Pada hari ini, tanggal .... November 2015, telah dipresentasikan sebuah laporan kasus oleh
Nama
Judul
Nama Pendamping
Nama Wahana
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dr. M.Dimas
Tanda Tangan
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping 1,
Pendamping 2,
dr. Sahata
PEMBIMBING