RUANG/UNIT/INSTALASI : ______________________________________________________
BULAN : ___________________________
N
O
NAMA
PASIEN
NO. RM
JENIS
KELAMI
N
TAHUN : ______________________________
DIAGNOSA UTAMA
DPJP
SMF
FORMAT
CPW
TIDA
ADA
K
ADA
KELENGKAPAN
FORMAT
TIDAK
LENGKA
LENGKA
P
P
KET.
Semarapura, __________________________
____________________________________