CEFALEA

1. Generalidades
Es un dolor referido a la superficie de la cabeza procedente de estructuras profundas. Sntoma comn e inespecfico en todas las edades que
puede ser expresin de mltiples y variadas patologas. Las ms frecuentes son la tensional y la migraa las cuales son benignas. Siembargo
pueden inhibir, interrumpir y aun impedir las actividades diarias y el sueo.
Es comn en el 75% de los adultos. Con respecto a nios y adolescentes el 6.8% de los escolares entre 7 y 15 aos tenan cefaleas no
migraosas y el 4% migraosas. Presenta un desafo cotidiano para el mdico de familia. Debe distinguir casos poco frecuente pero que son
fatales como la rotura de un aneurisma o los tumores cerebrales, y la gran mayora de los casos que corresponden cuadros benignos desde el
punto de vista del pronstico como la tensional y la migraosas.

2. Etiologa
Primarias

Secundarias (secundarias)

Migraa
Cefalea tensional
Cefalea
tipo
clster(histaminica O de
horton)
Las asociadas con tos,
ejercicios,
actividad
sexual, etc.

Traumatismos encefalocraneales
Trastornos vasculares (eventos Isqumicos hemorrgicos.
Malformaciones arteriovenosas sin Rotura, hematomas,etc),
Trastornos intracraneales no vasculares(neoplasias, alteraciones de la presin
del LCR,ETC)
Uso de sustancias o su supresin(caf,nitratos,cocana,ergotaminicos,etc)
Infecciones del SNC(meningitis, encefalitis)
Infecciones inespecfica no enceflicas(gripe, neumona), trastornos metablicos:
(Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, etc.)
Alt. De las estructuras Craneofaciales (ojos, odos, nariz, senosparanasales,
boca, etc. neuralgias craneales.

En frecuencia son las asociadas por fiebre e infecciones, seguidas por las originadas en trastornos nasales, para nasales, dentales, oticos, y
oftlmicos. Las asociadas con meningitis, aneurisma, tumores, y abscesos cerebrales, aunque de singular gravedad son las menos frecuentes.
3. Concepto y fisiopatologa de las cefaleas ms frecuentes
Migraa: es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El
diagnstico es clnico. Es luego de la tensional la ms frecuente. Tiene una importante agregacin familiar. La incidencia en nios es similar en
ambos sexos. En la pubertad es ms frecuente en nias. En adultos 18% mujeres y 6% hombres con una prevalencia mxima entre los 25-55
aos. En el 20% de los adultos los sntomas se iniciaron en la infancia.
La fisiopatologa de la migraa permanece sin aclarar. Se sugiere que estara causada por la liberacin de sustancias vaso activas por parte de
fibras nerviosas trigeminales que inducirn una respuesta inflamatoria (inflamacin neurogenica), acompaada por vasodilatacin.la investigacin
cientfica se ha dirigido hacia los receptores serotoninergico debido a la buena respuesta teraputica de los frmacos que actan sobre ellos. Estos
actuaran revirtiendo la inflamacin neurogenica al interactuar con los recetores serotoninergico.
Cefalea tensional: es la ms frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y no hay diferencias entre la prevalencia en ambos sexos. Puede ser
episdica o crnica (est presente durante ms de 15 das por mes en los ltimos 6 meses).
Se ha sugerido que la cefalea tensional seria producto de la contraccin muscular peri craneal sostenida, secundaria a emociones o tensin.
Siembargo estudios reciente cuestionan el concepto de contractura muscular como causante de esta, y no hay certeza del papel que esta
desempea en las cefaleas, ya que no todos los pacientes con cuadros compatibles con C.tensional tienen contractura muscular, en tanto hay
pacientes con otros tipos de cefalea que tienen contractura muscular peri craneal.
Cefalea tipo clster: racimo, es cuando el cuadro se presenta en forma de ataques peridicos (en racimo) de cefalea muy intensa, asociada con
sntomas autonmicos homolaterales. Relacin masculino/femenino 6/1). Suelen comenzar a los 30 aos pero se ha demostrado casos en la niez
y en adultos de hasta 70 aos. Lo habitual en un periodo determinado de 3 meses el paciente presente de uno a ocho ataques diarios.
No existe una causa clara la bsqueda se oriento hacia la reactividad de vasos cerebrales. Sustancia como histamina, serotonina, y la colina han
sido implicadas en su generacin. La aparicin clnica de los sntomas sugiere que podra existir una disfuncin hipotalmica.

EDAD
COMIENZO

DE

CEFALEA
TENSIONAL
Cualquier edad
Ambos sexos

ANTC.
Posible
FAMILIARES
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
LOCALIZACION
Bilateral(suboccipital
IRRADIACION
frontal-temporal y
cuello

JAQUECA COMUN
Nios adolescentes y
Adultos jvenes
Predominio mujer
Frecuentes
Unilateral
_

JAQUECA
CLASICA
Nios aldoles. y
Adultos jvenes
Predominio mujer
Frecuentes

CAFALEA
HORTON
Hombres 9:1
No

No

Unilateral
(occipital)
Con o sin irradia.
Temporal o frontal

Peri
orbitariatemporal
_

Variable

Crisis c/u de 2060min)

Muy intensa
Muy intensa
Punzante

Diaria

DURACION

Minutos horas

Horas-das

Horas-das

FRECUENCIA
INTENSIDAD
CARCTER

Diaria
Leve-moderada
Opresivo

1 30 al ao
Moderada-Intensa
Pulsatil

1 30 al ao
Moderada-Intensa
Pulsatil

DE

CEFALEA
ORGANICA
variable

Variable

Diaria
Leve-Moderada
Opresiva

ASOCIADA CON

Msculos tensos y
Sensibles. Mareo
Ansiedad y fonofobia.

Sin prdromo

Prdromo
(escotomas cent)
Trastornos visual
Homnimos,
afasia
Parestesias.
Fono/fotofobia
Nausea y vomito
Matutino

PATRON

Vespertino

Matutino

FACTORES
PRECIPITANTES

Fatiga, estrs y
Ansiedad.

Lo mismo que la
Comn.

TIEMPO
DE
EVOLUCION
TRATAMIENTO

Meses

Comida,alcohol,mens
Traucion,luces
brillantes
Ejercicios. Tbm sueo
Fatiga estrs.
Aos

Reposo- Sueo

Sueo

Irritacin
conjuntiva
Epifora
congestin
Nasal.

de
y

Cambios
conducta
Signos
neurolgicos.

