Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
1 dari 17

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Keperawatan sebagai pelayanan asuhan professional bersifat humanistik,
menggunakan pendekatan holistik, dilakukan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berorientasi kepada kebutuhan objektif klien, mengacu pada standar professional
keperawatan dan menggunakan etika keperawatan sebagai tuntutan utama. Pelayanan
komprehensif merupakan pelayanan klien secara total dan pelayanan kesehatan holistic
berkembang bagi konsep holisme. kesehatan holistic melibatkan individu secara total,
keseluruhan status kehidupannya dan kualitas hidupnya dalam berespon terhadap
perubahan yang terjadi pada

diri dan lingkungannya. Sehingga perawat dapat

memberikan pelayanan secara tepat dan efektif untuk membantu klien dalam
beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi disekitarnya.
Perawat

masa

kini

dituntut

untuk

menggunakan

metode

pendekatan

memecahkan masalah didalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Metode

ini dilaksanakan dengan menggunakan proses keperawatan dalam semua aspek
pelayanan keperawatan. Untuk dapat menerapkan proses keperawatan maka perawat
harus mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam mengkaji, merumuskan
diagnosa keperawatan, memformulasi rencana tindakan keperawatan dan melaksanakan
tindakan keperawatan serta membuat evaluasi. Pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan, dimana tahap ini perawat melakukan pengkajaian data yang
diperoleh dari hasil wawancara, laporan rekan sejawat, catatan keperawatan, atau
catatan keperawatan lainnya dan pengkajian fisik.
Pengkajain fisik keperawatan pada klien dengan kondisi sehat sakit penting
dilakukan perawat untuk menentukan data subjektif dan data objektif yang akan
dipergunakan dalam merumuskan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
2 dari 17

keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap yaitu:

wawancara, pemeriksaan fisik, dan pendokumentasian.
Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang perawat memeriksa tubuh
pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam
rekam medis. Rekam medis dari pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan
diagnosa dan perencanaan perawatan pasien. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan
secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak, setelah
pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,
beberapa test khusus mungkin diperlukan.
Pada pasien gangguan jiwa juga dilakukan pemeriksaan fisik, namun sedikit
berbeda dengan pemeriksaan fisik dirumah sakit umum. Pada pemeriksaan fisik pasien
jiwa di kaji faktor penyebab terjadinya gangguan jiwa pada pasien dan menggunakan
format pengaakjian yang sama dengan dirumah sakit.
1.2. Rumusan Masalah
1.
2.
3.

Apa pengertian pengkajian keperawatan

Apa tujuan pengkajian keperawatan
Apa tahapan pengkajian keperawatan jiwa

1.3. Tujuan
1.
2.
3.

Apa pengertian pengkajian keperawatan

Apa tujuan pengkajian keperawatan
Apa tahapan pengkajian keperawatan jiwa

1.4. Manfaat
Penulisan ini diharapkan dapat memberi informasi tahapan
keperawatan jiwa
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

pengkajian

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
3 dari 17

BAB. 2. Tinjauan Pustaka

2.1 Pengertian
Pengertian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan , verifikasi,
dan komunikasi dan tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup ua langkah:
pengumpulan data dari sumber primer, dan sumber sekunder, dan analisi data sebagian
dasar untuk diagnosa keperawatan (potter and Perry, 2002)
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis
untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup
tiga kegiatan,yaitu pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan
serta keperawatan. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajain fisik keperawatan pada klien dengan kondisi sehat sakit penting
dilakukan perawat untuk menentukan data subjektif dan data objektif yang akan
dipergunakan dalam merumuskan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan
keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap yaitu:
1. Wawancara
2. Pemeriksaan fisik
3. Pendokumentasian
2.1.1 Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
4 dari 17

Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan

masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah
suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran
dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang
penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari. Tahapan dari wawancara yaitu:
1.

Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya
dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
5 dari 17

teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
2.

