Pendahuluan

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling

ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi
dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki
diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di indonesia
kaki diabetes merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan
maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes. Juga
saat in belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes. Di
samping itu, ketidaktahuan masyarkat mengenai kaki diabetes masih sangat
mencolok, lagipula adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang
tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya
masalah kaki diabetes. 1
Di negara maju kaki diabetes memang juga masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan,
dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer,
nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan
angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak 4985% dari sebelumnya. Tahun 2005 Internatinal diabetes federation mengambil
tema Tahun kaki diabetes mengingat pentingnya pengelolaan kaki diabetes
untuk dikembangkan. 1
Kaki diabetes masih merupakan masalah besar, salah satunya di RSUP
dr Cipto Mangunkusumo. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu
menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 16% dan 25%. Nasib para penyandang DM pasca
amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam
setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal dalam 3 tahun
pasca amputasi 1

Ulkus Diabetik
Definisi
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena
adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak
dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob.1
Epidemiologi
Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%,
risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non
DM. Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%,
angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan
sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes
mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan
masalah serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena
mengalami ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup
tinggi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska
amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan
meninggal dalam 3 tahun. 1,2
Klasifikasi kaki diabetes
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang
sederhana seperti klasifikasi edmonds dari Kings College Hospital London,
Klasifikasi Liverpool, klasfikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan
kaki diabetes, dan klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih
mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu klasifikasi
mutakhirndianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot yakni
klasifikasi pedis. Adanya klasifikasi kaki diabetes yang dapat diterima semua
pihak akan mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian
dari berbagai tempat di muka bumi. Dengan klasifikasi PEDIS akan dapat

ditentukan kelainan yang lebih dominan, vaskular, infeksin atau neuropati

sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan baik.1
Beberapa klasifikasi pada ulkus diabetik, yaitu:

Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan
pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki
diabetes (Edmonds 2004-2005):1
Stage 1

: Normal Foot

Stage 2

: High risk foot

Stage 3

: Ulcerated Foot

Stage 4

: Infected Foot

Stage 5

: Necrotic Foot

Stage 6

: Unsalvable Foot
Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting dan

semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer., baik oleh

podiatrist/ chiropodist maupun oleh dokter umum maupun dokter keluarga.
Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di
tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan
pelayanan spesialistik.
Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali
memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat dimana harus ada dokter
bedah, utamanya dokter ahli bedah vaskuler/ ahli bedah plastik dan
rekonstruksi.
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus
diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu :

Mechanical control-pressure control

Metabolic control
Vaskular control
Educational control
Wound control
Microbiological control- infection control
Pada hal yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula.

Misalnya pada stasium 1 dan 2 tentu saja faktor wound control dan infection
control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan seterusnya, tentu
semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama
mutidisipliner yang baik. Sebaliknya untuk stadium 1 dan 2, peran usaha
pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok. Peran rehabilitasi medis
dalam usaha mencegah terjadinya ulkus dengan usaha mendistribusikan
tekanan plantar kaki memakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha untuk non
weight bearing lain merupakan contoh usaha yang sangat bermanfaat untuk
mengurangi kecacatan akibat deformitas yang terjadi pada kaki diabetes.
Patofisiologi kaki diabetes 1,2,3
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati baik sensorik maupun motorik dan anatomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian akan
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap
infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor
aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya
pengelolaan kaki diabetes.
Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan
jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD, dan infeksi. Jarang sekali
infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia
maupun neuropati.3

1. Patogenesis neuropati
Susunan saraf sangat rentan terhadap kompli.kasi diabetes mellitus.
Secara patogenetik, ada 3 faktor utama (metabolik, autonom, vaskuler) yang
dapat dianggap sebagai sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus.
Diabetes mellitus bersama faktor genetik, dan lingkungan (misalnya alkohol)
akan lewat ke-3 faktor tersebut memberi neuropati klinis. Faktor metabolik :
kenaikan poliol, sorbitol / osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh enzim yang
banyak tertimbun pada sel tubuh penderita DM). fruktosa, kurangnya kontrol
gula darah, dan penurunan mioinositol dan Na+/K+ATP meyebabkan
demielinasi artrofi akson; otoimum lewat anti gangliosid dan anti GAD
menyebabkan hneuropati, gangguan vascular karena menutupnya vasa vasorum,
trauma memberi hipoksia endoneurial yang selanjutnya menyebabkan
demielinisasi segmental. Adapun faktor lain seperti kelainan agregasi
trombosit, kelainan etologi sel darah merah dan hematologic, proses AGEs serta
adanya kompleks imum disirkulasi berpengaruh terhadap neuropati ini.
Neuropati, kelainan vaskuler (aliran darah vang mengurangi karena
terjadinya proses arteriosklerosis tungkai bawah khususnya betis). Dan kemudian
infeksi berperan dalam patogenesis terjadinya tukak diabetik. Walaupun
demikian, yang peranannya paling mencolok pada banyak studi cross sectional
adalah polineuropati sensorik perifer (pasien kaki diabetik ). Pasien disini tak
dapat merasakan rangsangan nyeri dan dengan demikian kehilangan daya
kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan dai luar. Berbagai hal yang
sederhana yang pada orang normal tak menyebabkan, luka akibat adanya daya
proteksi nyeri, pada pasien DM dapat berlanjut menjadi luka yang tidak disadari
adanya, dan kemudian menjadi tukak diabetik. Tusukan jarum atau paku tak
disadari. sehingga pasien baru menyadarinya setelah terjadi luka yang membusuk
dan membahayakan keselamatan kaki secara keseluruhan. Neuropati motorik
berperan melalui terjadinva deformitas pada kaki yang menyebabkan daerah
tersebut lebih mudah dikenali dan lebih banyak mendapat tekanan dari luar.
Neuropati autonomik berperan melalui perubahan pola keringat - kering dan
mudahnya timbul pecah-pecah pada kulit kaki, dan jug melalui adanya perubahan

