DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD.PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP.28101

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT
KADALUARSA / RUSAK / HILANG
No :

/PPI/TU -

/2013

Pada hari ini kamis, tanggal Dua Puluh tujuh , bulan Agustus, Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

dr.Hj.Helmanizar

NIP

19600610 198803 2 007

Jabatan

kepala UPTD. Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu

Berdasarkan laporan Petugas pengelolah obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang obat
kadaluarsa / rusak / hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dan dibuat sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 27Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu

Dr.Hj.Helmanizar
NIP.19600610 198803 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD.PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP.28101

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
No :

/PPI/TU -

/2015

Pada hari ini kamis, tanggal Dua Puluh Tujuh , bulan Agustus, Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP

dr.Hj.Helmanizar

19600610 198803 2 007

Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan

Kepala UPTD. Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu

Novri Fitriani, S.Farm. Apt

19821128 200604 2 010

:

Ka. UPTD Farmasi Kota Bengkulu

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dan dibuat sebanyak 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 10 September 2015

Yang Menerima,
Ka. UPTD Farmasi
Kota Bengkulu

Yang Menyerahkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu

NOVRI FITRIANI, S.Farm.Apt

NIP : 19821128 200604 2 010

dr.Hj.Helmanizar
NIP.19600610 198803 2 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

Herwan Antoni, SKM, M.KES, M.Si

NIP : 19731008 199702 1 001

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD.PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP.28101

OBAT EXPIRE DATE

NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

NAMA OBAT

SATUAN

Alkohol 70% 1000 ml

Antasida DOEN Tablet
Kunyah
Nystatin 500.000 IU Tablet
Salut
Metronidazol 500 mg
Vitamin B1 50 mg
Antasida DOEN Tablet
Kunyah
Spuit 2,5 cc (Onionex
Syringe)
OAT Kategori Anak
Spuit 1 ml (Braun)
Ratrim ( Cotrimoxazole)
Dexycol 500 (Thiamphenicol)
Ethylchloride spray 100 ml
Ethylchloride spray 100 ml
Ergotamine Caffeine 1 mg
-50 mg
Ergotamine Caffeine 1 mg
-50 mg
Acyclovir 5% cream 5 gr
Oxytetracycline 3 % salep
kulit 5 gram
Oxytetracycline 3 % salep
kulit 5 gram
Oxytetracycline 1 % salep
mata 3,5 gram
Osmin 250 mg
Stesolid 5 mg/2,5 ml
(Diazepam 5 mg)
Diazepam injeksi 5mg/ml
Epinephprine 0,1 % - 1 ml
Cefixime 100 mg
Acyclovir 200 mg
Iodium Test
Digoxin 0,25 mg
Thiamphenicol 500 mg
kapsul
Ampicillin 500 mg
Ampicillin 500 mg
Furosemide 40 mg
Erythromycin 500 mg
Tetracycline 500 mg
Vomipram ( Metoclopramida
10 mg)
Cyanocobalamin 50 mcg/ml
Dextrosin 60 ml
Test Kehamilan (Ultra)
Darplex
Phenobarbital 30 mg

Botol
Tab

EXPIRE DATE

JUMLAH

NO BATCH

Agustus 2013
Juni 2015

16
9800

9854205
0041FI5

Tab

Juli 2015

400

45371002

Tab
Tab
Tab

Juli 2015
Juli 2015
Juni 2015

200
3000
5164

1107-06129
1107-3103
0041F16

Pcs

17 Maret 2015

372

20100318

Desember 2014
17 Agustus 2013
Agustus 2014
Mei 2015
Mei 2014
September 2013
Januari 2014

360
438
21
180
6
2
100

1010012
080818
53029AA
4205072
110598
100969
A110004B

April 2014

39

D110572B

Tube
Tube

September 2014
Oktober 2014

487
77

GL1127J
071114W

Tube

Oktober 2014

55

071113W

Tube

September 2014

11

051321W

Tab
Tube

Februari 2015
Juli 2014

426
1

202025
M23681712

Ampul
Ampul
Tab
Tab
Botol
Tab
Kapsul

Juni 2014
Agustus 2014
Januari 2014
September 2014
Oktober 2014
Juni 2014
November 2014

8
20
50
104
1
90
80

0904008
45344001-2
KPB042240
A13021N
109256W
1006007
EB1978

Kapsul
Kapsul
Tab
Kapsul
Kapsul
Tab

Januari 2014
Desember 2014
9 November 2014
Oktober 2013
Agustus 2014
Maret 2014

35
55
200
4
100
90

LK3556J
T4246OJ
K918018
B 1333 JM
1790 J
014001

Ampul
Botol
Strip
Tab
Tab

Desember 2013
Maret 2013
2013
Agustus 2014
Agustus 2014

229
1
193
159
205

0811064
OC 0773
31028
11HB
H91434B

Sachet
Pcs
Botol
Kaps
Botol
Botol
Tab
Tab

40.
41.
42.

Methylergotamine 0,125 mg
Spuit 5 ml (One Med)
Diazepam 2 mg

Tab
Pcs
Tab

November 2014
Maret 2013
Maret 2013

180
13
326

IK 26 03 J
200804
0711015

Bengkulu , 27 Agustus 2015

Yang menyerahkan,
Ka.UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu

dr.Hj.Helmanizar
NIP.19600610 198803 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD.PUSKESMAS PASAR IKAN
JL. PASAR IKAN NO.254 TLP.28101

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
No : 442 /

/UPTD.PPI/TU - II /2016

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Sembilan, bulan Februari, Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP

dr. Hj. Helmanizar

196006101988032007

Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan

Kepala UPTD. Puskesmas Pasar Ikan

Tri Junita, SKM

198106032008042002
:

Pengelola Program HIV/AIDS

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dan dibuat sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 29 Februari 2016

Yang Menerima,
Pengelola Program HIV/AIDS
Kota Bengkulu

Yang Menyerahkan,
Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu

dr. Hj. Helmanizar

NIP. 196006101988032007

Tri Junita, SKM

NIP : 198106032008042002

Mengetahui,
Kasi PP
Kota Bengkulu

Nelli Hartati, SKM

NIP : 197204191991012001

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD.PUSKESMAS PASAR IKAN
JL. PASAR IKAN NO.254 TLP.28101

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
No : 442 /

/UPTD.PPI/TU - II /2016

Pada hari ini Jumat, tanggal Sembilan Belas , bulan Februari, Tahun Dua Ribu Enam Belas, Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP

Pestaria Silitonga, SKM

196410071987032003

Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan

Ka. Subbag Tata Usaha UPTD. Puskesmas Pasar Ikan

Purwanti, S. Kep

198602082010012211
:

Kasi. KIA Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dan dibuat sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 19 Februari 2016

Yang Menerima,
Kasi KIA Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

Purwanti, S. Kep
NIP : 198602082010012211

Yang Menyerahkan,
An. Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu
Ka. Subbag. Tata Usaha

Pestaria Silitonga, SKM

NIP. 196410071987032003