Madrugada y las
crisis
Durante el da
Vino, chocolate y
queso
Alcohol

Matutino

Aos

Semanas

Sueo-habitacin
Oscura

Sueo

de

Hipertensin
craneal

4 criterios diagnsticos de las cefaleas ms frecuentes

La International Headache Society (IHS) elabor en 2004 los criterios que hoy utilizamos (IHS, 2004; Olesen J, 2006):
Criterios diagnsticos de la IHS: migraa con y sin aura
Presentar al menos dos de los puntos 1-4, ms uno entre el 5 o el 6:

Localizacin unilateral

Dolor pulstil

Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)

Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)

Nuseas, vmitos, o ambos

Fotofobia o fono fobia

Criterios de aura:

Los sntomas del aura (uno o ms) son totalmente reversibles

Al menos un sntoma del aura se desarrolla a lo largo de ms de cuatro minutos o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente

Los sntomas no duran ms de 60 minutos

La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura)
Criterios de la sociedad internacional de cefaleas para el diagnostico de cefalea tensional:
Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios b o d .
Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das.
Presencia de al menos dos de estas caractersticas:
o Dolor gravativo u opresivo (no pulstil)

o
o
o

Intensidad leve a moderada.

Localizacin bilateral
No se agrava con la actividad fsica habitual.

Ambas de las siguientes:

o
Ausencia de nauseas y vmitos.
o
Ausencia de fono/fotofobia (o presencia de uno de los dos solo)

Criterios de la sociedad internacional de cefaleas para el diagnostico de cefalea tipo clster:

al menos 5 ataques que cumplan los criterios b o d
dolor intenso unilateral, peri orbital y/o temporal de 15 a 180 minutos de duracin (sin tratamiento)
cefalea asociada al menos con uno de los siguientes:
o congestion conjuntival y /o lagrimeo homolaterales.

o
o
o

congestion nasal y/o rinorrea homolaterales.

edema palpebral homolaterales.

sudoracion facial homolaterales.

o
miosis o ptosis palpebral homolaterales.
o
agitacion o nerviosismo
frecuencia de los ataques de 1 a 8 por da.

5- Signos de alarma
Constituyen una serie de caractersticas que, cuando estn asociadas a una cefalea obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos
de alarma

Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos

Cefalea de intensidad progresiva o subaguda que empeora con el paso del tiempo (meses)
Cefalea de carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el decbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, esfuerzos etc.)
Cefalea que provoca despertar durante el sueo
Cefalea de inicio brusco
Aura atpica

Cambios en el patrn de la cefalea: Cefalea nueva o diferente o manifestacin del paciente de ser el peor dolor de cabeza que ha tenido
jams
Cefalea de mxima gravedad al inicio
Cefalea estrictamente unilateral
Cefalea asociada a fiebre, hipertensin (presin diastlica >120 mm Hg), mialgias, prdida de peso, sensibilidad del cuero cabelludo u
otras que hagan sospechar la existencia de enfermedades sistmicas
Disminucin del latido o sensibilidad en la arteria temporal
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica ( alteraciones de la conciencia, meningismo, confusin, papiledema, alteraciones
del campo visual, u otras alteraciones en la exploracin fsica) que sugiera causas secundarias
Cambios en el estado de vigilia o trastornos de la personalidad
Convulsiones
Falta de respuesta a tratamientos habituales

7- Sistemtica de estudio (DIAGNOSTICO)

INTERROGATORIO
La actitud a tomar ante un paciente con cefalea que acuda a nuestra consulta pasa por:
1. ESCUCHAR Debemos permitir que el paciente exprese sus sensaciones y describa los sntomas: qu le ocurre, desde cundo y a
qu se lo atribuye, como motivo de consulta. Ello hace que nos traslade sus inquietudes y crea un clima de colaboracin para la
posterior entrevista clnica (entapia)
2. INVESTIGAR CARACTERSTICAS ESPECIALES A ello nos referimos cuando hablamos de repercusin personal, familiar, laboral y
social del dolor, comorbilidad (diabetes, epilepsia, depresin, alteraciones de la personalidad, toma de anticoncepcin oral hormonal,
etc.), debiendo conocer qu tipo de paciente tratamos en cada momento.
3. REALIZAR UNA ENTREVISTA CLNICASEMIESTRUCTURADA Es fundamental para mejorar el porcentaje diagnstico de la cefalea
primaria e individualizar el tratamiento.
Es til indagar acerca de:
Antecedentes personales: si ha tenido episodios previos de dolores de cabeza, que medicacin ha recibido y como fue su evolucin, si
tiene alguna enfermedad crnica (ej. Adenoma hipofisario), en cuyo tratamiento puedan utilizarse frmacos que puedan causar dolor de
cabeza (ej. Nitritos para la enfermedad coronaria) o en la que la cefalea sea un signo de complicacin de esa enfermedad (p.ej
sangrado intracerebral en un paciente anti coagulado por fibrilacin auricular), si ha iniciado algn tratamiento farmacolgico en los
ltimos meses (ej.ACO), si ha sufrido traumatismo cerebrales o cervicales recientes (aun leves), si estuvo expuesto a algn toxico o si
est pasando por una situacin personal o familiar de estrs.
Antecedentes familiares: evaluar la existencia de patologas y de cefalea en otros miembros de la familia. Historia de cefalea en padres y
hermanos hacen pensar en migraa. En los nios pequeos una cefalea persistente sin Actes familiares, es un dato que debe alertar
acerca de algunas patologa grave. En casos de nios y adolescentes es beneficioso entrevistarlo a solas interrogando sobre situacin
de estrs, ruptura familiares, dificultad escolar, problemas con amigos, maltrato, muerte de familiares cercanos, usos de drogas, y
alcohol, abuso sexual, etc.
Para definir el sntoma y acercar el diagnostico es conveniente recabar los siguientes datos:
1. Edad de comienzo: cuando hace que tiene el dolor. En caso de cefalea crnica pensar en tensional o migraosas mientras que en las
recientes adems de las anteriores pensar en infecciones, trastornos vasculares, tumores, etc) tambin averiguar si el paciente relaciona
la cefalea con una situacin particular (p.ej con la menarca, el inicio con esta es sugestivo de migraa mientras que la que aparece
luego de un traumatismo autoriza a pensar en la posibilidad de un hematoma subdural.
2. intensidad: evaluar el dolor en funcin de la limitacin que genera en las actividades habituales. (pej dolor leve-moderada que no genera
limitacin pensar en C,tensional mientras que un dolor intenso descrita `por el paciente como la peor de su vida permite suponer una
patologa intracraneal grave.
3. localizacion: si es un-bilateral, en banda, periorbitario, con predominio auricular, sobre la articulacin temporomandibular, con irradiacin
o sin ella.
4. caractersiticas del dolor: pulsatil, opresivo, etc.
5. cronologia: si es constante o en ataques., cunto dura y con qu frecuencia tiene los ataques, si hay periodos de alcamia, etc.
6. sntomas y signos asociados: si hay sntomas locales o generales. Ej un dolor periorbitrio con ojo rojo y disminucin de la agudeza visual
har pensar en glaucoma, fiebre y vmitos en chorro sugieren meningitis, dolor no localizado con fiebre, tos, odinofagia, y mialgias
pensar en gripe, lagrimeo congestin nasal, miosis y edema palpebral pensar en clster.
7. factores precipitantes y amortiguadores: indagar que empeora o desencadena el dolor (drogas, situaciones de estrs, ciclo menstrual,
masticacin, cepillados de dientes), y cuales lo mejoran (tratamientos realizados, tcnicas de relajacin, analgsicos comunes,
descanso, etc.)
EXAMEN FISICO
El objetivo es descartar la presencia de causas graves. Permite establecer una hiptesis diagnostica, evaluar la necesidad de estudio
complementario e implementa la teraputica adecuada.
A-EXPLORACION GENERAL:
Metdica a seguir en la exploracin general del paciente con cefalea
Constantes vitales
Temperatura: infecciones respiratorias altas e infecciones vricas.
Tensin arterial: slo cifras de tensin arterial diastlica muy elevadas Causan directamente cefalea.
Glucemia capilar: slo en diabticos.
Inspeccin
Valorar estado general: astenia, anorexia, adelgazamiento informa sobre neoplasia oculta con metstasis cerebral o arteritis de la temporal
(palpacin de arterias temporales en personas mayores de 55 aos).

