Divisi Regional

REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang

TANGGERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

0221B1200616Y000810

Puskesmas/Dokter Keluarga

BP CITRA RAYA MEDIKA

Kode :

0221B120

KAB. TANGERANG

Kode :

0221

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Obstetri/Gyn.

Di RSU

: RSU AN-NISA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: yeni indriyani

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0002057070407

Status :

Diagnosa

: Other antepartum haemorrhage

Telah diberikan

: -

26

Tahun
1

07-Jan-1990

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 26 June 2016

dr. Agus Husen Setiawan, MMKes

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: yeni indriyani

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)