Anda di halaman 1dari 13

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA
NamaMahasiswa :
NIM

Dokter Instruktur: dr. Puspa Zuleika, SpTHT-KL


Tanggal

: 21-09-2016

Identitas Penderita
Nama

: Apan Renadi

Umur

: 19 tahun

Status Poliklinik

: Poliklinik THT divisi rhinologi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan

Alamat

: Karang Baru Lahat

Anamnesis
Keluhan Utama

: Mimisan yang hilang timbul sejak 1 tahun

Keluhan Tambahan

:-

Riwayat Perjalanan Penyakit :


Sejak 1 tahun yang lalu pasien mulai mengeluh sering mimisan, jumlah sekitar 1
sendok makan, mimisan hilang timbul dan berhenti sendiri, hidung tersumbat (+), bersinbersin (-), hidung berair (-), sakit kepala (+), nyeri pada daerah pipi (-), nyeri sekitar bola
mata dan dahi (-), keluar cairan dari telinga (-), telinga berdenging (-), penurunan
pendengaran (-), pusing berputar (-), sulit menelan (-), nyeri menelan (-). Pasien belum
berobat.
Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh mimisan semakin sering, banyaknya 1
gelas belimbing. Bersin-bersin (-), hidung berair (-), sakit kepala (+), nyeri daerah pipi (-),
nyeri sekitar bola mata dan dahi (+), keluar cairan dari telinga (-), telinga berdenging (+),
penurunan pendengaran (-), pusing berputar (-), sulit menelan (-), nyeri menelan (-), tidur
mengorok (+). Pasien kemudian dibawa ke RSUD Lahat dan dilakukan pemasangan
tampon kemudian pasien dipulangkan.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh mimisan 1/2 gelas belimbing. Keluhan
sebelumnya masih dirasakan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis THT di Lahat
dan dikatakan terdapat masa pada hidung sebelah kiri, kemudian pasien dirujuk ke Muara
Enim.

Saat di RSUD Muara Enim pasien dirawat inap dan didiagnosis angiofibroma.
Karena sarana yang tidak memadai, pasien dirujuk ke RSMH Palembang untuk dilakukan
tatalaksana lebih lanjut.
Penyakit yang pernah derita

Riwayat trauma disangkal


Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat
Pemeriksaan
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos Mentis

Gizi

: Baik

TekananDarah

: 120/70 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu : 36,40 C

Jantung

: Dalam batas normal

Paru-paru

: Dalam batas normal

Abdomen

: Hepar: Tak teraba Lien: Tak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat (+), pucat (-)

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringan granulasi

Kanan

Kiri

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep
-Fistula
-LobulusAksesorius

Aurikula
-Mikrotia
-Efusi perikondrium
-Keloid
-Nyeri tarik aurikula
-Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus


-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
-Erosi
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuandarah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringan granulasi
-Debris
-Banda asing
-Sagging
-Exostosis
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluh darah
-Refleks cahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulang pendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringan granulasi
Gambar Membran Timpani

Putih
Oval
Pelebaran (-)
+
-

Putih
Oval
Pelebaran (-)
+
-

III. Tes Khusus


1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

2.Tes Audiometri

Kanan

Kiri

(+)
(+)
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba


-Tes Valsava
-Tes Toynbee
4.Tes Kalori
-Tes Kobrak

Kanan
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung
-Tes aliran udara
-Tes penciuman
Teh
Kopi

Kanan
Normal

Kiri
Terganggu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tembakau
II.Hidung Luar
-Dorsum nasi
-Akar hidung
-Puncak Hidung
-Sisi hidung
-Ala nasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosikulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)
III.HidungDalam
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidak utuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuan darah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-

Kanan

Kiri

Utuh
-

Utuh
-

Lapang
-

Sempit
+ (seromukus)
-

Eutrofi
Basah
Licin
Merah muda
-

Eutrofi
Basah
Licin
Merah muda
-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)


-Tumor
f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

Sulit dinilai

Sulit dinilai

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

Sulit dinilai

Sulit dinilai

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Eutrofi
Basah
Licin
Merah muda
-

Eutrofi
Basah
Licin
Hiperemis
-

i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma
-Perforasi
-Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior
-Postnasal drip
-Mukosa (licin/taklicin)
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/taklicin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

Kanan
(-)
licin
merah muda
(-)
(-)
(-)
(-)
licin
terbuka
(-)

Kiri
(-)
licin
merah mudah
(-)
(+)
sempit
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
mucoserous

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal


-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum

Kanan

Kiri

I.Rongga Mulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Utuh

Utuh

Normal

Normal

Normal

Normal

II.Faring
-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)

Kanan
Normal
Di tengah
Normal

Kiri
Normal
Di tengah
Normal

Tenggorok

-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)


(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran)
(permukaan rata/tidak)
(konsistensi kenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)
Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

Normal

Normal

T1
Rata
Tidak diperiksa
-

T1
Rata
Tidak diperiksa
-

III.Laring
1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)
Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

Pemeriksaan Laboratorium
-Darah

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rencana cek laboratorium


-Urine
-Feces
-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi)
o Sekret telinga o Sekret hidung/sinus o Pharyngeal swab -Tes alergi (prick test)
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Radiologik
-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller) -Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water) -Foto toraks -Lain-lain
Diagnosa banding
-

Diagnosa kerja
Benda asing (baterai kancing) di kavum nasi sinistra

Pengobatan
I.
Istirahat (bed rest)
II.
Diet
III.
Medikamentosa
a.Lokal

Ekstraksi benda asing di kavum nasi sinistra

Didapatkan: baterai kancing


Irigasi rongga hidung dengan aquadest

Evaluasi: kavum edema, tampak mukosa


septum nasi dan konka inferior pada kavum
nasi sinistra berwarna kehitaman.

-Tetes telinga
-Kompres telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-Tetes hidung
-Tampon hidung
-Kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-Kaustik faring

IV.

V.

b.Sistemik
-Kausatif
o Antibiotik
-Simptomatis
o Analgetika
o Antipiretika
o Antiinflamasi
o Antisekretori
o Antitusif
o Antivertigo
o Vasodilator
o Bronkodilator
o Dekongestan
o Ekspetoran
o Mukolitik
o Anti jamur
Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain: Pro eksplorasi dan debridement dengan anestesi umum.
Nasihat

VI. Pemeriksaan Anjuran


Rencana cek laboratorium (Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit dan diff.count)
VII. Prognosis

Dubia ad bonam

Resep yang diberikan


RumahSakitUmumPusat
JalanJenderalSudirman Km 3,5Telpon 354088
Palembang 30126
Instalasi THT
Dokter
Residen/ko-ass

Palembang,21-8-16

R/ Aquadest no. X
Spuit 50 cc no. I
R/

R/

R/

Pro
: Alesa Binti Eko Pebriansyah
Usia : 4 tahun
Alamat: Jl. Kali Musi No. 4122, Demang Lebar Daun, Palembang