 Palidez de piel y mucosas: alerta sobre procesos como: lesiones cutneas a manchas caf con leche o rojas (neurofibromatosis y angioma),
palidez de piel y mucosas (anemias), rubefaccin (poliglobulias), etc.
Macizo Craneofaciales
Palpacin capilar baja.
Ojos: valorar glaucoma.
ORL: valorar odos (buscar otitis), percutir senos (descartar sinusitis), etc.
Articulacin temporomandibular: descartar disfuncin de dicha articulacin (sndrome de Costen).
Auscultacin craneal: la existencia de un soplo craneal es sugestiva de malformacin arteriovenosa y precisa de estudios complementarios
especficos.
Cuello
Implantacin capilar baja: tpica de la malformacin de Chiari.
Contractura muscular.
Limitaciones y/o dolor a la movilizacin activa y/o pasiva.
Auscultacin cardiopulmonar
Soplos cardiacos: endocarditis como causante de abscesos cerebrales, etc.
Auscultacin pulmonar.
En adultos con historial de arterioesclerosis: debemos auscultar cartidas y espacios supraclaviculares en busca de soplos.
Abdomen
Palpacin abdominal: valorar presencia de masas abdominales o crecimiento de hgado o bazo.
Palpacin de cadenas ganglionares: presencia de adenopatas.
Aparato locomotor
Exploracin del raquis: valorar desviacin o anormalidad de la columna vertebral.
En casos de nios deben tenerse en cuenta, adems la presencia de malformaciones de crneo y de la cara, la evaluacin del desarrollo
pondoestatural, habito y expresin facial.
B- EXPLORACION NEUROLOGICA:
Estado mental(es til la colaboracin de familiares), integridad neurolgica y presencia o ausencia de signos menngeos.
Pares craneales: Debemos explorar todos los pares craneales, aunque prestaremos especial atencin a los relacionados con la visin. La
agudeza visual se valorar pidiendo al paciente que cuente los dedos de la mano del explorador (cada ojo de modo independiente a un metro de
distancia). El campo visual se examina mediante campimetra por confrontacin, donde comparamos el campo del paciente frente al del
explorador. Inicialmente ambos ojos y despus cada ojo por separado. Podemos apreciar alteraciones pupilares, como miosis (cefaleas en
racimos) o midriasis (signo indirecto de aneurisma de la arteria comunicante posterior). Las oftalmoparesias pueden ser producidas por
compresin del III par craneal o del VI par (sndrome de hipertensin intracraneal). Tambin nos podemos encontrar hemianopsias homnimas por
lesin de las vas pticas retroquiasmsticas y papiledema, que indicara hipertensin intracraneal y debe ser considerado como urgencia clnica.
Fondo de ojo: edema de papila es un indicio fidedigno de hipertensin endocraneana.
Evaluaremos color y forma del disco ptico, nitidez del borde de la papila y profundidad de la fvea. El signo que muestra con ms precocidad el
edema de papila es la hiperemia del borde del disco; posteriormente, los mrgenes se difuminan levemente y las
Arterias y venas se dilatan y, por ltimo, aparecen las hemorragias e infartos de fibras nerviosas, depsitos de protenas, etc.
Signos de irritacin menngea
Hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto, de inicio reciente o asociada a fiebre o alteracin del estado
mental. Realizaremos maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundindola con limitacin en la movilidad de la columna cervical,
presente en todas las direcciones) y signos de Kernig (resistencia dolorosa o imposibilidad a la extensin total de la rodilla con el paciente en
decbito supino y cadera flexionada 90) y Brudzinsky (flexin involuntaria de pierna en
Respuesta a la movilizacin pasiva de cuello hacia delante).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Casos en los que se recomienda realizar un estudio por imgenes del cerebro aunque el examen neurolgico del paciente sea normal:
Cefalea aguda, de instalacin sbita, definida por el paciente como la peor de su vida
Cefalea persistente de reciente comienzo (menos de 6 meses) indeterminada por el interrogatorio y el examen fsico.
Cefalea de instalacin subaguda, que empeora progresivamente en das o semanas.
Cefalea con signos que sugieren convulsiones o que se presenta con cambios en la personalidad.
Falla en el tratamiento o cambio en las caractersticas habituales de la cefalea crnica.
Cefalea asociada con fiebre, nauseas, vmitos que no puede explicarse por un trastorno sistmico.
Realizar puncin lumbar y un examen de LCR si se considera meningitis, una TAC para evaluar la presencia de neoplasias o cuadros agudos (p.
ej. hemorragias), radiografa de senos para nasales si se sospecha de sinusitis, RM para cuadros que supongan malformaciones vasculares,
cambio postraumticos, disfuncin temporomandibular, o cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior. Una cefalea recurrente o que
empeora progresivamente en nios de edad preescolar debe considerarse un signo de alarma que requiere de exmenes complementarios.

En Atencin Primaria nos bastara con solicitar la velocidad de sedimentacin globular ante la sospecha de una arteritis de la temporal
(aunque su elevacin no es patognomnica por aumentar tambin con procesos neoclsicos, focos infecciosos, etc.). Valoraremos la
peticin de hemograma, catecolaminas en orina (descartan feocromocitoma), estudio radiolgico simple de crneo y senos (descarta y
sinusitis, mastoiditis, malformaciones seas de fosa posterior, calcificaciones intracraneales, erosiones o agrandamientos de silla turca,
metstasis en calota, etc.), simple de trax (despistaje de neoplasia y tuberculosis) y columna cervical (ante sospecha de espondillisis,
fracturas, anomalas de la charnela occipital, rectificaciones de columna cervical en relacin con la contractura mantenida, etc.).

