto
3. Sexo ( ) Tipo de Parto
4. Sexo ( ) Tipo de Parto
5. Sexo ( ) Tipo de Parto
6. Sexo ( ) Tipo de Parto
7. Sexo ( ) Tipo de Parto
8. Sexo ( ) Tipo de Parto
9. Sexo ( ) Tipo de Parto
10. Sexo ( ) Tipo de Parto
Esclarecer bito:

Paridos (

Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:
Peso do RN:

Aborto (

Prematuros ( )

Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia
Intercorncia

Capacidade materna de amamentao: Exclusiva ( ) Mista ( ) Qual tipo de leite (

Teve dificuldade em amamentar (
)
Quantidade (
ml )
Diluio (
Teve orientao pr-natal (
)
Doenas familiares e Hereditria antecedentes e colaterais:

Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual
Idade atual

Natimorto ( )
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade
Sade

) N de mamadeiras ( )
)

2) HISTRIA PRE-NATAL:
Idade gestacional (
) Dia ( ) ms ( ) ano ( ) Higiene da nutrio:
Atividade
Alimentao Carne ( )
Frutas ( )
legumes ( )
Evoluo da Gestao Incio da Gestao ( / / ) Incio do Pr-natal (
)
N de consultas ( ) V5
Intercorrncias clinicas (
)
Acidente:
Alimentao:
ferro ( )
Vitaminas ( )
Ganho de peso (
) - ideal em 9 meses Proteinria ( )
Convulses ( )
Hemorragias ( )
Exp. Radiao ( )
8 a 9Kg
Hipertenso Arterial ( ) Diabetes Materno [ Classe I de Pyke - Gestacional ( ) Classe II de Pyke - Insulino Dependente ( )

Elaborado pela fisioterapeuta CARLA FORMENTIN DA SILVA (Crefito 75872)

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Doenas Infecciosas TORCHS
Fumo ( ) lcool ( )

Toxoplasmose ( )

Rubola ( )

Drogas ( ) Drogas teratognicas ( )

citomegalovirus
Herpes ( )
( )
Drogas Abortivas ( )

Historia de Gemelaridade ( )
Traumatismo Fsico ( ) mental ( )
Exames:
Tratamento de Doenas ( ) Constipao:
Sono:
Quais as Drogas
Imunizao ( )
Para Ttano ( )
Para Rubola ( )
Outros:

Sfilis ( )

Controle Laboratorial de Gravidez ( )

Estado Imunitrio ( )

3) HISTRIA NATAL
Parto
Condies
Incio do trabalho de Parto (
)
Tempo de trabalho de Parto (
)
Exames vaginais Freqentes ( ) N (
Apresentao do Feto
Ceflico (
Caractersticas do lquido amnitico

Tipo
Por
Ruptura de Bolsa / 18 h
Domiciliar ( )
Normal ( ) ou Frceps ( ) Mdico ( )
Expontnea ( )
Hospitalar ( ) Cesariana ( )
Parteira ( )
Provocada ( )
) Utilizou Analgsicos ( ) ou Ocitocitos ( )
Quanto tempo (
)
)
Caudal ( )
Circular de Cordo ( )
Episiotomia ( )
Odor ( )
Quantidade:

4) HISTRIA PS NATAL:
Chorou logo ao nascer ( )
Ficou Ciantico ( )
Necessitou de reanimao ( ) Apgar 1 min ( ) 5 min ( )
Peso :
Estatura:
PC:
PT;
PC = PT ou PC PT at 2 cm normal
Tipagem sangnea (
)
Ictercia ( ) quando iniciou ( ) antes ou aps 24 horas de vida Tipo:
Mal formaes:
Coto umbilical
gelatinoso ( )
mumificado ( )
onfalite ( )
Suco
Funes de eliminao Fezes :
Urina :
( )
Pesquisar Dispnia:
Paralisias:
Convulses
Vmitos
Impetigo
Conjuntivite
Soro:
Capurro Somtico: 204 +
=
Duraoa
A termo ( ) Prematuro ( )
Ps termo ( )
Gestao
Neurolgico: 200 +
=
AIG ( )
PIG ( )
GIG ( )
(
)

AVDs
Alimentao: ( ) pastoso ( ) liquido ( ) auxiliado ( ) independente Lquidos: ( ) mamadeira ( )
copo ( ) auxiliado ( ) independente
Higiene:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
Investigar
Viso: _____________________________________________________________________
Audio:____________________________________________________________________
Cirurgias:___________________________________________________________________
Comunicao ( fala, gestos, uso dos olhos):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5) QUEIXA PRINCIPAL:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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6) Anamnese:
Histria Pregressa:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Histria Atual:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

7) Relato familiar:
Terapias realizadas
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Uso de rteses:
8) INSPEO
Movimentao global:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Comportamento
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Fscies:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Pele:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Malformaes
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Sistema respiratrio
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Como a criana passa a maior parte do dia?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Padres de posturas e de movimentos (Habilidades e inabilidades, como faz e por que no
faz?)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) AVALIAO FUNCIONAL
SUPINO:
Postura Global: Padres predominantes de atividade:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Assimetrias:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alinhamento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cabea Linha mdia
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vira E/D independentemente:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Levanta da superfcie:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Braos Na linha mdia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alcana na frente:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pernas Movimentos independentes:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Sequencia de movimentos:
Entrar e sair da posio:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Rolar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sentar:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Decbito lateral:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Tracionado para sentar:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

