I
S
L
A
M
I
A
NO KTP ATAU NO PASPOR / IDENTITY CARD NO OR PASSPORT NO
3
1
7
4
0
5
2
TGL / D
Alamat/Address
J
L
R
w
k
e
BLN / M
.
c
O
1
THN / Y
K
0
M
0
P
K
m
e
a
NAMA / NAME
NO KTP ATAU NO PASPOR / IDENTITY CARD NO OR PASSPORT NO
NO SPONSOR
1.
Dengan ini saya mengaku bahwa data yang saya berikan adalah benar
I confirm and declared all the above particular and statements are true and correct
INFINITY C
P
l
y
L
.
o
N
c
r
N
m
n
e
a
o
p
4
a
j
k
a
Tanggal / Date
INITY CLUB
R
a
k
0
b
u
0
a
s
2
r
MIN
KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY
W
N
I
PEKERJAAN / PROFFESION
K
R
Y
BLN / M
THN / Y
WANITA / FEMALE
KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY
Tanggal / Date