TCRMN-se han convertido en la exploracin de primera eleccin en entidades como hemorragia subaracnoidea, procesos expansivos
intracraneales, etc.) Y de puncin lumbar (sospecha de meningitis, Meningoencefalitis o aracnoiditis leptomenngea o hemorragia subaracnoidea
con TC normal.
TRATAMIENTO
Tratamiento de la migraa (Tratamiento no farmacolgico)
Intervencin psicolgica:

Se basa en la educacin del paciente. Los objetivos que conozca su condicin participen en el diseo del tratamiento y aprenda a manejar los
ataques. Debe tenerse en cuenta que el reaseguro prematuro no sirve, debe tener la confianza de que el mdico recabo toda la informacin
necesaria para establecer el diagnostico y tratamiento. El diagnostico debe explicarse con claridad, informar de que es algo benigno, generar
expectativas realistas con respecto al tratamiento y explicar que no es curativo sino abortivo(sintomtico). Ensearle a identificar los posibles
desencadenantes de los ataques de migraa para evitar o reducir la frecuencia de sus ataques. Existen tambin desencadenantes personales
que causan dolor en ciertas personas y en otras no.
El uso diario del dolor que el paciente registre caractersticas del dolor, que lo desencadena o amortigua para poder definir las caractersticas de
los ataques y optimizar el tratamiento. Animarlo a considerarse parte activa del tratamiento y a compartir la responsabilidad en el manejo de la
cefalea. No debe exponerse al sol usar unos lente oscuros, caminar al menos 20 minutos al da, cambios meteorolgicos, no exponerse a olores
intensos, tabaco o alrgenos y algunas drogas(ACO, nitroglicerina, bloqueantes H2).
Se sugiere:

1.
2.
3.

La reduccin de la actividad y el reposo en una habitacin oscura y silenciosa.

La terapia de relajacin que incluye tcnicas de relajacin muscular y respiratoria.
La terapia conductista que tiene como objetivo ayudar a mejorar el manejo del estrs y la adaptacin ante nuevas situaciones.

Intervencin diettica:
a) No saltear ninguna comida. El desayuno es la ms importante: nunca olvide beber un buen jugo o vaso de leche por la maana o al
menos coma una fruta. La alimentacin es la mejor forma de darle equilibrio a nuestro organismo. Las jaquecas siempre se dan, en
parte, por desrdenes alimenticios.
b) Hidratarse adecuadamente: Dos litros por da sera el mnimo y tres litros el ideal.
c) Control del consumo de frmacos. El coctel de remedios en todos los casos supone, siempre, la peor forma de curar una jaqueca.
Intenta disminuir cualquier malestar (inflamaciones, dolores gstricos, etc.) de manera natural pues de otro modo estar cerrando una
puerta pero abriendo una ventana: la de las jaquecas.
d) Tomar vitaminas como la B12 y magnesio disminuyen la frecuencia e intensidad del dolor. Comer alimentos ricos en estos
e) No comer: salchichas y embutidos debido a los nitritos que tienen, comidas chinas debido al glutamato mono sdico utilizado en la
salsas de soya o sopas enlatadas ,chocolate, vino y queso por la tira mina que contienen el cual es un importante desencadenantes de
cefalea por mecanismo vascular. Otros: man, salsas y ctricos.

(Tratamiento farmacolgico)
Tratamiento de la migraa

Problemas habituales en el manejo de los pacientes con cefalea:

Cefalea crnica su problema habitual es la cefalea de rebote, causada por el uso crnico y excesivos de analgsicos en general y de ergotamina
en particular. Se caracteriza por dolor diario o casi diario, de tipo, intensidad y localizacin variables, que se desencadena o exacerba ante el
menor esfuerzo mental o fsico. Suele asociarse con nauseas, otros sntomas GI, astenia, ansiedad, irritabilidad, depresin, problemas de memoria
y dificultades en la concentracin. Es fundamental educar al paciente para tratar este problema. El paciente debe saber que la suspensin de la
medicacin abortiva producir una des mejora del dolor en las 24 a 48 horas siguientes y que este puede ser ms intenso aun luego de las 72
horas. Recomendarle que no vuelva a utilizar medicacin abortiva y que comience con el tratamiento profilctico. Una recomendacin es no
comenzar con el tratamiento profilctico hasta que el paciente haya logrado suspender la medicacin abortiva (por lo menos su uso excesivo), ya
que si ambas se utilizan, en forma simultnea, la probalidad de xito teraputico es muy baja.
Tratamiento de la cefalea tensional (tratamiento no farmacolgico)
Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura muscular (cuando est presente) o el estrs psicolgico. Las tcnicas
de la relajacin, la elongacin de la columna vertebral, ejercicio fsico habitual, y los masajes podra resultar tiles en estos casos. Estas tcnicas
requieren participacin y motivacin por parte del paciente. Que reduzca el nivel de estrs, mantener un patrn de sueo adecuado y de descanso,
realizacin de tareas recreativas pueden mejorar los sntomas.
Tambin pueden producir cefalea de rebote.
Tratamiento de la cefalea tensional

(tratamiento farmacolgico)

Tratamiento de la cefalea tipo clster

CONTINUACION: MECANIMOS DE ACCION, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES E INDICACIONES:

AINES
Mecanismos de accin
Inhibicin de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el cido araquidnico en endoperxidos cclicos, los cuales se transforman en
prostaglandinas y en tromboxanos mediadores de la inflamacin y factores biolgicos locales, no circulantes llamados autacoides, incluyendo
los eicosanoides.5 La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos por los AINE sera responsable de su actividad teraputica y de
los varios efectos txicos de este grupo de frmacos. Esta inhibicin puede ocurrir por distintos mecanismos:2

Inhibicin irreversible, como en el caso de la aspirina.

Inhibicin competitiva, como en el caso del ibuprofeno.

Inhibicin reversible no competitiva, como el paracetamol.

