Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

I. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
Masuk
No. Rekam Medik
Dokter pembimbing

:
:
:
:
:
:
:

Tn. Sugianto
40 tahun
Laki - laki
Islam
Bugel, Pangaran, Wates, Yogyakarta
Supir
11 Januari 2012
: 288444

: dr. Joko S, Sp.B

Koasisten : Bayu Evrianto

II. SUBJEKTIF

Keluhan Utama
merah
Keluhan Tambahan

: BAB di sertai darah menetes berwarna


: Benjolan pada lubang buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan kurang lebih 7 hari
BAB terkadang di sertai darah menetes berwarna merah, darah tidak
bercampur dengan kotoran, darah keluar setelah buang air besar,
pasien tidak mengeluhkan adanya bau amis dan bau busuk pada
kotorannya, lendir tidak ada. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
nyeri dan panas setelah BAB pada lubang buang air besar .
Pasien mengeluhkan adanya benjolan yang keluar dari lubang
air besar. Yang mulai dirasakan saat pasien mengeluh batuk terus
menerus. Benjolan tersebut tidak dapat masuk spontan, namun
dapat dimasukan dengan bantuan tangan. Benjolan tersebut terus
menerus keluar, di sertai rasa gatal pada lubang buang air besar.
Pasien tidak mengeluh adanya bercak berwarna kuning pada pakaian
dalamnya dan pasien tidak pernah buang air besar di celana.
Pasien tidak mengeluh adanya perubahan pada pola BAB, tidak
ada perubahan pada kaliber kotorannya, pasien juga merasakan puas
setelah buang air besar, tidak ada rasa penuh. Tidak ada perubahan
pada pola makan dan tidak ada penurunan berat badan yang banyak
dalam waktu yang singkat.
Pasien kurang menyukai sayur-sayuran, jarang makan buah
buahan. Menyukai makan pedas, sering mengeluhkan adanya BAB
yang keras dan jarang, tapi pasien tidak pernah mengeluhkan perut
kembung atau gangguan kentut. Tidak ada mual dan muntah.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air kecil,
pasien tidak pernah mengeluh sering terbangun pada malam hari
untuk buang air kencing, tidak mengedan pada saat bak, dan pasien
tidak harus menunggu beberapa saat pada awal kencing. Pasien
merasa puas setelah bak dan pancaran kencingnya tidak lemah, tidak
menetes pada akhir kencing.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

Anamnesis Sistem
Sistem SSP
: Nyeri kepala (-), demam (-), penurunan
kesadaran (-).
Sistem kardiovaskuler
: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat
(-), kebiruan(-).
Sistem respirasi
: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi
mengik (-).
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri
perut (-), diare (-), konstipasi (-), BAB hitam (-),
BAB darah (+).
Sistem urogenita
: Anyang - anyangan (-), nyeri berkemih (-), air
kemih menetes (-), air kemih keruh (-).
Sistem muskuloskletal : Gerakan bebas (-), nyeri sendi (-),
peradangan pada sendi (-).
Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak
pada kedua tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan
mati (-).

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Penyakit Dahulu:
penyakit gula
penyakit darah tinggi
penyakit jantung
penyakit paru
penyakit asma
penyakit ginjal
penyakit kuning
tidak sadarkan diri

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Penyakit Keluarga:
penyakit gula
penyakit darah tinggi
penyakit jantung
penyakit paru
penyakit asma
penyakit ginjal
penyakit kuning

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

: disangkal
disangkal
: disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
: disangkal
: disangkal
disangkal
: disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal

Ringkasan Anamnesis
Seorang laki laki dengan keluhan BAB terkadang di sertai darah
menetes berwarna merah, darah tidak bercampur dengan kotoran,
darah keluar setelah buang air besar. Pasien juga mengeluhkan adanya
rasa nyeri dan panas setelah BAB pada lubang buang air besar . Disetai
adanya benjolan yang keluar dari lubang air besar, yang mulai

