PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No :04 Telp.(0342)551479 Kode Pos:66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS WONODADI
NOMOR : 440/ /409.104/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SAMPLE REGISTRATION SISTEM (SRS)
Menimbang

a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan, angka harapan

hidup di wilayah Puskesmas Wonodadi di pandang perlu di
bentuk Tim SRS guna mengetahui penyebab utama kematian
di wilayah Wonodadi;
b. bahwa untuk memenuhi sebagaimana di maksud dalam
konsideran menimbang huruf (a) di atas, pelaksanaannya
ditetapkan dalam keputusan Kepala Puskesmas Wonodadi;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara tahun 1984 No 20, Tambahan
Lembaran Negara No 3273)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis Penyakit Menular
Tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan Upaya
Penanggulangannya;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 45 tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Survailans Kesehatan;
MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN TIM

SAMPLE REGISTRATION SISTEM (SRS).

KEDUA

: Tim SRS bertanggung jawab melakukan pencatatan secara Autopsi

Verbal untuk mengetahui diagnosa ICD X

KETIGA

: Nama susunan pengurus sesuai dengan lampiran yang tidak

terpisahkan dari lampiran ini.

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di: Wonodadi
Pada Tanggal : 8 September 2016

Kepala UPT. Puskesmas Wonodadi

ZAENAL FANANI SKM.M.Kes

NIP. 19651210198603 1 013
Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Wonodadi
Nomor

:440 /

/ 409.104/2016

Tentang

:PEMBENTUKAN TIM SAMPLE

REGISTRATION SISTEM (SRS)

SUSUNAN TIM SAMPLE REGISTRATION SISTEM (SRS)

PUSKESMAS WONODADI
KABUPATEN BLITAR
NO

NAMA

NIP / NRPTT

WEWENANG

Dr. Yunike Siwi Hastina

19820612 200901 2 013

Ketua

M. Zaenuri,S.Kep.Ns

19720307 199303 1 001

Anggota

Intri Winarsih,SST

19680316 199001 2 001

Anggota

Heru Sugianto

19800619 201407 1 003

Anggota

Rani Wijayanti,Amd.Keb

134 047 136 195

Anggota

KEPALA
UPT. PUSKESMAS WONODADI,

ZAENAL FANANI SKM.M.Kes

NIP. 19651210198603 1 013