Al inhibir a la ciclooxigenasa y la subsecuente sntesis de prostaglandinas, se reduce la liberacin de sustancias y mediadores inflamatorios,
previnindose la activacin de los nociceptores terminales. De modo que los AINE alivian el dolor asociado con lainflamacin4Los AINE actuales no
pueden inhibir la va de la lipooxigenasa por lo que continan formndose leucotrienos y otros mediadores activos, lo que explica la limitacin de
stos frmacos para controlar los procesos en los que intervengan numerosos mediadores.
La ciclooxigenasa tiene dos isoformas, la ciclooxigenasa-1 (COX-1)presente en la mayora de los tejidos que sintetizan prostaglandinas como
el rin, la mucosa del estmago, duodeno y plaquetasy la ciclooxigenasa-2 (COX-2)presente en los tejidos donde se monta una respuesta
inflamatoria como el cerebro, pulmn, pncreas, placenta y ovarios.La inhibicin sobre la actividad enzimtica de las isoformas de las
ciclooxigenasas depende del frmaco en cuestin. Existen estudios que parecen demostrar que la actividad analgsica de los AINE se realiza
tambin a travs de la COX-1. No obstante, tambin se han propuesto nuevos mecanismos independientes de la COX por los que los AINE actan
como analgsicos. Se propone que el gen c-Fos, que se expresa durante el proceso nociceptivo es reprimido por el ketoprofeno, la indometacina
y nuevos AINE como el lornoxicam,37 con lo que disminuye el dolor y la inflamacin. Por ltimo, el hecho de que los AINE no produzcan sueo, ni
alteren el humor, ni provoquen alteraciones en la conciencia hace postular que su sitio de accin sea el hipotlamo.
Otros mecanismos de accin sugeridos para los AINE son:
Interferencia con la activacin de neutrfilos: los AINE inhiben la capacidad de adherencia de las clulas sanguneas blancas,
especialmente neutrfilos; con la consecuente inhibicin de la quimiotaxis y de la agregacin de neutrfilos.
Estimulacin de la va xido ntrico-GMPc: se ha demostrado que a nivel del nociceptor existe un equilibrio entre el simptico (AMPc)
y el parasimptico (GMPc) Cuando un estmulo nocivo provoca la liberacin de bradicinina, sta estimula la liberacin de
prostaglandinaE2 y aminas simpticas, las cuales provocan aumento del AMPc, rompiendo el equilibrio y apareciendo el dolor. Los AINE
estimulan la liberacin de xido ntrico y determinan un incremento de GMPc, con lo cual se restablece el equilibrio AMPc/GMPc a nivel
del nociceptor
Bloqueo de las citocinas: los AINE inhiben indirectamente la liberacin de citocinas a travs de su accin sobre el factor de necrosis
tumoral alfa
Disminucin en la expresin de canales inicos sensibles a cido (ASICs): estudios recientes demuestran la existencia de canales
sensibles al pH que emiten seales de dolor a pH cido. La administracin de AINE reduce el dolor inducido por bajo pH al evitar la
acidosis que acompaa a un proceso inflamatorio, adems de inhibir directamente a los ASICs. Esta accin analgsica se ejerce en el
SNC por medio de dos mecanismos:
o
La inhibicin de formacin de prostaglandina disminuye el procesamiento de los mensajes del dolor
o
A nivel medular interfiere con los receptores de la sustancia P y a nivel supra medular activara vas supra espinales
inhibitorias de nocicepcin.
El objetivo de la nueva generacin de AINE es la bsqueda de inhibidores selectivos de la COX-2 para evitar los efectos adversos de la inhibicin
de COX-1. La mayora de los AINE disponibles en el mercado inhibe de manera no selectiva a las ciclooxigenasas, incluso en mayor medida a la
COX-1; con excepciones de nabumetona, nimesulida y meloxicam con selectividad por COX-2, aunque no absoluta. Los primeros AINE
considerados inhibidores selectivos de la COX-2 fueron celecoxib y rofecoxib, pero la ventaja de su uso se ve disminuida por la inhibicin de la
enzima en tejidos donde es constitutiva, interfiriendo as en el funcionamiento renal, la ovulacin y las acciones vasculares; pero el beneficio de
suprimir las lesiones gastrointestinales representa un incentivo importante para su difusin.

Efectos
La accin de los antiinflamatorios no esteroideos son fundamentalmente tres: aliviar el dolor por sus acciones analgsicas, reducir la
inflamacin por sus acciones antiinflamatorias y reducir la fiebre por sus acciones antipirticas

Accin analgsica: Son analgsicos moderados. Son eficaces en dolores con componente inflamatorio crnico o agudo, como lo son el
dolor clico nefrtico o biliar, poli traumatizados, quemados y postoperatorio. Tambin sirve en el dolor de estructuras tegumentarias (piel,
msculos, tendn, aponeurosis, articulaciones) en cefaleas, mialgias, artralgia. Su accin perifrica en tejido afectado y su accin
central: inducen la liberacin de opioides endgenos e inhiben COX1 y COX2 constitutivas en medula espinal y cerebro.
Accin antipirtica: Los aines normalizan el termostato hipotalmico y disminuyen la fiebre (inhibicin de sntesis de PGE2). Los
salicilatos y el ibuprofenoms no el acetaminofenson capaces de inhibir la prostaglandinaE 2 mediante la reduccin de la
translocacin nuclear delNF-B con la consecuente reduccin en la expresin de la COX-2. Algunos no son antipirticos como la
Accin antiinflamatoria: Tanto en la inflamacin aguda como en la crnica ellos producen inhibicin de la COX, limitante de la sntesis
de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. Sin actividad inflamatoria: acetaminofen y ketorolac (actividad moderada).
Otros efectos: -antirreumtica: bloquean las acciones de la bradicina y estabilizan membranas lisosoma les (ketoprofeno), inhiben
migracin de polimorfo nucleares (indometacina) e inhiben produccin de anticuerpos, la agregacin ag. ac, liberacin de histamina
inducida por los Ac, estabilizan permeabilidad de capilar en el sitio de la lesin (salicilatos).

Antiagregantes plaquetarios: prolongacin del tiempo de sangrado, la aspirina inhibe irreversiblemente la COX plaqueta ra, a dosis bajas, uso
preventivo en trastornos tromboembolicos. La agregacin de plaquetas normal se recupera a los 8-11 das( trombo gnesis)
Indicaciones
Para el alivio sintomtico de procesos crnicos o agudos caracterizados por dolor e inflamacin, entre ellos:
Enfermedades reumatolgicas: Artritis reumatoide, Osteoartritis, Espondilitis anquilosante, Artritis psorisica, Artritis reactiva, Gota
Dolor menstrual: ibuprofeno, ketoprofeno, cido mefenmico y naproxen son los ms recetados. Dolores de cabeza y migraas
Dolor postquirrgico
Dolor de cncer metastsico de hueso
Dolor leve y moderado por inflamacin o lesiones como torceduras y esguinces
Fiebre
leo paraltico
Clico nefrtico

En neonatologa para ductus arterioso persistente al cabo de 24 horas. En ginecologa como el naproxen o el cido mefenmico en las dosis
usuales para reducir la prdida de sangre en mujeres con metrorragia, an aquellas con un dispositivo intrauterino. En odontologa, para el alivio
del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a intervenciones dentales. Tambin en el dolor crnico oro facial como en una sinovitis de la
articulacin temporomandibular. Aunque muy rara vez producen leucopenia o trombocitopenia, los AINE pueden causar irritacin de la mucosa oral
en algunos pacientes.
Efectos adversos
Por lo general son muy seguros pero su amplio uso se relaciona con el sistema gastrointestinal y los riones (los ms frecuentes). Son
dependientes de la dosis administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en la poblacin, para poner en riesgo sus
vidas.
Gastrointestinales: Intolerancia y ulceracin GI: dispepsia, acidez estomacal y ulceracin. Otros esofagitis, gastroduodenitis, lesiones
tpicas, indigestin y diarrea. Importante proteger la mucosa gstrica el misoprostol ej. Diclofenac (debido a su origen prostaglandnico)
o bien un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol. Uno de los ms gastro-lesivos sera la Indometacina, y de entre los que
tendran un perfil ms favorable a este respecto se puede citar el Aceclofenaco. Ms frecuentes en nios son las nuseas, disminucin
del apetito y dolor abdominal. La gastritis y lceras duodenales son menos frecuentes.
-

