KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Ujian/Presentasi Kasus : Agustus 2016
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT
Nama

: Mathyas Thanama

NIM

: 112014120

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Tania, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan

:
: Tn. MA
: Dibawa petugas Satpol PP
:-

IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)
: Tn. MA
Tempat & tanggal lahir
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Bugis
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Status Perkawinan
: Belum kawin
Alamat
: Manado
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Selasa, 23 Agustus 2016, jam 18.00 WIB di Panti Sosial Bina Insan
Bangun Daya, Kedoya.
Alloanamnesis: A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang sendiri ke panti sosial.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien mengaku datang ke panti sosial dibawa oleh petugas satpol PP karena tidak
memiliki identitas. Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien datang ke Jakarta dari Manado
untuk mengikuti audisi KDI (Kontes Dangdut Indonesia). Setelah tidak lolos audisi,
1

pasien mencari pekerjaan lain. Pasien mengaku pernah bekerja sebagai juru masak dan
penjual tiket Transjakarta. Kurang lebih 2 bulan yang lalu, ketika sedang jalan-jalan
pasien kecopetan sehingga semua harta dan identitasnya hilang. Kemudian pasien
tertangkap oleh petugas satpol PP dan kemudian dibawa ke panti sosial. Pasien mengaku
sudah memiliki ikatan darah dengan teman-temannya. Hal ini membuatnya dapat
merasakan apa yang sedang temannya rasakan dan mengetahui apa yang sedang
dipikirkan oleh temannya. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bsikan-bisikan atau
melihat bayangan. Pasien memiliki banyak teman yang merupakan perokok dan pecandu
narkoba, namun pasien mengaku tidak pernah ikut memakai barang-barang tersebut.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan sepeda motor dan meninggalkan
bekas luka di kepalanya. Namun pasien lupa kejadiannya kapan. Saat kejadian pasien
tidak pingsan maupun muntah. Setelah kejadian tidak ada keluhan yang berarti.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tidak mengetahui riwayat kelahirannya
karena pasien mengaku sejak bayi sudah dititipkan ke orang lain oleh orang tuanya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Semasa kecil pasien memiliki banyak teman. Perkembangan pasien normal sesuai
anak seusianya.
b. Masa Remaja:
Saat remaja pasien merupakan orang yang mudah bergaul, memiliki cukup
banyak teman di sekolahnya.
c. Masa Dewasa:
Pasien tidak pernah bermasalah dengan orang-orang sekitar dan memiliki cukup
banyak teman.
3. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku lancar dalam menempuh pendidikan, baik itu SD, SMP, maupun
MA. Pasien tidak melanjutkan kuliah karena ingin langsung bekerja.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus MA, pasien mengaku pernah merantau ke Papua dan bekerja sebagai
buruh panggul di minimarket dan pengantar pizza selama kurang lebih 2 tahun
sebelum akhirnya pasien merantau ke Jakarta dan pernah bekerja sebagai juru masak
dan penjual tiket Transjakarta.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sejak kecil pasien tinggal dengan keluarga Ibu Zaenab. Ibu Zaenab memiliki 2 orang
anak yang sesusia pasien. Hubungan pasien dengan kedua anak Ibu Zaenab cukup
baik. Hubungan pasien dengan tetangga di sekitarnya cenderung baik, pasien dapat
bersosialisasi dengan baik dengan tetangga sekitar dan memiliki banyak teman.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengaku sejak bayi sudah dititipkan ke orang
lain oleh orang tuanya. Sampai sekarang ia belum pernah bertemu dengan orang tuanya.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal di barak panti sosial. Pasien tidur di barak bergabung dengan warga binaan
lainnya dan dipisahkan teralis.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
postur tubuh normal, berbadan cukup tinggi, warna kulit sawo matang, berambut

cepak. Mengenakan baju kaos oblong dan celana pendek. Kontak verbal dan visual
baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien berdiri di belakang pintu barak, sedang bernyanyi

sendiri.
Selama wawancara : Pasien berdiri di belakang pintu barak dan menjawab pertanyaan.