daya vasodilatasi-vasokonstriksi pads tungkai bawah. Terjadi pintas A - V seperti

misalnya pada patogenesis terjadinya kaki Charcot.4,5,6

Gambar 3.11 Perubahan vaskularisasi yang terjadi pada DM

2. Patogenesis Angiopathi
Penderita dengan kencing manis akan mengalami perubahan vaskuler
berupa arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan
metabolisme karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida
dan kolesterol. Hal tersebut akan diperberat dengan kadar gula darah yang
tidak terkontrol.
Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah
kapiler yang diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan
kolagen. Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis
dan poplitea. Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan
penyempitan lumen pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total
dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka
terjadi iskemia. Iskemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio
intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren.

Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler,

menyebabkan ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau
sebagian kecil kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami
ulserasi, infeksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri
yang mengalami gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi
jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan
menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang
atau besar.
Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat
tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan vaskuler perifer baik akibat
makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat
mikrovaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki.sebagainya) merupakan
faktor yang memulai terjadinya ulkus.
3. Patogenesis Infeksi
Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi
daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi
serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan
penderita.
Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu: 1,2,3
a. faktor imunologi
-

produksi antibodi menurun

peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik
-

hiperglikemia

benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya

bakterisidnya

glikogen hepar dan kulit menurun

c. faktor angiopati diabetika

d. faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus
telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam
rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa
ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob. 2,3
Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta
penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Abses pada deep plantar space
2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

Patogenesis terjadinya ulkus DM

Tatalaksana 1,3
1.

Pengendalian Diabetes
Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan
melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik
karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi,
penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis.

DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya

berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus
diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik
diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak
dihambat.
Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non
farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru
bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya
yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis.
2.

Penanganan Ulkus diabetikum

a.

Strategi pencegahan
Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya

luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan
kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada
penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu
yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang
dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara
tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan
sekitar. 5,6
b.

Penanganan Ulkus Diabetik

Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu:

Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien

tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.

Tingkat I
: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan

yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil

kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.

TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi
sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral
yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi

sebagaian atau seluruh kaki.

Pengelolaan kaki diabetes

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu
mencegah terjadinya kaki diabetes dan ulkus dan pencegahan agar tidak terjadi
kecacatan yang lebih parah.
Pencegahan primer
Kiat kiat pencegahan terjadinya kaki diabetes
Penyuluhan mengenai kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan
kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan
pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa
bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait dengan pengelolaan DM.
Berbagai kejadian/tindakan kecil yang tampak sepele dapat mengakibatkan
kejadian yang mungkin fatal. Periksalah kaki pasien setelah mereka
melepaskan sepatu dan kaus kaki nya.
Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan risiko
terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan
kaki diabetes berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg): 1) sensasi
normal tanpa deformitas; 2) sensasi normal dengan deformitas atau takanan
plantar tinggi, 3) insensitivitas tanpa complicated: (a) kombinasi insensitivitas,
iskemia dan/atau deformitas, (b)riwayat adanya tukak, deformitas Charchot.
Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan
terjadinya tukak, terutama ditujukan untuk risiko kaki. Berbagai usaha
pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran
ahli rehabilitasi medis, terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha
pencegahan terjadinya ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik,
berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik yang akan dapat
dicegah.

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut : untuk

kaki yang kurang merasa/insensitif (kategori risiko 3 dan 5), alas kaki perlu
diperhatikan, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut.
Jika sudah terdapat deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian
khusus mengenai sepatu/ alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran
tekann pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan
vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki
vaskularisasi kaki.
Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua usaha dan dana
seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki dan usaha
ini masuk ke usaha pencegahan sekunder.
Pencegahan sekunder
Pengelolaan holistik ulkus/ gangren diabetik
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerjasama multidisipliner sanagt
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditanagni dengan baik agar diperoleh hasil
pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut., dan semuanya
harus dikelola bersama:

Mechanical control- pressure control

Wound control
Microbiological control- infection control
Vascular control
Metabolic control
Educational control
Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang optimal, berbagai hal

di bawah ini merupakan penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada
tingkat pencegahan sekunder dan tersier, yaitu pengelolaan optimal ulkus/
gangren diabetik.
Kontrol metabolik. Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki.
Konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu normal, untuk memperbaiki
berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan
luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentrasi glukosa

darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Beberapa hal yang
harus juga diperbaiki seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb dan
derajat oksigenasi jaringan.
Kontrol vaskular. Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat
kesembuhan luka. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali
melalui berbagai cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah.
Modifikasi faktor resiko, dengan stop merokok serta memperbaiki berbagai
faktor resiko terkait aterosklerosis yaitu hiperglikemia, hipertensi dan
dislipidemia.
Revaskularisasi. Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada
klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan.
Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk
mendapat gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.
Wound control. Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan
hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus
dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin.
Microbiological control. Lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan
antibiotik dengan spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif
(seperti golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat
terhadap kuman anaerob (seperti metronidazol).
Pressure control. Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-bearing
dapat dilakukan antara lain dengan : removable cast walker, total contact
casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheechair, electric carts,
craddled insoles. Berbagai cara surgikal dapat digunakan untuk mengurangi
tekanan pada luka seperti: dekompresi ulkus,/ abses dengan insisi abses.
Education control. Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan
kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan
ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu
dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka

yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting untuk

pengelolaan kaki diabetes. Pemakaian alas kaki atau sepatu khusus untuk
mengurangi tekanan plantar akan sangat memebantu mencegah terjadinya
ulkus baru.1
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalan
(pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian glukosa darah,
status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat.7