Cardiovascular y renales: Aumento de la tensin arterial, tanto en sanos como en hipertensos previos. Al inhibir la COX1 se reduce la
produccin intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandinaE2 y prostaglandinaI2), reduciendo el flujo sanguneo renal y la
tasa de filtracin glomerular conllevando a la retencin de sal y agua. Suprimen la liberacin de renina, y la cascada de activacin
formada
por renina-angiotensina y aldosterona se
interrumpe.
Contrarrestan
el
efecto
hipotensor
de diurticos, betabloqueantes, IECA porque parte de su accin hipotensora la ejercen estas sustancias a travs de la liberacin de
prostaglandina renales. Estas alteraciones se relacionan tambin con la hiperpotasemia que desencadenan estos frmacos pudiendo
llegar a ser muy grave: la disminucin de la secrecin de aldosterona conlleva una menor secrecin de potasio y, con ello, menor
intercambio con el sodio que tiende a retenerse; de aqu se deriva tambin esa accin hipertensora de los antiinflamatorios no
esteroideos. La indometacina es uno de los ms relacionados con el efecto hiperpotasmico.Si se combinan con otros agentes
nefrotxicos: nefritis intersticial o necrosis papilar, que pueden desembocar en sndrome nefrtico o insuficiencia renal aguda. Las
lesiones son tan caractersticas que definen lo que se conoce como glomerulonefritis por AINE: Enfermedad renal previa, Enfermedades
cardiovasculares, cirrosis y ascitis, por la disminucin del volumen circulante, Diabetes, Ancianos. Sistema Nervioso Central: Pueden,
especialmente en nios, sntomas como irritabilidad, cefaleas, mareos,acfenos y somnolencia. Con el ibuprofeno se puede observar
disfuncin cognitiva, irritabilidad, prdida de memoria y meningitis asptica en pacientes con sistmico. Foto sensibilidad, Los implicados
ms frecuentes son los derivados del cido propinico, aunque otros AINE como el piroxicam, diclofenaco y la benzidamina tambin han
reportado este tipo de reacciones. Otros como el ketorolac vienen en presentaciones oftlmicas para el alivio de la inflamacin e
irritacin ocular causadas por alergias o despus de una ciruga.

Pleuropulmonar:
intolerancia
a
los
AINE
en
la
forma
de bronco
espasmo, rinitis ,urticaria generalizada, asma
bronquial, edema larngea, hipotensin y choque. Aunque es raro en nios, el sndrome puede ocurrir hasta en un 25% de pacientes de
edad media con asma o plipos nasales, an con dosis bajas de aspirina u otros AINE.

Hepticos: La incidencia de hepatotoxicidad por paracetamol est en aumento. Debido a su uso sin prescripcin mdica. La
hepatotoxicidad por cido acetilsaliclico es dosis-dependiente. Las mujeres jvenes con trastornos como fiebre reumtica y
artritis juvenil parecen tener un riesgo ms alto. Se han descrito elevaciones transitorias de las enzimas hepticas en la mitad de los
pacientes que reciben dosis antiinflamatorias completas de cido acetilsaliclico. La dipirona no parece provocar hepatotoxicidad.

Efectos hematolgicos: Pueden producir agranulocitosis, neutropenia y anemia siendo mayor su frecuencia en nios o con el uso
de dipirona.
Otros efectos secundarios
Reacciones de tipo urticaria, edema angioneurtico, hipotensin, shock, sncope. Los AINE, con la excepcin del paracetamol, se
desaconsejan durante el embarazo, en particular durante el tercer trimestre (Aunque no son teratgenos directos, pueden causar cierre
prematuro del ductus arterioso y ciertos trastornos renales. La aspirina se ha usado junto con heparina en mujeres embarazadas con
anticuerpos antifosfolpido.Sndrome de Reye y Linfomas: se ha detectado que el uso de Paracetamol - Acetaminofen - aumenta la
incidencia de Linfomas No Hodgkin (LNH), efecto adverso que no tienen los AINE clsicos con accin anti-inflamatoria perifrica.

Contraindicaciones
Ancianos: por riesgo de efectos adversos graves y muerte, asociados a algunos otros medicamentos como los corticosteroides, que
aumentan mucho el riesgo de efectos gastro-intestinales graves que de por s tienen los AINE.
Alergia: si refiere hipersensibilidad al cido acetilsaliclico o a cualquier otro AINE, en crisis asmticas, angioedema, urticaria o rinitis
provocadas por el cido acetilsaliclico.
Embarazo y lactancia: puede producir malformaciones fetales, como por ejemplo el cierre prematuro del ductus arteriosus fetal.
Defectos de la coagulacin.
Alteraciones de la funcin renal: reducirse la dosis al mnimo posible y controlar la funcin renal
Alteraciones de la funcin cardaca: todos los AINE estn contraindicados en la insuficiencia cardaca grave. Los inhibidores selectivos en la
enfermedad cardaca isqumica, la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad arterial perifrica y la insuficiencia cardaca congestiva grave
o moderada estn contraindicados.
Antecedentes de patologa gstrica: los no selectivos contraindicados en lcera pptica previa o activa, as como los inhibidores selectivos de
la ciclooxigenasa-2 en aquellos con lcera pptica activa; el uso de los inhibidores "selectivos" de la COX2 tendra un menor riesgo de efectos
adversos GI, pero el riesgo de hemorragias nunca es cero.
Uso simultneo de corticoides que aumenta mucho el riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales que tienen todos los AINE, riesgo
especialmente alto en personas mayores.
Uso con AINE e Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
Todos los AINE, con excepcin de la Aspirina a dosis bajas (75 mg/da, va oral) y quizs tambin pero en menor grado, del Meloxicam,
aumentan el Riesgo de padecer episodios Cardio-Vasculares - RCV - (Infarto de miocardio, ictus...)
OPIODES: Un opioide es cualquier agente que se une a receptores opioides situados principalmente en el sistema nervioso central y en el tracto
gastrointestinal. Hay cuatro clases: pptidos opioides endgenos, producidos en el cuerpo; alcaloides del opio, tales como morfina (el opiceo

