LEMBAR

TRIASE
Nama
Pasien :
Tanggal
Lahir
Triase
Tanggal :

Anamnesa
PEMERIKSA
AN
JALAN
NAPAS
(Airway)
PERNAPAS
AN
(Breathing)

SIRKULASI

Jam :
WIB
Keluhan
Utama :
Anamnesa
RESUSITA
SI
0 meni
Sumbatan
(Obstructi
on)
Henti
Napas
(Breathing
Arrest)
RR <
10X/m
Sianosis
Apneu
Neonatus
< 30
x/menit
Sianosis
Sentral
menetap
dengan
O2

Henti
jantung
(cardiac
ares)
Nadi tidak
teraba

No. RM :
Jenis
Kelamin :
L/P
Diisi oleh :
Dokter/Pera
wat

EMERGEN
CY
15 menit
Bebas
(Patent)

TANDA
VITAL (Vital
Sign)
TD :
/
mmHg

RR >
32x/m
Wheezing

RR :
x/menit

Neonatus
>
60x/meni
t atau <
40x/meni
t
Sianosis
sentral
menetap
dengan
O2

Frekuensi
Nadi (HR)
x/m

Nadi
teraba
lemah
(Weaknes
s Pulse)
HR < 50
x/m

Frekwensi
nadi ( HR )
.....x/menit

URGEN
T
Bebas
(Patent
)
RR 2432
x/menit
Wheezi
ng

HR
120150
x/m
HR
Neonat
us >
180
x/m
TD sist
> 160
mmHg
TD
Diast >
100
mmHg
Frek
Nadi
123160x/m
nt
Frek

NON
URGE
NT
Bebas
(Paten
t)
Norma
l

FALSE
EMERGEN
CY
Bebas
(Patent)

Norma
l

Normal

Normal

Frekuensi
Nadi
Neonatu
< 60 x/m
Pucat
(Pale)
Akral
dingin

Neonatus
CRT > 3
detik

KESADARA
N
(Dissability
)

HR > 150
x/m
(Dewasa)
Frekuensi
Nadi
Neonatu
<100 x/m
Pucat
(Pale)
Akral
dingin
CRT < 2
detik
Neonatus
CRT > 3
detik

GCS < 9

GCS 9-12

Neonatus
< 38,5

Neonatus
< 38,5

nadi
(HR)
Neonat
us >
180
x/m
TD sist
> 160
mmHg
TD
Diast >
100
mmHg
Neonat
us CRT
>3
detik
GCS >
13

>37,5
atau
38,5

GCS
15

GCS 15

36,537,5

36,5-37,5