Neurofisiologa del dolor

El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociacin

Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como una sensacin
desagradable y una experiencia emocional asociadas con un dao tisular real o
potencial, o descrita en trminos de tal dao. El dolor que experimenta cada
individuo que lo padece es el resultado de una interaccin de mltiples
variables biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales.
Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin de dicho dao se produce
una serie de eventos neurofisiolgicos que se denomina nocicepcin. Este
comprende cuatro procesos: la transduccin, la transmisin, la modulacin y la
percepcin.

Transduccin
Proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en una actividad
elctrica a nivel de los receptores (nocicetor), generando un potencial de
accin.
El nocicepor se caracteriza por tener un umbral alto a un estmulo adecuado,
como el calor, mecnico o frio, no suelen adaptarse al estmulo, al contrario,
tiende a sensibilizarse, es decir, disminuye el umbral a medida que el estmulo
lesivo persiste. La funcin primordial es poder distinguir entre un estmulo
inocuo de otro potencialmente daino.
Tipos de nociceptor:

Nociceptor de Fibra C: son fibras no mielinizadas, la velocidad de

conduccin vara entre 0,5 a 2 m/seg. Es un nociceptor polimodal, ya
que responde a estmulos qumicos, mecnicos y trmicos. La respuesta
de las fibras C, esta influenciada por la fatiga (menor respuesta al
estmulo repetitivo) y por la sensibilizacin (mayor respuesta al estmulo
repetitivo).
Nociceptor de Fibra A : son fibras mielinizadas, su velocidad de

conduccin es de 12 a 30 m/seg, proporciona una informacin ms

discriminada al SNC. Hay dos tipos de nociceptor de fibra A, tipo I
(respuesta al calor) y tipo II (dolor secundario a la aplicacin de
capsaicina a la piel).
Nociceptor silentes: se vuelven activos durante la inflamacin,
despolarizndose ante estmulos que normalmente no ocasionan dolor,
por ejemplo, mover una articulacin inflamada.

Proceso de transduccin: ante un estmulo se producen 2 tipos de procesos

de transduccin:

Activacin: desencadena la estimulacin del receptor y la generacin de

potencial de accin
Modificacin de la sensibilidad: puede ser en 2 sentidos

Supra- regulacin: umbral de excitacin y N de receptores,

entre los mediadores qumicos que modifican la sensibilidad
tenemos prostaglandina (Pg), bradicinina y la histamina.
Infra-regulacin: umbral de excitacin y N de receptores,
entre los mediadores qumicos que modifican la sensibilidad
tenemos el xido ntrico.

Sensibilidad Qumica de los Nociceptores

La injuria provoca la liberacin local de numerosos agentes qumicos, algunos
de estos agentes pueden activar directamente o indirectamente el nociceptor.
Otros mediadores conllevan la sensibilizacin del nociceptor (hiperalgesia) o la
excitabilidad. Entre estos tenemos:

Bradicinina: clnicamente genera hiperalgesia transitoria al calor,

proceso de sensibilizacin y excitabilizacin
Acidez: un Ph bajo en el tejido inflamatorio (hiperalgesia), genera
activacin selectiva del nociceptor y sensibilizacin a estmulo mecnico.
Serotonina: causa dolor por activacin del nociceptor y potencia el dolor
inducido por la bradicina.
Histamina: genera vasodilatacin y edema, su rol en el dolor es ms bien
de picazn no de dolor, potencial la respuesta de bradicinina.
cido araquidnico (AA) y sus metabolitos: sensibilizan el nociceptor al
estmulo natural de otros qumicos endgenos.
Adenosina: genera activacin del nociceptor.
Aminocidos (aa) excitatorios: Glutamato activa los Nociceptores y
ocasiona una conducta de dolor.

Transmisin
Proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera centrpeta y
ascendente a travs de las vas del SNP y el SNC hacia la corteza cerebral.
Las fibras ingresan a la medula espinal por el surco posterolateral y a nivel del
tracto de lissauer, se introduce en las lminas del asta posterior de la medula
espinal (APME).
El asta posterior de la medula espinal es un centro fundamental de integracin
de la informacin nociceptiva, siguiendo los criterios de tipo citoarquitectnico, se puede dividir la sustancia gris de la medula espinal en una
serie de lminas (lminas de Rexed), correspondiendo al APME:

Lamina 1: zona marginal

Lamina 2: sustancia gelatinosa
lamina 3 a 5: Ncleo propio
lamina 6: base del asta posterior

Las terminales centrales de las aferencias primarias ocupan una localizacin

espacial altamente ordenadas: las fibras A terminan en las lminas 1 y 5, las
fibras C en las lminas 1, 2 y 5 y las fibras A

en las lminas 3, 4 y 5. Se

puede concluir entonces que las aferencia nociceptiva terminan en las lminas
1 y 2, las aferencias no nociceptiva terminan en las lamina 3, 4 y 5.

Neuronas del APME: se dividen en 3 clases basado en las proyecciones de

sus axones.