prototpico) y codena; opiceos semi-sintticos, tales como herona y oxicodona; y opiceos completamente sintticos, tales como petidina y
metadona, que tienen una estructura no relacionada con los alcaloides del opio. El trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias
endgenas con capacidad para unirse a estos receptores, como las endorfinas, las encefalinas o las dinorfinas. Los opiceos se recetan
frecuentemente por sus propiedades efectivas analgsicas de
Los medicamentos que pertenecen a esta clase (tambin conocidos como narcticos) incluyen la morfina, la codena (metilmorfina) y
la herona (diacetilmorfina); la herona es de estas tres la que tiene mayor afinidad por los receptores endorfnicos, por lo que es ms potente
que la morfina; no obstante, entr rpidamente en desuso en la prctica mdica, por tener un perfil de seguridad muy desventajoso y por su mayor
potencial de abuso. La morfina se utiliza a menudo como analgsico para aliviar el dolor intenso tras la ciruga o el dolor oncolgico intenso. La
codena, por ser menos eficaz que la morfina, se utiliza para dolores menos agudos. Adems de sus propiedades analgsicas, algunas de estas
drogas, por ejemplo, la codena y el difenoxilato (Lomotil), pueden ser utilizadas para aliviar la tos y la diarrea. Los derivados
mrficos: Fentanilo, Alfentanilo, Sulfentanilo son potentes analgsicos que se utilizan durante la ciruga. Actualmente existe
el Remifentanilo (Laboratorio Dr. Gray), que es un potente opiceo de vida media muy corta est siendo utilizado cada vez ms durante los actos
anestsicos.
Propiedades farmacolgicas:
-

SNC: -analgesia: en dolores continuos. Inhiben la transmisin a varios niveles de la va del dolor: inhiben pre sinpticamente la liberacin
de substancia P y otros neurotransmisores, inhiben postsinapticamente neuronas de 2 orden del tracto espinotalamico, inhiben las de 3
orden a nivel del tlamo e inhiben neuronas gabaergicas del tallo cerebral como la substancia gris periacueductal la cual a travs del
rafe Magnus serotoninergico aumenta la inhibicin supra espinal descendente de la transmisin del dolor a nivel del asta posterior de la
medula espinal.
Otros: producen euforia, disforia, sedacin, desciende la temperatura pero su uso crnico la aumenta, inhiben GnRh, LH, FSH,
testosterona causando amenorrea, incrementa la prolactina, inhiben CRF, ACTH, B-endorfina y cortisol. Miosis (patognomnico de
intoxicacin con opioides, rigidez muscular, mioclonos, convulsiones, depresin respiratoria, edema pulmonar no cardiogenico, tos,
nauseas y vmitos.
CARDIOVASCULAR: no tienen grandes efectos pero como producen vasodilatacin pueden producir reduccin de la RVP (hipotensin
ortostatica).
GI: decrecen motilidad, vaciado gstrico y secrecin de acido a nivel de estomago. Disminuye la secrecin biliar, pancrtica, e intestinal.
GENITOURINARIO-UTERO-PIEL: retencin urinaria, prolongacin del trabajo de parto, prurito vasodilatacin cara cuello y parte superior
de trax.
Toxicidad aguda: triada de coma, pupilas puntiformes (miosis intensa) y depresin respiratoria.

Usos teraputicos:
ANALGESIA: dolor en enfermedades terminales y cncer, dolor post-operatorio, cefaleas, analgesia obsttrica.TOS, DISNEA, DIARREA.

Ergotamina
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la ergotamina es complejo. La molcula comparte similitud con neurotransmisores como la serotonina la dopamina, y
la adrenalina; de este modo se puede ligar a varios receptores actuando como agonista y antagonista en diferentes circuitos neuronales. Los
efectos anti-jaquecosos se deben a la vasoconstriccin de las arterias que rodean el cerebro mediante la unin al receptor 5-HT 1B presente en
ellas, y por inhibicin de la capacidad de transmisin nerviosa del V par (o nervio trigmino) encargado de transmitir las
seales dolorosas procedentes de la cavidad craneal, gracias a los receptores 5-HT 1D. La ergotamina tambin posee efectos sobre los receptores
de la dopamina y la noradrenalina. Su accin sobre el receptor D 2 de dopamina y el receptor 5-HT1A pueden provocar efectos secundarios
indeseables, como cefalea de rebote nuseas, vmitos (son los ms frecuentes) por lo que debe asociarse con un antiemtico.
Dolor abdominal, parestesias, calambres, etc. Su uso continuado puede provocar un sndrome de dependencia fsica, angina e infarto. Pueden
producir el llamado ergotismo: nauseas, diarrea, sed, prurito, vrtigo, calambres musculares, parestesias, piel fra, y/o pulsos disminuidos. Elevado
riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, CCD, y cefalea de rebote. Contraindicados en pacientes con patologa vascular por su efecto
vasoconstrictor: (coronaria, perifrica o del SNC) e insuficiencia renal y heptica. En nios solo en mayores de 6 aos, embarazo, hipertiroidismo,
fallo heptico, renal, ACVA, y sepsis.
Los Triptanes: Los Triptanes son considerados medicamentos especficos para el manejo de las crisis de migraa, en comparacin con los
derivados del ergot tienen marcadas ventajas, principalmente su selectividad farmacolgica, farmacocintica simple y consistente, efectos
adversos moderados y seguridad establecida. Sus mayores desventajas son el alto costo y su limitacin en presencia de enfermedad
cardiovascular.
Mecanismo de accin
Los Triptanes son agonistas selectivos especficos de los receptores de serotonina 5-HT. Se reconocen siete subclases mayores de receptores 5HT, los Triptanes activan principalmente los receptores 5-HT (1B y 1D) y en menor proporcin los 1A y 1F. El mecanismo principal es la actividad
agonista de los receptores 5-HT (1B/1D) produciendo un efecto vasoconstrictor; adicionalmente, desencadenan inhibicin neuronal perifrica e
inhibicin de la transmisin en las neuronas de segundo orden a nivel del complejo trigmino vascular. Estos mecanismos inhiben el efecto de
activacin de las aferentes nocioceptivas del trigmino logrando de esta forma controlar el ataque agudo de dolor en la crisis de migraa. Un valor
agregado es su accin sobre el ncleo del tracto solitario mejorando la nusea y el vmito que frecuentemente presentan los pacientes.
Tipos de Triptanes
Cinco tipos los de accin rpida y alta potencia como sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan y rizatriptan y accin lenta y menor potencia como
naratriptan. La seleccin de determinado Triptan depender de su forma de presentacin, tiempo de accin, ganancia teraputica, efectos
adversos, la posibilidad de recadas (porcentaje de ataques que se puedan presentar una vez resuelto el ataque inicial, en determinado periodo de
tiempo), la consistencia (efectividad del medicamento posterior a la utilizacin del mismo en varios episodios) y su seguridad. Debido a que
durante las crisis de migraa la absorcin oral puede retardarse y a que generalmente las crisis se acompaan de nuseas y vmitos se cuenta

