SISTEM REPRODUKSI
Tanggal masuk :
Jam masuk : ..
Ruang/kelas
Kamar No. : ..
Pengkajian tanggal : ..
Jam
: ..
A. IDENTITAS
Nama pasien : .
Nama suami
Umur
Umur
: .
Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa :
Agama
: .
Agama
Pendidikan
: .
Pendidikan
: .
Pekerjaan
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Alamat
: .
: .
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik .
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas .
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari hari ? bila ya bagaimana
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa .
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya
2.
) Tidak
RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur .
Siklus
: teratur (
Banyaknya : ..
Lamanya
) tidak (
HPHT
: ..
Keluhan
Kehamilan
TAHUN
Umur kehamilan
Persalinan
penyulit
jenis
penolong
Komplikasi Nifas
penyulit
laserasi
infeksi
perdarahan
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A
Imunisasi : TT 1
sudah
belum
TT2
sudah
belum
ya
tidak
Pergerakan janin :
ya
tidak
) sendiri
Sejak usia, ..
( ) orang tua (
:(
) Ya
) Tidak
Perineal care : (
) Ya
) Tidak
Nutrisi
:(
) Ya
) Tidak
Senam nifas : (
) Ya
) Tidak
KB
) Ya
) Tidak
:(
) lain lain
Anak
Jenis
bb
pj
Menyusui
:(
) Ya
) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur
tidak
interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :
Lendir
Darah
Darah lendir
Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
-
b. Kala II :
-
Penyulit : .
Cara mengatasi :
Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Air ketuban.
Apgar Score 5 : .
c. Kala III
-
spontan
baik
jelek
tindakan
ebutkan ..
-
Kotiledon :
lengkap
tidak
Selaput :
lengkap
tidak
d. Kala IV :
-
Keadaan Umum :
Tanda vital :
TD : ..mmHg
P : X/menit
N : .X/menit
S :.C
TFU :
Kontrakssi uterus :
Perdarahan :
Perineum :
Ya
baik
jelek
tidak
Jumlah : CC
Ruptur spontan
Jumlah Hecting : ..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat:
Normal
Abnormal
berlubang
f. Suhu : C
tertutup
Episiotomi
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum
Cephal Hematoma
Hidocephalus
Microcephalus
An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.
: . Jam
Kala II
: ..Jam
Kala III
: ..Jam
Kala IV
: .. Jam
Melaksanakan KB : ( ) ya
( ) tidak
( ) suntik
( ) Implant
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik (
) ada (
) tidak ada
Frekwensi : ..kali
a.
Warna
b.
: ..
a.
b.
BAB
a.
Frekwensi : ..kali
b.
Warna
: ..
c.
Bau
: ..
c.
Konsistensi : ..
d.
Keluhan
: ..
Mandi
Frekwensi : x/hari
Sabun : ( ) Ya
) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi :.x/hari
Waktu
:(
) Pagi
) sore
c. Cuci rambut
Frekwensi : x/hari
Shampo : (
) ya
) tidak
) Setelah makan
Waktu bekerja : (
Olah raga : ( ) Ya
Jenisnya
) Pagi
( ) sore
) Malam
( ) Tidak
Frekwensi :
) Tidak
) Tidak
Ketergantungan obat : (
)Tidak
) Ya , sebutkan .. (
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi
: ...x/menit
Respirasi
Suhu
: x/menit
Berat badan
: kg
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : (
Kelopak mata : (
) Normal
) Ptosis
Gerakan mata : (
) Normal
) Abnormal
Konjungtiva : (
) Normal /merah (
Kornea
:(
) Normal
) keruh berkabut
Sklera
:(
) Ikterik
) Anikterik
) simetris
( ) Asimetris
) Normal
) Abnormal
) Anemis (
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : (
) Bersih
) Sumbatan
) sangat merah
(
) terdapat perdarahan
) sputum (
Pernafasan : (
) Sesak
(
Suara nafas
) Lendir (
) Lidah
) Tanpa aktifitas
) Vesikuler / normal
(
) Tidak sesak
) Dengan aktifitas
:(
) Darah
) Ronkhi
) Bronkovesikuler
(
) Wheezing
) Ya (
) Tidak
Lain lain : ..
3. Sirkulasi jantung
Irama : (
Sakit dada : (
) Ya
Timbul
:(
) Saat beraktifitas
Karakter
:(
) Teratur
) Tidak teratur
) Murmur
) Gallop
) Tidak
(
) Tanpa aktifitas
) Seperti terbakar
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi
:(
) Carries
) Tidak
) Ya
) Tidak
Lainnya : .
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol
- Jumlah
: cc/24jam
- Warna
:(
(
) Tidak terkontrol
) Kuning Jernih
) Kuning kecoklatan
) Merah
) Putih
- Lainnya : .
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : (
) Elastis (
) Sedang
Warna kulit : (
) Pucat
) Sianosis (
) Buruk
) Kemerahan
) Ya
) Tidak
) Ya
) Tidak
Lainnya : ...
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar (
) Ya
) Tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : Menonjol (
Colostrum : Keluar
) Ya
Datar (
(
Kedalam (
) Belum
POSNATAL
a) Inspeksi
d) Inspeksi
Membesar : ya/tidak
Mengecil : ya/tidak
Arah : ..
Arah : ..
Linea : Alba/Negra
Linea : Alba/Negra
Striae
Striae
: Albicans/Lividae
( ) Ya
) Tidak
( ) Ya
b) Palpasi
Leopold I
: Albicans/Lividae
) Tidak
PERINEUM
:
TFU:.
Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi
Jenis episiotomi :
Leopod II .
( ) Medialis
Leopold III : .
( ) Lateralis
Leopold
IV
( ) Mediolateralis
Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Ruptur : Ya / Tidak
Osborn Test : ..
TBJ :.
Lokhea : ..
Kontraksi :
Warna :...
Banyaknya : ...
c) Auskultasi :
DJJ :. .
Bau : ..
Oedem / Hematom : ..
Data Tambahan :
I.
PALPASI
..
TFU:.
Kontraksi :
..
Distensi : Ya / Tidak
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat
F. DATA TAMBAHAN
Surabaya, .
Pemeriksa
(...)
ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
PARAF
RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA INTERVENSI
RASIONAL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
TGL.
JAM
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
( SOAP )
N. I. M
Prosedur Keperawatan
PENILAIAN DALAM
ANGKA
1
2
3
4
1.
2.
Kualitas
alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
4.
5.
6.
7.
8.
10.
Komunikasi.
NILAI
:
Surabaya,
Pembimbing