: Mathyas Thanama
NIM
: 112014120
Tanda Tangan
:
: Tn. MA
: Dibawa petugas Satpol PP
:-
IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)
: Tn. MA
Tempat & tanggal lahir
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Bugis
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Status Perkawinan
: Belum kawin
Alamat
: Manado
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Selasa, 23 Agustus 2016, jam 18.00 WIB di Panti Sosial Bina Insan
Bangun Daya, Kedoya.
Alloanamnesis: A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang sendiri ke panti sosial.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien mengaku datang ke panti sosial dibawa oleh petugas satpol PP karena tidak
memiliki identitas. Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien datang ke Jakarta dari Manado
untuk mengikuti audisi KDI (Kontes Dangdut Indonesia). Setelah tidak lolos audisi,
1
pasien mencari pekerjaan lain. Pasien mengaku pernah bekerja sebagai juru masak dan
penjual tiket Transjakarta. Kurang lebih 2 bulan yang lalu, ketika sedang jalan-jalan
pasien kecopetan sehingga semua harta dan identitasnya hilang. Kemudian pasien
tertangkap oleh petugas satpol PP dan kemudian dibawa ke panti sosial. Pasien mengaku
sudah memiliki ikatan darah dengan teman-temannya. Hal ini membuatnya dapat
merasakan apa yang sedang temannya rasakan dan mengetahui apa yang sedang
dipikirkan oleh temannya. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bsikan-bisikan atau
melihat bayangan. Pasien memiliki banyak teman yang merupakan perokok dan pecandu
narkoba, namun pasien mengaku tidak pernah ikut memakai barang-barang tersebut.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan sepeda motor dan meninggalkan
bekas luka di kepalanya. Namun pasien lupa kejadiannya kapan. Saat kejadian pasien
tidak pingsan maupun muntah. Setelah kejadian tidak ada keluhan yang berarti.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tidak mengetahui riwayat kelahirannya
karena pasien mengaku sejak bayi sudah dititipkan ke orang lain oleh orang tuanya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Semasa kecil pasien memiliki banyak teman. Perkembangan pasien normal sesuai
anak seusianya.
b. Masa Remaja:
Saat remaja pasien merupakan orang yang mudah bergaul, memiliki cukup
banyak teman di sekolahnya.
c. Masa Dewasa:
Pasien tidak pernah bermasalah dengan orang-orang sekitar dan memiliki cukup
banyak teman.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku lancar dalam menempuh pendidikan, baik itu SD, SMP, maupun
MA. Pasien tidak melanjutkan kuliah karena ingin langsung bekerja.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus MA, pasien mengaku pernah merantau ke Papua dan bekerja sebagai
buruh panggul di minimarket dan pengantar pizza selama kurang lebih 2 tahun
sebelum akhirnya pasien merantau ke Jakarta dan pernah bekerja sebagai juru masak
dan penjual tiket Transjakarta.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sejak kecil pasien tinggal dengan keluarga Ibu Zaenab. Ibu Zaenab memiliki 2 orang
anak yang sesusia pasien. Hubungan pasien dengan kedua anak Ibu Zaenab cukup
baik. Hubungan pasien dengan tetangga di sekitarnya cenderung baik, pasien dapat
bersosialisasi dengan baik dengan tetangga sekitar dan memiliki banyak teman.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengaku sejak bayi sudah dititipkan ke orang
lain oleh orang tuanya. Sampai sekarang ia belum pernah bertemu dengan orang tuanya.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal di barak panti sosial. Pasien tidur di barak bergabung dengan warga binaan
lainnya dan dipisahkan teralis.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
postur tubuh normal, berbadan cukup tinggi, warna kulit sawo matang, berambut
cepak. Mengenakan baju kaos oblong dan celana pendek. Kontak verbal dan visual
baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien berdiri di belakang pintu barak, sedang bernyanyi
sendiri.
Selama wawancara : Pasien berdiri di belakang pintu barak dan menjawab pertanyaan.
Pasien beberapak kali tersenyum sendiri saat wawancara (self absorbed smiling).
Setelah wawancara: Pasien duduk dengan tenang di lantai barak.
5. Orientasi
a. Waktu: Baik (pasien mengetahui waktu saat wawancara)
b. Tempat
: Tidak baik (jawaban pasien berubah-ubah ketika ditanya saat ini
sedang berada dimana)
c. Orang
: Baik
d. Situasi
: Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang
Jangka pendek
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas
Kontinuitas
: Baik
: Baik
: Baik
:Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan
: autistik
: flight of idea (pasien menjawab pertanyaan namun setelah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Fungsi hepar dan ginjal
VI.
mimisan dari pasien. Hal ini membuatnya dapat merasakan apa yang sedang temannya
rasakan dan mengetahui apa yang sedang dipikirkan oleh temannya (waham sistematik).
Pada saat wawancara didapatkan mood hiperthym, ilusi, dan flight of idea serta
beberapa kali didapatkan self absorbed smiling. pada pemeriksaan fisik didapatkan
papul eritematosa, berbatas tegas, jumlah multiple disertai ekskoriasi pada daerah kaki
kanan dan kiri.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
-
Gejala kejiwaan berupa : mood hiperthym, flight of idea, ilusi, waham sistematik.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis :
F22.0 Gangguan Waham
-
Differential Diagnosis :
F22.2 Mania dengan Gejala Psikotik
-
Aksis II
: Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III
: Kondisi medis umum
Ditemukan penyakit kulit suspek scabies
7
Aksis IV
:
Belum dapat ditentukan
Aksis V
: Skala GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad malam
X. DAFTAR MASALAH
1.
Organobiologik
: terdapat penyakit kulit suspek scabies
2. Psikologi/psikiatrik
: mood hiperthym, flight of idea, ilusi, waham sistematik
3.
Sosial/keluarga
: belum ditemukan kelainan dalam kehidupan sosial/keluarga.
XI. PENATALAKSANAAN
1 Psikofarmaka
R/Haloperidol tab 1,5 mg No. XV
S 3 dd tab I
---------------------------- (sign)
2
sampingnya.
Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat
yang teratur.
Memberikan dukungan kepada keluarga untuk merawat pasien.
8