Neuronas propio-espinales: transfiere la informacin de un segmento

medular a otro. Su rol en la nocicepcin no es claro.
Interneuronas: son la mayora de las neuronas del APME, hay
interneuronas tanto excitatoria como inhibitoria.
Neuronas de proyeccin: transfiere informacin sensitiva desde la
medula espinal hacia centros superiores, adems estn comprometidas
en la activacin de los sistemas descendentes moduladores, que
controlan el estado de excitabilidad de las neuronas del APME a travs
de mecanismo excitatorio o inhibitorio. Se dividen fundamentalmente en
2 grupos:
Neuronas especficas: responden de manera casi exclusiva a los
estmulos

nociceptivos

de

fibras

C,

se

localizan

principalmente en las lminas 1 y 2.

Neuronas de rango dinmico amplio: responden a estmulos de
diverso origen tanto tctiles A , A

y nociceptivas A

y C. se

localizan mayormente en las lminas 4 y 5, forman parte de las vas

ascendentes.

Transmisin sinptica en el APME

La transmisin es comandada por la naturaleza y la cantidad de
neurotransmisores (Nt). El principal neurotransmisor es el glutamato la mayor
parte de la transmisin ocurre a travs del receptor ionotrpico post-sinptico
AMPA y en menor grado con el receptor NMDA (dolor crnico). El receptor
NMDA, el metabotropico GluR y el purinergico P2X tambin presentes a nivel
pre-sinptico en las terminas de las fibras C, donde pueden actuar como autoreceptores, modulando la liberacin de Nt como las sustancia P (SP).
La eficacia sinptica puede ser modulado por la activacin de seales de
regreso va un mensaje retrogrado. La activacin post-sinptica de la neuronas
del APME por la activacin de un sistemas de segundo mensajero puedo
ocasionar la sntesis y liberacin de mensajes que se difunden, como es el
xido ntrico, quien difunde retrgradamente, atraviesa la hendidura sinptica
y penetra la terminal pre-sinptica, modulando de esta manera la liberacin de
Nt a nivel del botn pre-sinptico.

Estados del Sistema Somatosensorial

Estado Normal: la actividad normal, ocasiona la liberacin de Nt

excitatorio como el glutamato o la SP, la cuales luego de atravesar la
hendidura sinptica, se une a receptores especificos de la neurona postsinptica.
Estado Inhibido: un estmulo nocivo no ocasionara dolor. Sucede que el
APME se encuentran activos mecanismos de inhibicin lo que produce
una disminucin de la liberacin de Nt y por ende una menor actividad
post-sinptica, entre estos mecanismos encontramos serotonina y
noradrenalina (pre-sinptica) y GABA, glicina, encefalina y adenosina
(pre y post-sinptico).

Estado sensibilizado: es secundario al dao tisular perifrico,

inflamacin perifrica y dao en el SNP o SNC. Aumenta la excitabilidad
del APME y la respuesta al estmulo sensorial es facilitada o
sensibilizada, causando alodinea o hiperalgesia.
El estado sensibilizado puede deberse a un incremento en la
excitabilidad y/o reduccin de la inhibicin. Los mecanismos pueden ser
mltiples:
a. Incremento de la liberacin de Nt.
b. Incremento en la despolarizacin post-sinptica medida por Nt
excitadores.
c. Cambios post-transductores en los receptores mediados por la
activacin de los receptores metabotropicos (NK1, mGluR).
d. Aumento de receptores excitatorios secundarios a la sobre regulacin
gentica.
Estado Reorganizado: hay una reorganizacin estructural de los
circuitos sinpticos del sistema. Una injuria nerviosa (lesiones del
sistema nerviosos, tanto perifricos como central), puede ocasionar la
denervacin de la terminal central en el APME. La reorganizacin
estructural y sus secuelas funcionales pueden persistir despus que la
lesin inicial haya curado.

Vas espinales ascendentes

Las ms importantes son la va espino talmica, la va espino bulbar o espino
reticular, la va espino mesencefalica y la va espino hipotalmica; la que se
concentran en el cordn anterolateral.

La va Espino Talmica
Las clulas que las origina proceden en el 50% de la lmina 1, el 25% de
las lminas 4 y5 y el 25% restante de las lminas 7 y 8; siendo del 85%
al 95% de ellas contralaterales y del 10% al 15% ipsilaterales. Est
constituido por neuronas especificas (predominantes), neuronas
polimodales y neuronas termo especfica, por lo tanto estn relacionadas
con el estmulo del dolor y la temperatura. Los sitios de proyeccin de la
va espino talamica son ncleos del tlamo: ventro posterior, porcin
posterior del ventro medial, ventral lateral, central lateral, parafascicular
y porcin ventral caudal del medial dorsal.
La va espino-reticular (espino bulbar)
Es importante para la integracin de la actividad nociceptiva con los
procesos homeostticos que son controlados por el tronco cerebral.
Adicionalmente, la informacin nociceptiva ejerce una influencia
moduladora en la integracin de la experiencia sensorial del dolor en la
actividad funcional del cerebro anterior.
Los sitios de proyeccin son 4 reas mayores del tronco cerebral,
regiones con
grupos neuronales catecolaminergicos, ncleo
parabraquial, sustancia gris periacueductal (SGPA) y la formacin
reticular (FR) del tronco cerebral.
La va espino reticular tiene la funcin primaria de iniciar el reflejo del
despertar (estado de alerta), as cono los reflejos motores, somtico y
autonmicos; adems de los aspectos motivacionales, volitivos o
afectivos del dolor.