Anda di halaman 1dari 15

Perdarahan Pascapersalinan (PPP)

Definisi dan Epidemiologi

PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 mL setelah bayi lahir pada persalinan pervaginam atau lebih dari 1000 mL pada persalinan seksio caesar. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi >100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan. Secara tradisional, perdarahan pascapartum didefinisikan sebagai kehilangan 500 mL atau lebih darah setelah selesainya kala 3 persalinan. Hal ini menimbulkan masalah karena separuh perempuan yang melahirkan per vagina mengeluarkan darah dalam jumlah sebesar itu, bahkan lebih, jika diukur secara kuantitatif. Pritchard dkk., (1962) menggunakan metode pengukuran yang akurat dan menemukan bahwa sekitar 5 persen perempuan yang melahirkan per vagina kehilangan lebih dari 1000 mL darah. Mereka juga melaporkan bahwa hasil perkiraan kehilangan darah umumnya hanya sekitar separuh volume kehilangan darah yang sebenarnya. PPP adalah perdarahan yang massif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 – 73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82 – 88% dalam dua minggu setelah bayi lahir. Perdarahan pascapartum menggambarkan suatu peristiwa, bukan diagnosis, dan bila dijumpai, etiologinya harus ditentukan. Sebab lazim antara lain perdarahan dari tempat implantasi plasenta, trauma terhadap traktus genitalis dan struktur sekitar, atau keduanya.

Karakteristik Klinis

Perdarahan

pascapartum

dapat

terjadi

sebelum

atau

sesudah

terlepasnya

plasenta.

Biasanya yang terjadi bukanlah perdarahan massif mendadak, melainkan perdarahan yang

konstan dan dapat timbul hypovolemia berat. Khususnya pada perdarahan setelah pelahiran plasenta dapat menyebabkan kehilangan darah yang massif. Efek perdarahan bergantung hingga derajat tertentu, pada volume darah saat tidak hamil dan besarnya hypervolemia yang diinduksi kehamilan. Gambaran perdarahan pascapartum yang dapat menyesatkan adalah kegagalan denyut nadi tekanan darah untuk mengalami perubahan yang drastic (hanya terjadi perubahan sedang) hingga telah terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar. Perempuan yang awalnya normotensive bahkan dapat menjadi hipertensif sebagai respons terhadap perdarahan. Perempuan yang sebelumnya hipertensif dapat dianggap normotensive walaupun sebenarnya berada dalam keadaan hypovolemia berat. Dengan demikian, hypovolemia dapat tidak dikenali hingga telah sangat lanjut. Perempuan dengan preeklamsia berat atau eklamsia tidak mengalami pertambahan volume darah yang normalnya terjadi. Jadi, perempuan – perempuan ini sangat sensitive terhadap, atau bahkan tidak dapat menoleransi, kehilangan volume darah yang dianggap normal. Pada beberapa perempuan, setelah melahirkan, darah mungkin tidak keluar per vagina, tetapi mengumpul dalam kavitas uteri, yang dapat melebar akibat terkumpulnya 1000 Ml lebih darah.

Kausa

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

o

Partus lama, partus kasep

Pernah atonia sebelumnya

Hipotoni sampai atonia uterus

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamnionitis

o

Sisa plasenta

Plasenta susenturiata

Perdarahan karena robekan

o

o

o

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Episiotomi yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

Rupture uteri

Gangguan koagulasi

o Jarang terjadi tetapi bias memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindrom HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban

Berdasarkan saat terjadinya PPP dapat dibagi menjadi PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bias karena inversio uteri. PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

Pencegahan

Diagnosis Dengan beberapa pengecualian, seperti akumulasi darah intrauterus dan intravagina yang tidak diketahui atau rupture uterus

Diagnosis

Dengan beberapa pengecualian, seperti akumulasi darah intrauterus dan intravagina yang tidak diketahui atau rupture uterus dengan perdarahan intraperitoneal, diagnosis perdarahan pascapartum seharusnya jelas. Perbadaan antara perdarahan akibat atonia uteri dan perdarahan dari laserasi traktus genitalis secara tentative ditentukan oleh faktor risiko predisposisi dan kondisi uterus. Jika perdarahan berlanjut meskipun uterus keras dan berkontraksi baik, penyebab

perdarahan kemungkinan besar adalah laserasi. Darah berwarna merah terang juga mendukung dugaan darah berasal dari arteri, akibat laserasi. Kadang – kadang perdarahan dapat disebabkan baik oleh atonia uteri maupun trauma, khususnya setelah pelahiran dengan tindakan operatif mayor.

Atonia uteri

Keadaan lemahnya tonus/kontraksi Rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Mendekati aterm, diperkirakan setidaknya 600 mL/menit darah mengalir keluar melalui ruang intervilus. Aliran ini dibawa oleh arteri spiralis dan vena penyertanya. Dengan terlepasnya plasenta, pembuluh – pembuluh ini akan terputus. Hemostasis pada lokasi implantasi plasenta pertama kali dicapai dengan kontraksi myometrium yang menekan sejumlah banyak pembuluh darah yang berukuran relative besar. Hal ini diikuti dengan pembekuan darah obliterasi lumen pembuluh. Jadi, potongan plasenta atau bekuan darah besar yang melekat dan mencegah kontraksi efektif myometrium dapat mengganggu hemostasis pada lokasi implantasi. Dengan demikian, jelas bahwa perdarahan pascapartum yang fatal dapat terjadi akibat atonia uterus meskipun system pembekuan darah normal. Sebaliknya, jika mjometrium di dalam dan di sebelah area implantasi yang terbuka berkontraksi kuat, kecil kemungkinannya terjadi perdarahan fatal dari lokasi implantasi plasenta, bahkan dalam kondisi sangat terganggunya system koagulasi sekalipun. Meskipun faktor risiko diketahui dengan baik, kemampuan untuk mengidentifikasi perempuan mana yang akan mengalami atonia uterus masih terbatas. Rouse dkk., meneliti 23900 perempuan yang menjalani pelahiran Caesar untuk pertama kalinya dan melaporkan bahwa separuh diantara mereka yang mengalami atonia tidak memiliki faktor risiko. Uterus yang mengalami distensi berlebihan (perempuan dengan janin besar, multiple, atau hidramnion) rentan menjadi hipotonus setelah pelahiran. Perempuan yang persalinannya ditandai oleh aktivitas uterus yang sangat berlebihan atau hampir tidak efektif (lemah) juga berisiko mengalami perdarahan massif akibat atonia pascapartum. Serupa dengan hal tersebut, persalinan yang dimulai atau dibantu dengan oksitosik lebih berisiko diikuti oleh atonia dan perdarahan. Paritas tinggi merupakan faktor risiko atonia uterus. Risiko lain adalah jika

perempuan tersebut pernah mengalami perdarahan pascapartum. Terakhir, upaya untuk mempercepat pelahiran plasenta dapat mencetuskan atonia. Pencegahan:

Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia

uteri. Pemberian misoprostol peroral 2 – 3 tablet (400 – 600 g) segera setelah bayi lahir.

Faktor predisposisi:

Regangan Rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak

terlalu besar. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.

Grande-multipara.

Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

Mioma uteri yang mengganggu kontraksi Rahim.

Infeksi intrauterine (korioamnionitis)

Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi lahir dan plasenta lahir trnyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 – 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Agen Uterotonik

Sejumlah senyawa yang digunakan untuk menginduksi kontraksi uterus pascapartum.

1.

Oksitosin

  • 2. Turunan ergot. Jika oksitosin tidak efektif untuk memulihkan atonia uterus, biasanya diberikan 0,2 mg methylergonovine intramuscular. Obat ini dapat merangsang kontraksi uterus secara adekuat untuk mengendalikan perdarahan. Jika turunan ergot

diberikan secara intravena, mereka dapat menyebabkan hipertensi yang berbahaya,

khusunya pada wanita preeklamsia.

  • 3. Analog prostaglandin. Dosis awal yang dianjurkan adalah 250 g (0,25 mg), diberikan secara intramuscular. Dosis ini diulangi jika perlu dengan interval 15 hingga 90 menit., maksimum delapan dosis.

Perdarahan yang tidak bersepons terhadap oksitosik Perdarahan yang berlanjut setelah pemberian berulan oksitosik dapat disebabkan robekan

jalan lahir yang terlewatkan, termasuk rupture uterus. Langkah tata laksana:

  • 1. Mulai kompresi bimanual uterus

  • 2. Panggil bantuan

  • 3. Pasang kanula intravena berdiameter besar kedua sehingga kristaloid dan oksitosisn dapat dilanjutkan bersama – sama dengan pemberian darah.

  • 4. Mulai transfuse darah.

  • 5. Eksplorasi kavitas uteri secara manual untuk mencari fragmen plasenta yang tertinggal atau laserasi.

  • 6. Inspeksi serviks dan vagina secara menyeluruh untuk mencari laserasi

  • 7. Pasang kateter foley untuk memantau keluaran urin, yang merupakan ukuran yang baik untuk perfusi ginjal.

  • 8. Mulai resusitasi volume.

Tindakan Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bias masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal – hal sebagai berikut:

Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberi oksigen.

Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:

 

o

Masase fundus uteri dan merangsang putting susu.

o

Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m., i.v., atau

o

s.c. Memberikan derivate prostaglandin F2(carboprost tromethamine) yang

o

kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia. Pemberian misoprostol 800 – 1000 g per-rektal

o

Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal

o

Kompresi aorta abdominalis

o

Pemasangan “tampon kondom”

Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif

laparotomy dengan pilhan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternative lainnya berupa:

o

Ligase arteria uterine atau arteria ovarika

o

Operasi ransel B Lynch

o

Histerektomi supravaginal

o

Histerektomi total abdominal

Robekan jalan lahir

Umumnya terjadi pada persalinan dengan trauma. Dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bias ringan (lecet, laserasi), luka episiotomy, robekan perineum spontan derajat ringan sampai rupture perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, derah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat, rupture uteri. Oleh karena itu pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai speculum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan dengan rupture uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep, atau uterus dengan lokusminoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. Teknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi local, penerangan lampu yang cukup serta spekulumndan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat homeostasis.

Laserasi Traktus Genitalis

  • 1. Laserasi Perineum Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superfisial, disertai oleh cedera pada bagian bawah vagina dalam derajat yang bervariasi. Robekan semacam ini dapat mencapai kedalaman yang bervariasi menembus dinding vagina.

  • 2. Laserasi Vagina Laserasi terisolasi yang melibatkan sepertiga tengah atau atas vagina, tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks, lebih jarang dijumpai. Laserasi semacam ini biasanya memanjang dan umumnya terjadi karena cedera yang diperoleh saat pelahiran menggunakan forceps atau vakum. Namun, laserasi ini dapat pula timbul pada pelahiran spontan. Laserasi seperti ini sering meluas ke dalam ke jaringan di bawahnya dan dapat menyebabkan perdarahan hebat, yang biasanya dikendalikan dengan penjahitan sesuai indikasi. Laserasi tersebut dapat tidak teridentifikasi kecuali dilakukan inspeksi yang teliti pada vagina bagian atas.

  • 3. Cedera musculus Levator Ani Cedera terhadap m.levator ani terjadi akibat distensi berlebihan jalan lahir. Serat otot terpisah, dan penurunan tonisitas mereka dapat cukup berat sehingga mengganggu fungsi difragma. Pada kasus seperti ini, dapat timbul relaksasi pelvis. Jika cedera melibatkan m.pubokoksigeus, dapat pula terjadi inkontinensia uri.

  • 4. Cedera Serviks Serviks mengalami robekan pada lebih dari separuh pelahiran per vagina. Sebagian besar robekan ini kurang dari 0,5 cm, meskipun robekan serviks dalam dapat meluas hingga sepertiga atas vagina. Cedera semacam ini kadang terjadi setelah rotasi forceps yang sulit atau pelahiran yang dilakukan melewati serviks yang belum membuka lengkap dengan bilah forceps menjepit serviks. Kadang, robekan serviks dapat mencapai segmen bawah uterus dan arteri uterine serta cabang – cabang utamanya, dan bahkan hingga meluas ke peritoneum.

Ruptur Uterus

Ruptur uterus dapat terjadi akibat cedera atau kelainan yang telah ada, rupture juga dapat terjadi akibat trauma, atau dapat terjadi sebagai komplikasi persalinan pada uterus yang sebelumnya tidak memiliki jaringan parut.

Penyebab tersering rupture uterus adalah terpisahnya parut bekas histerotomi Caesar. Dengan menurunnya tindakan percobaan persalinan pada perempuan yang pernah menjalani pelahiran Caesar, rupture pada uterus tanpa parut sekarang ini menyebabkan hampir separuh di antara semua kasus rupture uterus. Faktor predisposisi lain yang lazim adalah riwayat bedah atau tindakan yang menyebabkan trauma, seperti kuretase, perforasi, atau miomektomi.

Retensio Plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bias disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus myometrium dan disebut plasenta prekreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium. Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian terlepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi., plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam. Perdarahan pascapartum segera jarang disebabkan oleh tertinggalnya fragmen plasenta, tetapi potongan plasenta yang tertinggal merupakan sebab lazim perdarahan lanjut pada masa nifas. Inspeksi plasenta setelah pelahiran harus menjadi prosedur rutin. Jika ada bagian yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan fragmen dikeluarkan, khusunya jika terjadi perdarahan pascapartum berlanjut. Teringgalnya lobus suksenturiatus merupakan penyebab jarang perdarahan pascapartum.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi Rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam Rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya.

Plasenta Akreta, Inkreta, dan Perkreta

Pada sebagian kasus, plasenta terlepas secara spontan dari lokasi implantasinya alam beberapa menit pertama setelah lahirnya bayi. Kadang – kadang, pelepasan ini terlambat karena plasenta melekat di tempat implantasi dengan cara yang tidak biasa. Pada kasus kasus ini, desidua tipis atau tidak ada, dan jalur fisiologis untuk pelepasan plasenta melalui tunika spongiosa deciduae tidak ditemukan. Akibatnya, satu atau lebih lobules placentae, disebut juga kotiledon, melekat erat ke desidua basalis yang cacat atau bahkan ke myometrium. Jika plasenta terikat kuat dengan cara seperti ini, kondisi tersebut dinamakan plasenta akreta. Istilah plasenta akreta digunakan untuk menggambarkan tiap jenis implantasi yang melekat terlalu erat secara abnormal ke dinding uterus. Akibat ketiadaan total atau parsial desidua basalis dan ketidaksempurnaan perkembangan lapisan Nitabuch atau fibrinoid, vili plasenta melekat ke myometrium pada plasenta akreta. Pada plasenta inkreta, vili benar benar menginvasi ke dalam myometrium. Pada plasenta prekreta, vili menembus seluruh ketebalan myometrium. Perlekatan abnormal ini dapat mengenai semua lobuli –plasenta akreta total. Atau, dapat hanya melibatkan beberapa hingga sebagian lobuli –plaseenta akreta parsial. Semua atau sebagian lobules tunggal dapat melekat abnormal –plasenta akreta fokal.

Insiden

Selama beberapa decade terakhir, insiden plasenta akreta, inkreta, dan perkreta telah meningkat. Peningkatan ini terjadi karena bertambahnya angka pelahiran Caesar. Berbagai bentuk plasenta akreta merupakan penyebab penting kematian ibu akibat perdarahan.

Kondisi Terkait Pembentukan desidua sering terganggu di segmen bawah uterus pada bagian jaringan parut yang timbul akibat pelahiran Caesar sebelumnya atau akibat kuretase uterus. Terdapat faktor risiko untuk plasenta akreta yang telah diketahui berkat penapisan MSAFP. Risiko untuk plasenta akreta meningkat delapan kali lipat jika kadar MSAFP melebihi 2,5 MoM; risiko ini meningkat empat kali lipat bila kadar -HCG bebas ibu melebihi 2,5 MoM; dan meningkat tiga kali lipat jika usia ibu 35 tahun atau lebih. Pada trimester pertama, invasi myometrium abnormal dapat bermanifestasi sebagai kehamilan sikatriks Caesar. Saat kehamilan berlanjut, vilus plasenta yang terletak pada sikatriks Caesar dapat menyebabkan rupture uterus sebelum persalinan. Perdarahan antepartum dengan plasenta akreta lazim terjadi dan biasanya terjadi akibat plasenta previa yang terdapat bersamaan. Pada banyak kasus, plasenta akreta tidak diidentifikasikan hingga persalinan kala-tiga.

Inversi Uterus

Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya inversi uterus. Inversi uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Inversi uteru skomplet pascapelahiran janin hampir selalu disebabkan oleh tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat ke plasenta yang berimplantasi di fundus. Inversi uterus inkomplet dapat juga terjadi. Hal lain yang juga berperan dalam terjadinya inversi uterus adalah tali pusat yang kokoh dan tidak mudah terputus dari plasenta, dikombinasikan dengan tekanan pada fundus dan uterus yang berelaksasi, termasuk segmen bawah uterus dan serviks uteri. Plasenta akreta dapat juga berperan. Faktor – faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik kerasa dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri atas (maneuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba – tiba (misalnya batuk keras atau bersin). Inversio uteri ditandai dengan tanda – tanda:

Syok karena kesakitan

Perdarahan banyak bergumpal

Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat.

Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama,

maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.

Tindakan:

  • 1. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat.

  • 2. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO 4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitumendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati seriviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak.

  • 3. Di dalam uterus, plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari Rahim dan sambal memberikan uterotonika lewat infus atau i.m. tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru dilepaskan.

  • 4. Pemberian antibiotika dan transfuse darah sesuai dengan keperluannya.

  • 5. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan maneuver di atas tidak bias dikerjakan, maka dilakukan laparotomy untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah mngalami infeksi dan nekrosis.

Perdarahan karena Gangguan Pembekuan Darah

Kausal PPP karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain – lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi

fibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes prothrombin dan PTT (partial thromboplastin time). Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eclampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan transfuse darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA (epsilon amino caproic acid)

Pencegahan

Kalsifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tingi akan memudahkan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil aat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesua dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:

  • 1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain – lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

  • 2. Mengenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan.

  • 3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

  • 4. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di rumah skit rujukan.

  • 5. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan duku.

  • 6. Menguasai langkah – langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF. Obstetri Williams Paduan Ringkas. Edisi 21. EGC,

2009.

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 2008