Pasien beberapak kali tersenyum sendiri saat wawancara (self absorbed smiling).
Setelah wawancara: Pasien duduk dengan tenang di lantai barak.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Spontan, jelas, lancar
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Lambat
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dangkal
d. Skala diferensiasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian
: Kuat
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: belum dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: Tidak ada
b. Ilusi
: Ada (Pasien pernah melihat Kapal Motor Pattimura di
pelabuhan, namun ketika dikonfirmasi dengan orang lain, orang itu mengatakan
bahwa itu hanya kapal ikan)
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: MA
2. Pengetahuan umum
: Baik (Pasien dapat menyebutkan presiden RI saat ini)
3. Kecerdasan
: Baik (Pasien dapat menjawab perkalian dengan baik)
4. Konsentrasi
: Baik
4

5. Orientasi
a. Waktu: Baik (pasien mengetahui waktu saat wawancara)
b. Tempat
: Tidak baik (jawaban pasien berubah-ubah ketika ditanya saat ini
sedang berada dimana)
c. Orang
: Baik
d. Situasi
: Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang
Jangka pendek
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas
Kontinuitas

: Baik
: Baik
: Baik
:Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan

: autistik
: flight of idea (pasien menjawab pertanyaan namun setelah

itu menyampaikan hal-hal yang lain)

Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham
: Waham sistematik (pasien mengatakan bahwa ia
pernah mimisan, kemudian tetesan darahnya diinjak oleh teman-temannya
sehingga ia merasa 1 darah dengan temannya sehingga dapat merasakan yang

dirasakan temannya dan

Obsesi
Fobia
Gagasan rujukan
Gagasan pengaruh
Idea of suicide

dapat mengetahui apa yang dipikiran temannya itu).

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial
: Baik
Uji daya nilai
: Baik
Daya nilai realitas : Belum dapat dinilai
5

H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak menyadari penyakitnya)

I. RELIABILITAS : Baik
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Nadi
: 100 x/menit
5. Suhu badan
: 360 c
6. Frekuensi pernapasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: Normal
8. Sistem kardiovaskular
: Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius
: Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal
: Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal
: Dalam batas normal
12. Sistem urogenital
: Dalam batas normal
13. Kulit
: terdapat papul eritematosa, berbatas tegas, jumlah
multiple disertai ekskoriasi pada daerah kaki kanan dan kiri.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis
: (+) normal
Refleks patologis
: (-) negatif
3. Mata
: Dalam batas normal
4. Pupil
: Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy
: Dalam batas normal
6. Motorik
: Dalam batas normal
7. Sensibilitas
: Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif
: Baik
9. Fungsi luhur
: Baik
10. Gangguan khusus
: Tidak ada
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Fungsi hepar dan ginjal

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 24 tahun, mengaku datang ke panti sosial dibawa oleh petugas
satpol PP karena tidak memiliki identitas. Pasien mengaku sudah memiliki ikatan darah
dengan teman-temannya dikarenakan teman-temannya pernah menginjak tetesan darah

mimisan dari pasien. Hal ini membuatnya dapat merasakan apa yang sedang temannya
rasakan dan mengetahui apa yang sedang dipikirkan oleh temannya (waham sistematik).
Pada saat wawancara didapatkan mood hiperthym, ilusi, dan flight of idea serta
beberapa kali didapatkan self absorbed smiling. pada pemeriksaan fisik didapatkan
papul eritematosa, berbatas tegas, jumlah multiple disertai ekskoriasi pada daerah kaki
kanan dan kiri.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
-

Gejala kejiwaan berupa : mood hiperthym, flight of idea, ilusi, waham sistematik.

2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis :
F22.0 Gangguan Waham
-

Gejala waham ciri yang menonjol (waham

sistematik)

Sudah ada lebih dari 3 bulan

Tidak ada penyakit otak
Tidak ada riwayat skizofrenia

Differential Diagnosis :
F22.2 Mania dengan Gejala Psikotik
-

Terdapat gejala psikotik (waham sistematik).

Mood hiperthym.
Terdapat self absorbed smiling.

Aksis II
: Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III
: Kondisi medis umum
Ditemukan penyakit kulit suspek scabies
7

 Aksis IV
:
Belum dapat ditentukan
Aksis V
: Skala GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1
: WD: F22.0 Gangguan Waham, DD: F.30.2. Mania dengan Gejala
Psikotik.
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

: terdapat penyakit kulit suspek scabies
: Belum dapat ditentukan.
: GAF scale 70-61.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad malam
X. DAFTAR MASALAH
1.
Organobiologik
: terdapat penyakit kulit suspek scabies
2. Psikologi/psikiatrik
: mood hiperthym, flight of idea, ilusi, waham sistematik
3.
Sosial/keluarga
: belum ditemukan kelainan dalam kehidupan sosial/keluarga.
XI. PENATALAKSANAAN
1 Psikofarmaka
R/Haloperidol tab 1,5 mg No. XV
S 3 dd tab I
---------------------------- (sign)
2

Konsul dokter spesialis kulit

Psikoterapi
Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek

sampingnya.
Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat

yang teratur.
Memberikan dukungan kepada keluarga untuk merawat pasien.
8