Anda di halaman 1dari 5

Form Pemantauan Terapi Obat

Nama
No.Rekam Medis
Umur
alamat
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Asuransi
Kelas
perawatan/ruangan
TB/BB
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Lama rawat inap

Identitas pasien

WS
61 Tahun
Pria

Cara pembayaran
Dokter yang merawat
Diagnosa
Asal pasien
Keluhan utama

Mual, muntah dan gugup

Riwayat penyakit
sekarang

didiagnosis mengalami sirosis, infeksi saluran kemih tanpa

Riwayat penyakit
terdahulu

sirosis, exertional angina, COPD 5 thn yg lalu, eksaserbasi


infeksi pernapasan, disuria dan peningkatan urinasi 3 hari y

Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi

Riwayat penggunaan
obat

Nitrogliserin 0,4 mg --> bila nyeri dada


Albuterol inhaler 2 puffs --> 4 kali sehari bila perlu
Beclomethasone inhaler --> 4 kali sehari
Tablet Theofilin lepas terkendali 200mg --> 2 kali sehari pa
Prednisone 10 mg --> yang akan meningkat secara perlaha
Ciprofloxacin 200 mg --> 2 kali sehari pada mlm hari, selam


Riwayat Sosial

Tembakau : merokok 2-3 bungkus sehari,30 thn terakhir m


dan sedang berusaha untuk berhenti.
Alkohol : mengkonsumsi alkohol secara rutin selama 15 thn
selama 16 bulan terakhir.

Kajian Status Klinik/perjalanan penyakit, perintah dokter serta tindak


Nitrogliserin
Sediaan :
Tablet Sublingual 0.4 mg

Cara Kerja Obat :


Nitroglycerin atau Glyceryl Trinitrate adalah sebuah vasodilator yang mudah menguap
pectoris dengan cara merangsang guanylate cyclase dan merendahkan kalsium sitoso
Indikasi : angina
Kontraindikasi : -

Dosis :
Pengobatan dan pencegahan angina pectoris :
Untuk serangan akut angina, 0.3 mg 0.6 mg sublingual, diulang setiap 5 menit selam

Peringatan dan Perhatian :


Dapat terjadi hipotensi yang berat.
Nitrat dapat memperparah angina yang disebabkan oleh kardiomiopati hipertropik. Ni
angina yang disebabkan kardiomiopati hipertropik.

Efek Samping :
Kardiovaskuler : Hipotensi, hipotensi postural, pallor, kolaps kardiovaskuler, takika
edema perifer.
SSP : sakit kepala (paling sering), pusing (karena perubahan tekanan darah), tidak
Gastrointestinal : Mual, muntah, diare.
Genitourinari : inkontinensia urin.
Neuromuskuler & skelet: Lemah/letih.
Mata : Pandangan kabur.

Albuterol
Indikasi : Asma

Mekanisme kerja :
Salbutamol atau albuterol adalah obat golongan beta-adrenergik yang berfungsi melebarkan s
diindikasikan untuk asma dan penyakit paru obstruktif kronik (bronkitis kronik dan emfisema).
peringatan dan Perhatian :
Salbutamol tidak boleh digunakan untuk penderita gangguan jantung dengan nadi cepat.

Efek samping :
Efek samping yang paling sering ditemui adalah tremor (getaran pada jari jari yang tidak da
gugup, dan kesulitan tidur. Efek samping yang lebih jarang antara lain mual, demam, muntah,
keram otot, reaksi alergi, mimisan, peningkatan napsu makan, mulut kering, dan berkeringat.
DOSIS

Salbutamol tersedia dalam bentuk tablet, sirup, cairan untuk penguapan saluran napas, dan in
timbul setelah 5 15 menit penggunaan dan bertahan 3 5 jam.

Dosis :
Dosis inhaler untuk anak di atas 4 tahun dan dewasa: 1 2 tarikan napas setiap 4 6 jam.
Inhaler harus dikocok dengan baik dan dicoba disemprotkan di udara sebelum penggunaan aw

Beklometason
Indikasi : profilaksis asma

Pemeriksaan fisik dan Laboratorium


Hasil Laboratorium :
Urinari test: tidak terdapat bakteri negatif untuk sel putih sel merah,dan sel protein.
Theofilin level: 116,5
EGC : sinus tachycardia

Obat & Cairan

Dosis

Rute

Tangg

Drug Related Problem


No

Jenis

Indikasi yang tidak


ditangani

Pilihan Obat Yang Kurang


Tepat

Penggunaan Obat Tanpa


Indikasi

Dosis Terlalu Kecil

Dosis Terlalu Besar

Reaksi Obat Yang Tidak


Dikehendaki

Interaksi Obat

Gagal Menerima Obat

masalah

rekom