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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - 3ORGAUE716
PLAN ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1 de Mayo 2016 AL 30 de Abril 2017.

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

PRESTACIONES
PARTO NORMAL
Derecho de pabelln 6
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
PARTO POR CESREA
Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
APENDICETOMA
Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de pabelln 10
Honorarios Mdicos
HISTERECTOMA TOTAL
Derecho de pabelln 8
Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA
Derecho de pabelln 5
Honorarios Mdicos
CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabelln 14
Honorarios Mdicos
EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
Derecho de pabelln 12
Honorarios Mdicos
DAS CAMA
Medicina
SalaCuna
UTI Adulto
UTI Pediatra
UTI Neonatal
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona

CONSULTAS
Consulta Mdica electiva
Consulta Mdica de Urgencia
Consulta Psiquitrica (A)
A
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
M
Hemograma
Estudio de Lpidos Sanguneos
B
Perfil Bioqumico
Urocultivo
U
Orina Completa
Densitometra sea
L
Citodiagnstico Corriente
Estudio Histopatolgico corriente
A
Exploracin Vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
T
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
O
Hemodilisis con insumos incluidos
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso
R
IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax
I
Mamografa Bilateral
Radiografa de brazo, codo, mueca o sim.
A
TAC de cerebro
Ecotomografa Abdominal
S
Ecotomografa Ginecolgica
MEDICINA FSICA
Ejercicios Respiratorios (A)
Reeducacin Motriz (A)
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatra Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos

FECHA
FUN

%Bonif
25
25
25
100
100

LIBRE ELECCIN
Tope$
25,376
126,410
58,140
22,869
9,067

25
25
25
100
100

35,400
169,280
58,140
22,869
9,067

100
100

141,599
298,490

100
100

331,972
539,303

100
100

203,708
586,460

100
100

70,784
218,782

100
100

683,974
2,384,887

100
100

506,299
942,336

100
100
100
100
100

93,264
93,264
223,058
223,058
223,058

100

253,887

Beneficios asociados a determinados prestadores


%Bonif
Tope $
Copago
N Prest.

100

168,394

%Bonif
80
80
80

Tope$
9,845
9,845
9,845

80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80
80

1,841
3,824
7,931
2,267
1,273
33,164
3,737
9,818
5,134
5,422
54,887
29,142
43,447
14,569

80
80
80
80
80
80

9,914
11,476
4,954
30,258
13,458
7,085

80
80

1,512
1,003
UF
UF

%Bonif

Tope $

Copago

N Conv

1.70
2.54

El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del
evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en
su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las prestaciones.
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.

Firma Contratante

Nombre :

Nombre :
Rut

Huella Dactilar
Contratante