Pembukaan atau perkenalan

Langkah

pertama

perawat

dalam

mengawali

wawancara

adalah

dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3.

Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan

pada masalah khusus yang ingin diketahui.

4.

Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus

mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
2.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah
1.

Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma
di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
6 dari 17

2.

Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian

tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
3.

Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4.

Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.
2.2 Tujuan pengkajian keperawatan
Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan
membuat data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien, Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi
fisik, mental, social dan lingkungan klien.
1. Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan
dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari
hasil wawancara langsung dengan klien.
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
7 dari 17

2. Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder adalah data-data yang

diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
3. Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
8 dari 17

Bab 3. Pembahasan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
FORMAT PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN
Ruang Rawat : .............

Tanggal Dirawat : ................

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ................................................................... (L/P)
Umur : ............. tahun

No. CM : .........................................

Tanggal masuk : ........................

B. FAKTOR PRESIPITASI ATAU ALASAN MASUK
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o YA

o TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
o Berhasil
o Kurang Berhasil
o Tidak Berhasil
3. Trauma
o Aniaya Fisik
o Aniaya seksual
o Penolakan
o Kekerasan dalam keluarga
o Tindakan kriminal
Jelaskan :

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
9 dari 17

......................................................................................................................................
.......................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
o YA
o TIDAK
Jika ada:
Hubungan keluarga
: ............................
Gejala
: ............................
Riwayat pengobatan
: ............................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD ........................ mmHg
0

HR : ........................ kali/menit

S ........................ C

RR : ........................

: BB ........................ Kg

TB : ........................

kali/menit
2. Ukur

cm
3. Keluhan fisik
................................................

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
10 dari 17

3.1. Identitas klien

Pada pengakajian keperawatan pasien jiwa hal pertama yang harus di tulis dalam
lembar pengkajian adalah tanggal dirawat atau tanggal perawatan yang dilakukan
perawat serta ruang rawat untuk membedakan pasien dengan pasien yang lainnya.
Perawat menulis identitas klien dengan cara berkenalan dan kontrak dengan klien
berapa lama pengkajaian dilakukan dan topik yang akan di bicarakan.
3.2. Alasan masuk klien
Pada pengakajian yang dikajai selanjutnya adalah alasan masuk, tanyakan pada
pasien atau keluarga alasan klien dibawa kerumah sakit, dan tanyakan kepada keluarga
mengatasi masalah yang dialami pasien dan apakah ada hasilnya. Pertanyaan ini
bertujuan untuk mengetahui apakah keluarga mengerti apa yang dialami pasien atau
salah persepsi tentang yang dialami pasien.
3.3. Faktor Predisposisi
Pada pengakajian yang dikajai selanjutnya adalah faktor predisposisi. Tanyakan
pada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya,
pertanayaan ini untuk mengetahui riwayat gangguan jiwa sebelumnya. Bila jwaban
pasien atau keluarga iya maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya berhasil,
kurang berhasil, atau tidak berhasil.
Pada pengkajian tahap selanjutnya adalah menanyakan pada klien apakah pernah
mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
ruamah tangga, dan tindakan kriminal. Pertnyaan ini untuk mengetahui penyebab
gangguan jiwa yang dialami pasien. Jika klien mengalami kejadian diatas, minta klien
atau keluarga menjelasaskan secara singkat tentang kejadian yang pernah dialami klien
tersebut.
Pada pengkajian tahap selanjutnya adalah menanyakan pada pasien atau
keluarga apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan yang sama
dengan yang dialami pasien. Jika ada maka tanayakan bagaimana hubungan pasien
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
11 dari 17

