Malinau, 13 agustus 2016

Kepada Yth : Pemerintah Kabupaten Malinau

-Di tempat
Hal : Permohonan Bantuan Dana Pengobatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Balan Kirip
Pekerjaan
: Petani
Tgl lahir
:12 Desember 1963
No.hp
:081349498047
Bersama surat ini kami mengajukan permohonan bantuan dana pengobatan untuk
anak kami yang bernama Nelky yang di rujuk ke RSU Abdul Wahab Sjahrani Samarinda
untuk melakukan tindakan operasi dan tindakan lainnya selama 42 hari, karena menderita
tumor pada bagian leher sejak lahir. Adapun biaya yang kami butuhkan sebesar
Rp.8.500.000.000 untuk biaya selama proses pengobatan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar bapak/ibu
berkenan mengulurkan bantuan untuk pengobatan anak kami, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Balan Kirip