con el beneficio de presentaciones de tipo subcutneo y por aspersin nasal (sumatriptan) o tabletas de disolucin oral (zolmitriptan rapimelt y
rizatriptan wafer).
Efectos adversos-contraindicaciones
Los efectos adversos ms frecuentes son parestesias, oleadas de calor en cabeza u hormigueo, cuello, tronco y extremidades y en menor
proporcin mareo, rubor, dolor cervical. Disglusia sensacin de gusto feo cuando se usa inhala torio .Dado que las arterias coronarias igualmente
tienen receptores 5-HT (1B/1D), puede presentarse constriccin de las mismas y causar dolor precordial semejando una angina, lo cual
contraindica su uso en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensin no controlada y antecedente de enfermedad cerebro vascular. Hay que
advertirle al paciente sobre esta situacin. Si bien en algunas raras circunstancias los Triptanes se han asociado con infarto del miocardio, cabe
anotar que este efecto es ms potente y duradero con los derivados del ergot. Adicionalmente, estn contraindicados cuando se utiliza ergotamina,
inhibidores de la monoaminoxidasa e inhibidores selectivos de la re captacin de serotonina. No se acepta su uso durante el embarazo y lactancia.
El sumatriptan est contraindicado en pacientes con HTA, enfermedad vascular, angina prinznmetal, enfermedad de raynaud.
Los Triptanes son efectivos y relativamente seguros en el manejo del ataque agudo de migraa y son una eleccin inicial apropiada para el
tratamiento de pacientes con migraa moderada a severa en los cuales no est contraindicado su uso.
Situaciones especiales:
Migraa en la infancia: a partir de los 5 aos de edad, ya que la prevalencia de migraa se incrementa con la edad, y que a partir de los 12 aos
con la pubertad son ms comunes en las mujeres. El estrs escolar es un factor importante en el desencadenamiento de las crisis, incluso sin
detectarse problemas derivados de la escolarizacin. En la clasificacin de 2004 aparece un subgrupo de sndromes peridicos de la infancia
relacionados con migraas:
A. Vmitos cclicos.
B. Migraa abdominal.
C. Vrtigo paroxstico de la infancia.
En adolescente sincope-migraa (que es una modalidad de sincope sobre un cuadro de migraa) benigno y de tendencia a la remisin con la
edad, a partir de la pubertad. Para el tratamiento de las crisis agudas en nios mayores de 6 aos ibuprofeno (10mg/kg/dosis) y paracetamol
15mg/kg/dosis), naproxeno (2,5 a 5 mg/kg/dosis) sumatriptan nasal el recomendado en adolescentes. Para el tratamiento preventivo flunarizina y
propanolol.
Migraa y embarazo: En general, la mujer migraosas suele presentar una mejora de sus episodios durante el embarazo, aunque
ocasionalmente puede empeorar. No se ha demostrado que la coexistencia de migraa y embarazo pueda suponer un factor de riesgo para el feto
o la madre y, por tanto, no puede ser relacionado con las complicaciones que puedan presentarse durante su desarrollo. nicamente la
coexistencia de ambas situaciones deber ser tenida en cuenta a la hora de abordar el tratamiento preventivo y de las crisis.
La medicacin debe ser evitada. Si se requiere parece razonable comenzar con paracetamol, de eleccin va rectal. Debe evitarse los triptanos, si
bien el sumatriptan no parece implicar riesgo grave y recurrir a los AINES y al acido acetilsalicilico (por cortos periodos y solo en el 2 y 3 trimestres
luego no) si las crisis son ms graves: clorpromazina, dimenhidrinato y la difenhidramina, metoclopramida, se debe restringir al 3 trimestres. En
casos refractarios (dexametasona o prednisona). Profilaxis BB (propanolol o metoprolol)
Migraa y ACO:
Un porcentaje relativamente elevado de mujeres migraosas, que en ocasiones llega al 50%, pueden presentar un aumento en la frecuencia e
intensidad de las crisis cuando inician la ingesta de anticonceptivos, siendo stas ms frecuentes los das en los que se produce la Deprivacin de
estrgenos para facilitar la aparicin de la menstruacin. En algunos casos, las crisis de migraa pueden mejorar durante su utilizacin
Migraa y ciclo menstrual: En algunas mujeres migraosas existe una clara relacin entre la menstruacin (menstrual o peri menstrual) y la
presencia de crisis de migraa. Empieza entre los das anteriores a la menstruacin y el 2 da de menstruacin.

Tratamiento: triptanes el suma o el eletriptan. Son buenos incluso en las q toman ACO y tratamiento sustitutivo hormonal. AINES.

Profilaxis con AINES

Terapia suplementaria con estrgenos (estradiol transdermico o percutneo)

Frmacos antiestrognico (Danazol, tamoxifen)

Migraa y menopausia: La menopausia puede influir en la presentacin de las crisis de migraa, tanto en sentido positivo disminuyendo el
nmero e intensidad de las crisis, como en sentido negativo empeorndolas, aunque en un porcentaje elevado de casos no produce ninguna
variacin.
Criterios de transferencia o internacin
Derivacin al neurlogo:
Aura atpica, en sus caractersticas, su duracin o claridad de presentacin.
Variacin en las caractersticas del dolor (frecuencia, intensidad, localizacin, etc.)
Necesidad de una segunda opinin.
Comorbilidad.
Mala respuesta a tratamientos habituales (sintomtico y profilctico)
Efectos secundarios de los frmacos prescritos
Mal manejo de la medicacin y abuso de frmacos por parte del paciente
Peticin del propio enfermo
Derivacin urgente:
Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
Aura prolongada
Trastornos neurolgicos acompaantes
Cefalea que dura ms de 72 horas y no puede ser manejada en atencin primaria
Mal estado general del paciente (deshidratacin, obnubilacin, sndrome confusional agudo, etc.
Crisis de migraa que no responde al tratamiento.
Seguimiento en atencin primaria
Condiciones necesaria para que una migraa sea manejada en atencin primaria:

Diagnostico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos similares, y con caractersticas algicas constitutivas de una
migraa.
El aura, si se presenta ha de ser caracterstica de una migraa con aura.
Ningn indicio de cefalea secundaria.
Descartado el abuso de analgsicos u otra medicacin.
Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo.
Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cul es su problema, y ha de mediar la aceptacin del mismo(es decir, una buena
relacin mdico-paciente)
La frecuencia de las revisiones en atencin primar5ia debe ser individual y va a depender del enfermo en su interaccin con la patologa.

A modo de gua se establece lo siguiente:

Si la frecuencia de las crisis es baja (<3 por mes) y la medicacin sintomtica es efectiva, revisin debe ser cada 6/12meses. Si la
medicacin no controla las crisis, se debe indicar consulta cada 2 crisis, a modo de orientacin.
Si el numero de crisis es alto (>3 por mes) y se instaura tratamiento preventivo, la revisin debe ser a los 2 meses (tiempo medio de
efectividad de los frmacos indicados) y en funcin de la respuesta teraputica variarla adaptndose a los planteamientos del paciente.
Si existe un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al cabo de un mes de haberle interrumpido la medicaicon.la
frecuencia ulterior depender de la respuesta al tratamiento instaurado.