dengan anggota keluarga tersebut, dan tanyakan riwayat pengobatan anggota

keluarga tersebut. Pada pengkajian tahap selanjutnya adalah menanyakan pada pasien
pengalaman yang tidak menyenangkan seperti, kegagalan, kehilangan, trauma selama
tumbuh kembang untuk menguatkan diagnosa pada pasien.
3.4. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ, Ukur dan observasi
tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien. Ukur tinggi badan dan
berat badan klien. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
3.5. Psikososial
Pada pengkajian tahap selanjutnya adalah perawat membuat genogram yang
menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Selanjutnya tahapan tentang konsep
diri, Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai. Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat. Kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok). Kepuasan klien sebagai
laki-Iaki/perempuan. Peran: Tanyakan, peran yang diemban dalam keluarga atau
kelompok atau masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas atau peran
tersebut.
Selanjutnya tahapan tentang ideal diri, tanyakan pada pasien harapan terhadap
tubuh, posisi, status, tugas/peran. Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah,
tempat kerja, masyarakat). Harapan klien terhadap penyakitnya. Selajutnya tahapan
tentan harga diri pasien, Tanyakan, Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan
kondisi. Penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
12 dari 17

Selanjutnya tahapan tentang hubungan sosial Tanyakan pada klien siapa orang
yang berarti dalam kehidupannya, tempatmengadu, tempat bicara, minta bantuan atau
sokongan. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
Selanjutnya tahapan tentang spiritual pasien, yang pertama tanyakan tentang
nilai dan keyakinan Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan
jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. Pandangan masyarakat
setempat tentang gangguan jiwa. Yang kedua tentang kegiatan ibadah tanyakan
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok. Pendapat klien atau keluarga
tentang kegiatan ibadah.
3.6. Status Mental
Selanjutnya tahapan tentang status mental yang pertam adalah penampilan
Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian
dalam, dipakai diluar baju. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan
pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi atau kondisi). Yang kedua adalah
pembicaran Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat. Tahapan ketiga adalah motorik data ini
didapatkan melalui hasil observasi perawatatau keluarga. tentang lesu, tegang, gelisah,
agitasi grimasent tremor, kompulsif. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan
kondisi lain yang tidak tercantum. Tahap keempat adalah alam perasaan Data ini
didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga. Sedih, putus asa, gembira
yang berlebihan, ketakutan, khawatir. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
13 dari 17

Tahapah yang kelima adalah afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi
perawat atau keluarga. Apa keadaan klien datar, tumpul, labil, dan tidak sesuai.
Tahapan selanjutnya dalam tahapan status mental adalah interaksi selama
wawancara, Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga. Apakah pasien bermusuhan, tidak kooperatif, kontak mata kurang, defensif,
curiga. Tahapan selanjunya persepsi jenis-jenis halusianasi ayng dialami pasien,
tanyakan isi halusinasi dan frekuensi halusinasi pada pasien.
Tahapan selanjutnya adalah proses pikir apakah pasien mengalami sirkumtansi,
tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas, bloking, perseverasi. Cata semua data
yang nampak dari proses pikir klien. Selanjutnya tahapan isi pikiran klien tersebut
apakah klien mengalami obsesi, phobia, hipokondria, pikiran magis,waham. Tahapan
selanjutnya tentang tingkat kesadaran klien. Data tentang bingung dan sedasi diperoleh
melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien
(waktu, tempat, orang) , ini bertujuan untuk mengetahui apakah klien bingung, sedasi,
stupor, orientasi (waktu, tempat, orang).
Tahapan selanjunya adalah memori pasien, tahapan ini bertujuan tentang apakah
pasien mengalami gangguan daya ingat (jangka pendek atau panjang). Kemudian daya
konsentrasi pasien, ini bertujuan untuk mengetahui apakah klien mudah dialihkan, tidk
mampu berkonsentrasi, dan tidak mampu berhitung. Tahapan selanjutnya kemampua
penilaian klien apakah klien mengalami gangguan penilaian ringan atau bermakna.
Tahapan selanjuntnya daya tilik diri tahapan ini bertujuan pakah klien mengingkari
penyakit yang diderita atau menyalahkan hal hal yang diluar dirinya.

