PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY J INPARTU KALA I

DI PUSKESMAS PUNDATA BAJI
TANGGAL 29 MEI 2010
(SOAP)

No. Register

: 4104

Tanggal masuk

: Tanggal 29 Mei 2010 pukul 08.30 wita

Tanggal pengkajian

: Tanggal 29 Mei 2010 pukul 09.15 wita

A. Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny J

/ Tn F

Umur

: 19 Tahun

/ 24 Tahun

Nikah/Lamanya

: 1 kali

/ 1 tahun.

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SD

/ SD

Pekerjaan

: IRT

/ Tani Tambak

Alamat

: Mattoangin, Pangkep

Data Subjektif ( S )

1. HPHT tanggal 17 September 2009.

2. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri dirasakan sejak bulan
Desember 2009 sampai sekarang.
3. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 28
Mei 2010, pukul 21.00 wita dan semakin lama semakin kuat dan teratur.
4. Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.
Data Objektif ( O )
1. HTP tanggal 24 Juni 2010.
2. Kesadaran Composmentis.
3. TTV : TD

: 120/80 mmHg
N

: 83 kali/menit

: 24 kali/menit
S

: 36,7o C

4. Tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, striae livide, dan pembesaran perut
sesuai umur kehamilan.

DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur di sebelah kanan perut ibu, dengan frekuensi 134
x/menit.

Palpasi
Leopold I

: TFU 30 cm teraba bagian bokong difundus

Leopold II

: Pu-Ka

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: BDP ( Divergen )

n Dalam ( VT ), pada tanggal 29 Mei 2010 pukul 08.38 wita.

Keadaan vulva dan vagina

: Tidak ada kelainan.

Portio

: Lunak dan tipis.

Pembukaan

: 8 cm

Ketuban

: Positif ( + )

Presentase

: Kepala, UUK Kanan Depan.

Molase

: Negatif ( - )

Penurunan kepala / Hodge

: Hodge III

Penumbungan

: Negatif ( - )

Kesan panggul

: Normal

Pelepasan

: Lendir dan Darah

Assesment ( A )
GI P0 A0, hamil 36 minggu 6 hari, presentase kepala, BDP, punggung kanan, intra uteri,
tunggal hidup, keadaan janin baik, keadan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.
Planning ( P )
Tanggal 29 Mei 2010, pukul 08.30 wita.
1.

Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.

2.

Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya bahwa keadaan ibu dan
janin dalam kondisi baik.

3.

Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan miring kekiri atau
kekanan.

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri pada ibu.

6.

Menyiapkan alat

partus, larutan clorin 0,5%, larutan DTT, tempat plasenta, tempat

sampah, pakaian bersih ibu dan bayi :

Bak partus steril berisi :
1. Klem koher 2 buah.
2. Gunting tali pusat.
3. Pengikat tali pusat steril 2 buah.
4. Sarung tangan steril 1 pasang.
5. koher ( Amnion hoch ) 1 buah.
6. Kasa dan kapas steril secukupnya.
7. Spoit 1 buah berisi oxitosyn 10 Iu.
8. Kateter 1 buah.
9. Nerbekken 1 buah.
Duk steril 1 buah.
Ember berisi larutan clorin 0,5 %.
Ember berisi larutan DTT.
Ember tempat placenta.

Ember tempat pakaian kotor.

Tempat sampah.
Pakaian bersih ibu dan bayi.
7. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin :
Jam

TD

DJ

HIS

VT

Input/

(wita)

(mmHg

(x/i

09.1

)
120/80

)
83

(C)

(x/i)

Fre

Duras

(cm)

output

36,

24x/

(x/i)
134

k
4x

i
40-45

8 cm

Input

100cc

09.4
5
09.4

82

132

5x

45-50

Input

100cc

10.1
5
10.1

84

134

5x

45-55

10c

Outpu

t urin

5
10.4

100cc

5
8.

Menganjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor untuk mencegah

terjadinya infeksi.

9.

Memberi support pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan psikologis agar ibu
optimis menjalani persalinannya.

10. Mendokumentasikan hasil pemantuan kala I pada partograf.