BERITA ACARA KRONOLOGIS K

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat prsh

:
:
:
:

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan pada :

Hari
Tanggal
Tempat

:
:
:

yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

Nama
NO KPJ
Pekerjaan/bagian
Alamat

:
:
:
:

Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

1 Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja :

a. Berangkat Kerja
b. Pulang Kerja
c. Tugas/menjalankan pekerjaan/lembur*) terlampir surat perintah lemb
2 Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain
alamat.......
3 Tujuan : rumah/perusahaan/...
alamat.......
4 Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : jalan kaki / roda dua / roda

5 Rute yang biasa di lalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

......
......
......
4 Uraian kronologis singkat :

5 Lain-lain : Sehari-hari TK tinggal di rumah kost di

Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Menyatakan dengan sebenarnya menyaksikan

kecelakaan tersebut :

1,.ttd.
2, ttd .

(kopi KTP saksi harap d

RONOLOGIS KECELAKAAN
..
.

akaan pada :

.
Pukul :

WIB

Jenis kelamin : L/P

pir surat perintah lembur

ain-lain..*)
..
.*)
..
kaki / roda dua / roda empat / lain-lain *)

enuju tujuan :
..
..
..

..
..

..
..

untuk digunakan

Kota.................................., 20.
Yang Membuat

ttd + nama + stempel perusahaan

opi KTP saksi harap dilampirkan)