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
14 dari 17

3.7 Kebutuhan Persiapan Pulang

Tahapan ini untuk mengetahui apakah klien sudah siap untuk di pulangkan dari
rumah sakit atau belum. Tahapan awal yang harus dikaji apakah klien mampu
memenuhi kebutuhan makan, keamanan, pakaian, perawatan kesehatan, transportasi,
tempat tinggal, dan uang.
Selanjutnya apakah klien dapat memenuhi kebutuhan perwatan dir seperti,
mandi, kebersihan, BAB, BAK, dan berganti pakaian. Tahapan selanjunya untuk
mengetahui apakah klien puas dengan pola makan, berapa kali sehari, nafsu makan
meningkat atau tidak, berat badan bertambah atau menurun. Selanjutnya kebutuhan
tidur atau istirahat klien, apa ada masalah dalam tidur, apa yang dirasaakan saat bangun
tidur, dan jamberapa klien tidur saat malam. Tahapan selanjutnya apakah klien dalam
proses pengobatan menggunakan obat atau tidak.
Tahapan selanjutnya pemeliharaan kesehatan, tanyakan pada keluarga dan pasien
apa, bagaimana,kapan, dan kemana pengobatan lanjutan, dan siapa aja sistem
pendukung yang dimiliki. Tahapan selanjutnya kegiatan di dalam rumah tanyakan
kemampuan klien dalam merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan,
merapikan rumah, mencuci pakain sendiri, dan mengatur kebutuhan sehati-hari.
Tahapan selanjutnya adalah kegiatan dilua rumah tanyakan pada klien apakah klien
dalam melakukan perjalanan mandiri denagan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi atau kendaraan umum.
3.8. Mekanisme Koping
dalam tahapan ini pasien dikaji mekanisme koping klien baik secara adaptif
maupun maladptif, serta masalah psikososial klien dengan lingkungan yaitu, keluarga,
Tgl penyerahan tugas:
3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
15 dari 17

lingkungan, pekerjaan, pendidikan, ekonomi, pelayanan kesehatan, dan perumahan.

Selanjutnya di kaji aspek medis, diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh
dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka
dan terapi lain dan juag di kaji juga tentang diagnosa keperawatan.

Tgl penyerahan tugas:

3 Juli 2013

Nama mata kuliah :

Dokumentasi Proses
Keperawatan

Nomor Tugas:
3

Nama :
Alfian Fahrosi
Moch. Salman Alfarisi

NIM:
082310101069
082310101071

Halaman ke/dari:
16 dari 17

Bab 4. Penutup
3.1 Kesimpulan
Pengertian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan , verifikasi,
dan komunikasi dan tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup ua langkah:
pengumpulan data dari sumber primer, dan sumber sekunder, dan analisi data sebagian
dasar untuk diagnosa keperawatan.
Dalam pengkajian kepearawatan jiwa dilakuakan pengkajaian kepada pasien dari
pertama kali masuk rumah sakit jiwa sampai perencanaan pemulangan pasien dari
rumah sakit dengan. tahapan tahapan pengkajiaan yang harus dilakuakan perawat
dalam mendiagnosa pasien gangguan jiwa.
3.2 Saran
Dalam pengajaian ini perawat harus mengusai materi yang akan di kaji dan
menggunakan kata kata yang jelas agar mudah dipahami pasien dan keluarga, dan
kemampuan komunikasi perawat sanagat berperan dalam proses pengkajian.

Daftar pustaka
Simamora, H Roymond. 2009. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jember: Departemen
Dasar Keperawatan

Dasar Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas

Jember
Wuryaningsih, W Emi, dkk. 2010. Keprawatan jiwa I Penuntun praktikum. Jember:
Keperawatan jiwa dan komunitas universitas jember
Potter & Perry (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktek. Jakarta : EGC

Laporan hasil diskusi

Diskusi kelompok di lakukan pada tanggal 3 juli 2013 dengan materi tentang
pendokumentasian tahap pengkajaian keperawatan jiwa. diskusi berjalan lancar denagan
semua angota kelompok berperan aktif dalam proses diskusi.