Anda di halaman 1dari 4

COP DESA SUKAJADI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :..

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku Kepala Desa Sukajadi Kecamatan Cibaliung Kabupaten
Pandeglang, Menyatakan bahwa pemilik rumah :
Nama

Alamat Lengkap

Benar rumah tersebut disewakan/dikontrakan selama 1 (satu) tahun (dari bulan April 2016 s/d April 2017) untuk
keperluan Kegiatan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK).
Demikian surat pernyataan ini di buat semoga dapat dipergunakna sebagai mana mestinya.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. AMSOR, SKM
NIP. 196411021987031008

Cibaliung, April 2016


Kepala Desa Sukajadi

ENJANG AFANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG
JL. RAYA CIMANGGU-CIBALIUNG KM. 10 DESA SUKAJADI POS. 42285
P A N D E G L A N G

SURAT TUGAS
NOMOR :..
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung, Kecamatan Cibaliung, Dinas Kesehatan Kabupaten
Pandeglang,dengan ini menugaskan kepada :
Nama

: Ai Atikah

Nip

: 197008101992032002

Jabatan

: Bidan koordinator

Nama

: Rini Apriani

Nip

: 198604262009022002

Jabatan

: Pengelola Keuangan Jampersal

Melaksanakan tugas dari

: Puskesmas Cibaliung

Ke

: Desa Sukajadi

Selama

: 1 (satu) hari

Pada hari

: Selasa

Tanggal

: 04 April 2016

Maksud tugas

: survey harga sewa rumah tunggu Kelahiran (RTK)

Diharapkan pada pihak-pihak terkait/yang berkepentingan agar dapat memberikan bantuan dan
kerjasamanya guna kelancaran tugas tersebut.
Cibaliung, April 2016
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cibaliung

M. AMSOR, SKM
Nip : 196411021987031008

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG
JL. RAYA CIMANGGU-CIBALIUNG KM. 10 DESA SUKAJADI POS. 42285
P A N D E G L A N G

HASIL SURVEY HARGA SEWA RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)


PUSKESMAS CIBALIUNG KECAMATAN CIBALIUNG
Pada hari selasa tanggal 04 April 2016 kami tim survey Puskesmas Cibaliung Kecamatan Cibaliung
telah melakukan survey harga Sewa Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) dengan rincian sebagai berikut :
No

Nama Desa

Nama Pemilik
Rumah

Harga Sewa

SUKAJADI

ASLIM

Rumah/Tahun
5500000

SUKAJADI

ENI

5500000

SUKAJADI

APIPI

6000000

Tanda tangan
Kepala Desa

Cibaliung, April 2016


Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. AMSOR, SKM
Nip : 196411021987031008
Tim Survey :
1. Ai Atikah

()

2. Rini Apriani

()

NO
46
47
48
49
50

NAMA
Aminudin
Nia Marliani
Oji Faoji
Esih
M. Ropai

Mengetahui :

JABATAN
Sopir
Perawat
Pelaksana Admin
Cleaning Servis
Cleaning Servis

TANDA TANAGN
46
47
48
49
50

Cibaliung, 26 April 2016

Kepala Puskesmas Cibaliung

Pengelola Keuangan

M. AMSOR, SKM
Nip. 196411021987031008

Rini Apriani
Nip. 198604262009022002