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

dirasakan saat pasien mengeluh batuk terus menerus. Benjolan


tersebut tidak dapat masuk spontan, namun dapat dimasukan dengan
bantuan tangan. Benjolan tersebut terus menerus keluar, di sertai rasa
gatal pada lubang buang air besar.
Diagnosa kerja : Hemorhoid grade III
Diagnosa banding :
1. Polip
2. Kolitis ulserosa
3. Karsinoma kolorektum

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

PEMERIKSAAN
JASMANI

Nama : Tn. Sugianto


Umur : 40 Tahun

A. Status Generalisata
KU
Kesadaran
Kesan gizi
Tanda utama
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Mata

Hidung

Mulut
Leher
Thorax

Ruang : Anggrek
Kelas : III

: tampak baik, terpasang infuse di tangan kiri


: compos mentis, GCS (E4 V5 M6 )
: baik
: 120/70 mm/Hg
: 72x/menit
:24x/menit
: 36,2 oC
: 62 kg
: 166 cm
: -bentuk
: Normochepal
- rambut
: hitam
: - Palpebra
: edema -/- konjungtiva
: anemis -/- sclera
: ikterik -/- Pupil
: bulat, isokor
- reflek cahaya
: +/+
: - bentuk
: simetris
- deviasi septum
: tidak ada
- discharge
: tidak ada
- nafas cuping hidung : tidak ada

: mulut tidak kering, tidak pucat


: kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

Ekstrimitas
- superior
- inferior
Genital
Anogenital

: simetris, ketinggalan gerak (-)


: vocal vremitus kanan=kiri
: sonor pada seluruh lapangan paru kanan
: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

: ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis teraba di SIC 5
: Batas jantung
Batas kiri atas di SIC 2 paru kiri
Batas kanan atas di SIC 2 paru kanan
Batas kiri bawah di SIC V paru kiri
Batas kanan bawah di SIC IV paru kanan
: akral hangat, udem(-), sianosis (-)
: akral hangat, udem (-), sianosis (-)
: Laki-laki
: luka (-), nyeri (-), hemoroid (+).

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

B. Status Lokalis
Regio Anal
Inspeksi : Tampak massa didaerah anus, berwarna merah
ke biru-biruan,tidak bertangkai,diameter kurang lebih 5
cm, posisi arah jam 1 sampai jam 3,dan jam 9 sampai
jam 11 . Tidak tampak Umbai kulit/skin tags.
Palpasi
: Nyeri tekan +, massa konsistensi kenyal,
permukaan licin,massa tidak dapat direposisi, massa
tidak berfluktuasi.
Pasien
o
o
o
o
o
o
o
o

posisi miring
RT : Nyeri tekan ( + )
Tonus sfingter ani cukup
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa rectum licin
Tidak teraba Massa
Tidak teraba pembesaran prostat
Sarung tangan feses ( + ) lendir( ) darah( )
Bau khas

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
: NSR
2. Laboratorium ( 12 januari 2012 )
Hb
AL
Hematokrit
AE
AT
MCV
MCH
MCHC
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
Gula darah sewaktu
Basofil
Eosinofil
Netrofil stab
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Golongan drah
HbsAg

: 13.3 g/dl
: 13.5 ribu/mm3
: 39.4 %
: 4.27 jt/ l
: 299 ribu/mm3
: 92,0 pg
: 31 %
: 34 gr/dl
: 3,00
: 7,10
: 180 mg/dl
: 0,2
: 0,4
: 3,32
: 85,4
: 11,1
: 2,9
:B
:(-)

(13-18 g/dl)
(4.8-10.8 ribu/mm3 )
(42-52 %)
(4,5-5,5 jt/l)
(150-400 ribu/mm3)
(79-99 pg)
(27-31 %)
(33-37 gr/dl)
(1-3 menit)
(5-15 menit)
(< 200 mg/dl)
(0-2)
(05)
(0-3)
( 40 74 )
( 11 - 48 )
(2-8)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

3. Rontgen : Cardiomegali, Bronkhitis

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


451815

D. Diagnosis kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium maka diagnosis kerja
yang diperoleh adalah Hemorhoid grade III
E. PENATALAKSANAAN
Operasi elektif yaitu hemorhoidectomy yang dilakukan oleh dokter bedah.
F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam