LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : RIZKI HARIANSYAH

NIM
: 110100176

LAPORAN KASUS

KERATITIS

Disusun oleh:
RIZKI HARIANSYAH
110100176

Pembimbing:
dr. Sri Ulina
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : RIZKI HARIANSYAH

NIM
: 110100176

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Elmiyanti

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Suka Mulia Dayun

No. MR.

: 68.06.16

Tgl. Masuk RS

: 28 Juli 2016

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan kabur dan merah
Telaah

: Hal ini dialami pasien 2 minggu yang lalu. Mata kanan

tampak merah (+), nyeri (+), gatal (-), berair (+), sekret (+)
pandangan silau (-). Pasien datang ke RSUP HAM dengan post
kraniotomi akibat kecelakaan lalu-lintas 3 minggu yang lalu,
os tidak sadar 1 minggu setelah kecelakaan (rawat ICU).

RPT

: (-)

RPO

: (-)

A.V.O.D

: 1/300

A.V.O.S

: 5/25

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

Cyl

:-

Menjadi

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

KMB

:-

TOD

: tdp

TOS

: tdp

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : RIZKI HARIANSYAH

NIM
: 110100176

STATUS PRESENT
Sensorium

Compos mentis

Anemis

: (-)

Tekanan Darah :

110/70mmHg

Ikterik

: (-)

Frekuensi Nadi :

90 x/menit

Dyspnoe

: (-)

Frekuensi Nafas :

20 x/menit

Sianosis

: (-)

Temperatur

36 0C

Edema

: (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala :

Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmikus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

1/300

5/25

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Palpebra Superior

Sikatrik (+) arah jam 11 3cm,

Blephorospasme (+)

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior

Edema (-) Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Injeksi siliar (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Dalam batas normal

Cornea

Infiltrat (+)

Dalam batas normal

COA

Sedang

Sedang

Pupil

Bulat , RC(-), dilatasi (+) 4 mm

Bulat, RC(+), 2-3 mm

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : RIZKI HARIANSYAH

NIM
: 110100176

Iris

Coklat, regular

Coklat, regular

Lensa

Kesan : jernih

Kesan : jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Injeksi silier

Infiltra
tt
Injeksi konjungtiva

DIAGNOSIS

ANJURAN

Keratitis exposure + sikatrik palpebra OD

- Jaga kebersihan mata dan gunakan kacamata pelindung
- Jangan menggosok-gosok mata

RENCANA

- Kerokan kornea dengan pewarnaan gram dan KOH

- Test Sensitivitas

TERAPI

- Levofloxacin ED 16 x gtt I ODS

- Artificial tears ED
- Antibiotik oral spectrum luas (Amoxicilin 3x500 mg)
Pembimbing

dr. Sri Ulina