SENTADO
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
a)Puxada para sentar (a partir de supino) Ajuda- segura com as mos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Controle de cabea/ atraso
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atividade das pernas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b) Sentada com as pernas estendidas frente: postura global
Padres de atividade
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alinhamento/ assimetria
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Libera um brao para apoio

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Movimento das pernas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sentada em cadeira/ banco: postura global
Movimentos das pernas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Reaes de balano e de proteo (para frente, para trs e lados)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sentada de lado Movimentos dentro/ fora da posio
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Igual para os dois lados
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PRONO:
Postura Global: Padres predominantes de atividade:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Assimetrias:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Alinhamento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cabea Linha mdia
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vira E/D independentemente:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Braos Apoio nos antebraos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
Suporte em braos estendidos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Suporte de peso mvel
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Libera um brao para o alcance
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pernas Movimentos independentes
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sequencia de movimentos: Rolar E/D:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pivotear E/D:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Arrastar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Posio de quatro pontos com joelhos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Engatinhar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
MANIPULAO: Qualidade/ tipo de preenso
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pegar/ soltar
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Movimentos isolados dos dedos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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DE P
Entrar/ sair dessa posio a partir de: Sentada no cho
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sentada na cadeira
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ajoelhada
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Semi-ajoelhada
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ps em paralelo Padres de atividade
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Posio de passo Alinhamento/ assimetria
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Balano
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Em p com apoio apenas em uma perna
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
MARCHA
Padro
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Passos Para frente
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Para os lados
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Para trs
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DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dar o passo e parar
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Escadas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CORRER:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PULAR OBSTCULOS:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SALTITAR:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
REFLEXOS
Descrio das atividades reflexas. Reflexo de voracidade ou dos quatro pontos cardeais (ou busca):
Inicio: RN Termino: 1 ms Estimulo: com um dos dedos na extremidade da rima bucal superior ou
inferior dos lbios. Resposta: a face se desloca ao agente estimulador. Reflexo de extenso cruzada:
Inicio: RN Trmino: 1 ms Estmulo: na regio interna do MI, acima do malolo medial Resposta:
extenso com aduo de MMII. Reflexo de socorro: Inicio: RN Trmino: 2 meses Estmulo: colocar o
RN em decbito ventral com a face numa superfcie Resposta: o RN retira a face da superfcie
procurando melhor posicionamento para respirar. Reflexo da marcha (automtico): Inicio: RN Termino:
2 meses Estmulo: RN sustentado pelas axilas em p inclina o corpo para frente Resposta: andar com
os passos rtmicos e coordenados. Reflexo de Gallant: Inicio : RN Trmino: 2 meses Estmulo: com
um alfinete de ponta romba entre a 12 costela e a crista ilaca. Resposta: flexo lateral do tronco em
direo ao lado estimulado. Reflexo de retirada (ou de fuga): Inicio: RN Trmino: 2 meses (aps se
torna uma reao para a vida toda) Estmulo: com um alfinete na planta do p Resposta: flexo total
do membro estimulado. Reflexo positivo de suporte: Inicio: RN Trmino: 2 meses Estmulo: colocar a
criana em p sustentada pelas axilas Resposta: a criana sustenta o corpo com extenso de MMII.
Reflexo de suco: Inicio: RN Termino: 3 a 4 meses Estimulo: colocar um dos dedos entre os lbios
do RN Resposta: o movimento de suco dos lbios. Reflexo de preenso palmar: Inicio: RN Termino:
3 a 4 meses Estimulo: com o dedo estimula-se a palma da mo da criana. Resposta: flexo em
massa dos dedos e aduo do polegar. Reflexo de moro: Inicio: RN Termino: 4 meses Estmulo:
desestabilizao da cabea, cruzar os MMSS do RN e soltar bruscamente Resposta: a criana
responde com uma abduo, rotao dos braos, dos dedos e abertura da boca. Reflexo tnico
cervical assimtrico (RTCA): Inicio: o reflexo que marca o 2 ms Trmino: 4 meses Estmulo: vira a
cabea da criana para um dos lados do corpo Resposta: extenso dos MMSS para o lado em que a
cabea foi virada e flexo dos MMSS contra laterais. Reflexo tnico cervical simtrico (RTCS): Idade
normal de resposta: 6 a 8 meses Estmulo: posio da cabea em flexo e extenso Resposta:
quando a cabea esta em flexo, os MMSS so flexionados e os MMII estendidos. Quando a cabea
est em extenso os MMSS so estendidos e os MMII flexionados. Reflexo tnico labirntico: OBS.:
considerado pela maioria dos autores um reflexo anormal. Inicio: RN 6 meses. Estmulo: posicionar
a criana em decbito dorsal ou ventral em uma superfcie plana Resposta: em decbito dorsal:
extenso generalizada de corpo; Em decbito ventral flexo generalizada do corpo. Reflexo de
preenso plantar: Inicio: RN Trmino: 7 meses a 12 meses Estmulo: com o dedo estimula-se a planta
do ante-p Resposta: flexo generalizada dos dedos.

10) AVALIAO NEUROMUSCULAR

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Trofismo_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tnus Muscular:
a) ( )Hipertonia ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave b) ( )Hipotonia ( ) Leve ( ) Grave c) ( )Coria
d) ( )Atetose e) ( )Mista f) ( )Creo-atetose
Inspeo
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Palpao
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Exame de Tnus Muscular

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Coordenao
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Equilbrio
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Problemas Associados
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Observaes:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

11) Objetivo do Tratamento

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Elaborado pela fisioterapeuta CARLA FORMENTIN DA SILVA (Crefito 75872)

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https://www.passeidireto.com/arquivo/1857678/ficha-de-avaliacao-neuro-infantil

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