Alamat Nama Pengelola Jumlah Karyawan Izin Usaha Nomor Puskesmas Kecamatan PENILAIAN
N o
Variabel
Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan
Umum 1. Lokasi
Komponen Penilaian
a. Terhindar dari pencemaran
b. Tidak terletak di daerah banjir
2. Lingkungan
a. Bersih b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga, tikus c. Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu lain
3. Bangunan
a. Permanen b. Tidak mungkin sebagai tempat berkembang biak serangga dan tikus
Konstruksi 5. Lantai
6. Dinding
a. Bersih b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata c. Tidak licin d. Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan) e. Sudut lantai conus a. Bersih
Ya
Tidak
b. Permukaan yang selalu
kontak dengan air harus kedap air c. berwarna terang
II a
7. Atap
a. Tidak bocor b. Tidak terjadi genangan air
8. Langit-langit
a. Tinggi dari lantai minimal
2,75 m b. Bersih
9. Pintu
a. Dapat dibuka, ditutup, dan
dikunci dengan baik b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
10. Pencahayaan
a. Cukup terang pada setiap
ruang Pencahayaan kolam renang pada malam hari menggunakan cahaya buatan minimal 200 lux Pencahayaan ruang ganti minimal 100 lux Pencahayaan ruang bilas minimal 100 lux Pencahayaan ruang loker minimal 100 lux b.Tidak menimbulkan silau
Persyaratan kesehatan Umum 11. Ruang ganti pakaian
Khusus 12. Ruang istirahat karyawan
a. Tidak pengab b. Bebas kuman alpha streptococcushaemoliticus dan kuman pathogen c. Tidak berbau d. Tersedia loker
a. Bersih b. Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan wanita c. Ruang istirahat pria dan wanita terpisah d. Tersedia lemari/loker
13. Kamar mandi, jamban
dan peturasan
a. Bersih b. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup c. perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, jamban dan peturasan untuk karyawan pria : -1 - 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan -26 - 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 51 - 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan untuk karyawan wanita : - 1 - 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban - 21 - 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 2 jamban - 41 - 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3 jamban
14. Gudang
III a
Persyaratan kesehatan Fasilitas sanitasi 15. Penyediaan air
a. Bersih b. Tertata rapih c. Dilengkapi dengan rak d. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
a. Memenuhi syarat kualitas air
bersih Tidak berwarna Tidak berbau Tidak berasa b. Tersedia dalam jumlah yang cukup minimal 60L/orang/hari c. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan d. Terhindar dari cemaran silang
16. Pembuangan air
limbah
a. Memiliki unit pengolahan air
limbah b. Air limbah mengalir dengan lancar c. Saluran air limbah dengan sistem tertutup
d. Saluran air limbah kedap air
17. Pancuran bilas
a. Bersih dan tidak berbau
b. Air mengalir dengan lancar dan kontinyu c. Lantai kedap air dan tidak licin d. Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran bilas
e. Pancuran bilas untuk pria harus
terpisah dari pancuran bilas untuk wanita 18. Toilet untuk umum
IV
Pengelolaan sampah 19. Tempat sampah
20. Tempat penampungan
sampah sementara
a. Bersih dan tidak berbau
b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan ruang makan, ruang tamu c. Lantai kedap air dan tidak licin, miring kearah pembuangan d. Toilet untuk pria dan wanita terpisah
a. Terbuat dari bahan yang kuat,
ringan, tahan karat dan kedap air b. Permukaan bagian dalam halus dan rata c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan d. jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi dampah per hari e. mudah diisi dan dikosongkan f. sampah diangkut tiap hari a. Tidak permanen b. Tidak mejadi tempat perindukan serangga dan binatang c. Mudah dijangkau oleh kendaraan d. Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam
21. Peralatan pencegahan
masuknya serangga dan tikus
a. Dilengkapi dengan alat yang
dapat mencegah masuknya serangga dan tikus b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas jentik nyamuk
22. Area kolam renang
a. Ada pemisah yang jelas
antara area kolam renang denan area lain, sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak boleh masuk b. Ada pemisah yang jelas antara area kolam rengan dengan area lain, tetapi orang yang tidak berkepentingan masih dapat masuk c. Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain
23. Volume air kolam
renang
a. Kolam renang selalu terisi
penuh dengan air b. Jumlah perenang maksimal sebanding dengan luas permukaan air kolam renang dibagi 3
24. Kontruksi kolam
a. Lantai dan dinding kolam
kuat, kedap air, permukaan rata b. Lantai berwarna putih atau terang c. Sudut - 2 dinding dan dasar kolam melengkung (conus) d. Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan air kotor e. lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji f. Pada kedalaman kolam < 1,5 m kemiringan tidak lebih dari 30% g. Tangga pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat dan tidak menonjol h. Lantai ditepi kolam kedap air, lebar minimal 1 m dan tidak licin i. Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam j. Papan loncat/luncur sesuai dengan persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak
membahayakan perenang 25. Bak cuci kaki
Karyawan 26. Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
a. Tersedia bak cuci kaki dengan
ukuran 1,5 m x 20 cm b. Bak terisi penuh dengan air c. Kadar sisa chlor 2 ppm
a. 80 - 100 % jumlah karyawan
yang memiliki b. 60 - 79 % jumlah karyawan yang memiliki c. 40 - 59 % jumlah karyawan yang memiliki d. 20 - 39 % jumlah karyawan yang memiliki e. 1 - 19 % jumlah karyawan yang memiliki
VI a
Kualitas air kolam renang
Fisika 27. Bau
a. Tidak berbau b. berbau
28. Benda terapung
a. Bebas dari benda terapung
b. Tidak bebas dari benda terapung
29. Kejernihan
a. Jernih b. Tidak Jernih
Kimiawi 30. Alumunium
a. 0.2 mg/l b. > 0.2 mg/l
31. kebasaan
a. 50 - 500 mg/l b. < 50 mg/l atau 500 mg/l
32. Oksigen terabsorbsi
a. 1.0 mg/l b. > 1.0 mg/l
33. pH (Derajat keasaman)
a. 6.8 - 8.5 b. < 6.8 atau > 8.5
34. Sisa chlor
a. 0.2 - 0.5 mg/l
b. < 0.2 mg/l
35. Tembaga sebagai Cu
Mikrobiologi 36. Coliform total
37. Jumlah kuman
a. 1.5 mg/l b. > 1.5 mg/l
a. Nol dalam 100 ml air
b. > 0 dalam 100 ml air a. 200 koloni/ ml air b. > 200 koloni/ ml air
![8266 Format Presensi Be[1]](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/407250777/149x198/fb9238c28e/1556021710?v=1)
